EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Benvingudes a l'EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
En aquest costat de la línia, jo mateix, l'Albert Homs, @emermedpirineus a Twitter i també a mastodont.cat.
L'autor també del blog emermedpirineus.cat.
Actualment infermer al servei d'urgències i emergències de l'Hospital de la Cerdanya.
I a l'altre costat de la línia hi tenim en Xavi Basartó. Bon dia, Xavi.
Hola, bon dia. Un nou episodi aquí del pòdcast.
I sí, us saludo des de Figueres, on treballo, que és l'Hospital de Figueres, a urgències i a la Golf 606, a l'avançada.
I des del blog d'Urgemcat també és on publiquem coses interessants que anem trobant i a Twitter també ens podeu trobar a urgemcat.
Molt bé, doncs avui volíem parlar d'un tema molt interessant i molt recurrent, i d'una eina que fem servir molt sovint, cada dia, amb molts pacients,
que és el tema de l'escala de coma de Glasgow,
que la fem servir, doncs, amb pacients que tenen normalment, una disminució del nivell de consciència per intentar quantificar-la, per intentar mesurar-la,
doncs fem servir aquesta escala que es fa servir ja des de fa dècades, no? Crec que 30 o 40 anys.
I bé, l'Albert va fer una revisió arran d'una sèrie de modificacions i actualitzacions que s'han fet d'aquesta...
Els mateixos autors originals d'aquesta escala l'han anat modificant i actualitzant, i l'Albert, en un apunt del seu blog ho va intentar recollir.
I és el que preteníem ara en el pòdcast, doncs, intentar explicar de viva veu aquestes, no?, les novetats o que ja no són tan novetats perquè ja fa anys que estan publicades,
però almenys intentar repassar com hauríem d'aplicar correctament aquesta escala perquè no hi hagi tanta variabilitat entre els professionals que anem passant aquesta escala a un mateix pacient, doncs, per intentar fer-ho millor.
I això és el que pretenem en aquest pòdcast, en el pòdcast principal, doncs, és explicar una miqueta com passar correctament l'escala de coma de Glasgow.
Doncs quan vulguis, Albert, si vols començar-nos a explicar una miqueta el que vas recollir en el teu blog.
Sí. A veure, aquí m'agradaria fer una miqueta de context de per què vaig fer aquesta aquesta entrada.
Ja fa bastants anys, fa bastants estius, vam tenir un dia d'aquests merdosos de 300.000 individus arribant a la porta d'urgències i no saber on posar-los i demés.
I, afegit a això ens va portar, bé, els bombers ens van portar una senyora, una ramadera, que una vaca li havia fotut una empenta i l'havia projectat diversos metres endavant, no?
I, bé, aquelles coses que passen, el triatge que vaig fer va ser bastant merdós i em va costar veure on m'havia equivocat.
Com podia ser que una persona que aparentava gravetat, parèntesi, eh? Si a l'hora de treballar al camp ve un ramader, un agricultor, és d'UCI. No saps per què, però és d'UCI.
Bé, tornant, vaig estar molt temps donant-li voltes a què hagués pogut fer millor en aquell triatge.
Més endavant, l'Ester Gorjón, @jesterani, que és una infermera del, em sembla que és del SAMU de Madrid, va publicar en el seu blog que s'havia actualitzat l'escala de coma de Glasgow i ella havia fet la traducció de la fulla d'ajuda que després veurem, l'havia fet al castellà.
Jo m'ho vaig llegir i llegint això i llegint-me la fulla d'ajuda, vaig entendre unes quantes coses que suposo que aniran sortint avui.
També vaig traduir aquesta fulla d'ajuda, la que podeu trobar i de la qual parlarem després.
I, bé, aquí vaig començar a lligar caps de què no vaig fer bé aquell dia. Llavors, clar, això, quan una cosa l'aprens perquè no l'has fet bé, s'aprèn millor.
Vinga, el tema de l'escala de coma de Glasgow, bé, tots ho sabem, és una eina de valoració del nivell de consciència.
Fins aquí molt bé. El que passa és que, què és consciència? La definició de consciència ja és confusa per ella mateixa, doncs imagineu-vos que fer una escala per mesurar una cosa confusa, doncs molt molt precís tampoc pot ser.
Aquesta escala la llencen l'any 74, és a dir, fa més de 40 anys, ara ja en són 47, no? Sí? 47. 47 anys.
Un tal senyor Teasdale i un tal senyor Jennett.
Aquesta escala la van fer perquè, clar, abans d'això encara era més confús a l'hora de valorar el nivell de consciència i es feien servir adjectius i cadascú podia entendre per aquest adjectiu el que volgués. I això era un merder.
Què van proposar ells? Pretenien fer un registre que fos reproduïble.
El que sí que tenien clar ells és que en el seu inici no es puntuava de cap manera, és a dir, simplement es descrivia, era una escala descriptiva.
I també a l'inici, com veurem després, una de les coses a valorar en l'avaluació motora no hi era i es va afegir després. La flexióa normal, aquesta, la posició de decorticació, no la van afegir perquè consideraven que era molt difícil discernir la decorticació de la descerebració i no la van voler afegir.
Però com que això tenia implicacions a nivell de pronòstic, doncs la van afegir després.
Una pregunta, Albert.
Digue'm, digue'm.
Et sona si això ho van fer ja amb finalitats així de recerca per fer registres de pacients o era purament clínica per utilitzar-ho en la pràctica clínica, això?
Pel que he llegit de l'article original i el de revisió i alguna cosa més, pretenia ser clínic.
I de fet, com a anècdota, ells desmenteixen en un altre article que això que l'escala de coma de Glasgow es va inventar en un pub de Glasgow, no. O sigui, allò de Glasgow ve perquè aquests autors treballaven a un hospital de Glasgow, ara no recordo el nom, que no s'ho van inventar en un pub, és una d'aquestes coses.
Bé, tornant a això, l'èxit de l'escala ve... Comença a ser exitosa perquè, com que ells això ho proposen com un registre per a infermeria i de fet, en l'article original, si aneu al blog veureu la imatge, hi ha una gràfica d'infermeria d'aquelles antigues, antigues, antigues, sabeu? D'aquelles que anaven fent, anaven posant un punt i anaven ajuntant amb ratlletes la mesura, no?
Posàvem, per exemple, la freqüència cardíaca i tu tenies una gràfica molt maca allà, amb diferents colors i...
Bé, no són tan antigues perquè...
Bé, bé, no són tan antigues, ara ho fem tot sense paper, eh? Això ja és from the past, eh?
No són tan antigues perquè jo les recordo, eh?
Que no dic que anessin millor, això no ho negaré, eh? Però... com a mínim visual ho era.
Ja. Sí, sí, sí, sí.
Doncs això, van fer la gràfica aquesta, que això va tenir bastant èxit. I després, sobretot, penso jo, que s'ha fet servir molt perquè s'ha anat afegint a diferents certificacions, l'ATLS, per exemple, el suport vital avançat en trauma. I després s'ha anat afegint a posteriori a altres escales, per exemple l'Apache2 per determinar el nivell de gravetat, s'ha considerat el Glasgow. Llavors clar, el Glasgow ha guanyat aquí aquesta mena d'estàndard de valoració del nivell de consciència.
És cert que quan ells s'ho van inventar, els autors treballaven en un servei de neurocirurgia i sempre s'ha dit que això és per valorar el nivell de consciència en els traumatismes cranioencefàlics. I, originalment era així, però ja s'ha estès a tot arreu.
L'escala original era només per a adults, l'any 82, crec, van publicar una versió per a població pediàtrica, que hauríem d'aplicar als menors de 6 anys. S'entén que a partir de 6 anys en endavant, doncs la mateixa escala d'adults ens seria útil.
Veig també que, bé, ara la fem servir, això de l'estàndard, es fa servir a 80 països, traduïda a 60 idiomes. Pas mal.
Bé, fins aquí la història, el 2014, 40 anys després de la publicació original, un dels autors, el Teasdale, que encara estava viu en aquell moment, van publicar una revisió dels 40 anys.
Aquí és interessant aquesta revisió perquè com que ja han passat 40 anys s'han publicat moltes coses després, ells modifiquen algunes coses que creuen que poden millorar, identifiquen on hem fet servir malament l'escala o diferent del que ells havien pretès inicialment. També, que és molt interessant, publiquen una pàgina web GlasgowComaScale.org,
i fan moltes recomanacions de com fer l'ús correctament.
De fet, fan una modificació a la descripció de les respostes, o més que la descripció de les respostes a les preguntes a fer i a com valorar l'escala de Glasgow, que canvia una miqueta com ho fèiem abans.
Si us sembla, ara mirem com hem de mesurar aquesta escala de coma de Glasgow.
Jo us recomanaria abans de seguir, que si no la teniu ja, aneu a la web d'aquesta gent, GlasgowComaScale.org i allà us baixeu la fulla d'ajuda. A la pàgina principal veureu que hi ha un lloc que diu GSCAid. O sigui, l'ajuda del Glasgow Coma Scale, altres llenguatges. Doncs aneu aquí, us baixeu la fulla d'ajuda i ara continuem mirant com ho hem de mesurar això.
L'escala valora tres ítems diferents: la resposta ocular, la resposta verbal, la resposta motora.
En l'article original no es donava puntuació, és a dir, hi havia una descripció i era el que tu havies d'anotar.
Però clar, immediatament van veure que això podia ser una miqueta rotllo i van posar-hi punts.
El que és interessant és que la puntuació mínima és 1 de cada un dels ítems, és 1, no és 0. Per tant, la puntuació mínima de l'escala de coma de Glasgow és 3.
No pots tenir menys de tres. Això sona estrany, suposo que si ho haguessin fet avui en dia li haguessin posat un zero perquè tinguéssim clar que zero és fatal, no? Però bé, en aquell moment hi van posar 1.
A la fulla d'ajuda hi ha la part de dalt les quatre fases en les quals hem de començar a fer la mesura de l'escala de Glasgow.
Primera fase: comprovar. Hem d'assegurar-nos que no hi hagi factors que interfereixin la mesura que hem de fer.
Factors que després quan anem a cada un dels ítems, doncs anirem veient quins poden ser.
Abans d'actuar nosaltres, el que farem és observar, que és la segona fase, el que fa la persona espontàniament. Si hi ha obertura ocular espontània o no, si la persona parla adequadament o no i si es belluga adequadament tant d'un costat com de l'altre, tant del costat dret com de l'esquerre.
Un cop haguem observat, el que procedirem és a estimular per allò que tenim dubtes en el moment de l'allò que hem observat, provocar amb l'estímul, provocar alguna resposta.
Estímuls que poden ser sonors, bàsicament és dir o cridar l'ordre que li vulguem donar al pacient, o bé estímuls físics que bàsicament és pressionar a diferents llocs del cos, no?
I després un cop tinguem la resposta, doncs la valorarem i la deixarem anotada.
Si anem a cada un dels ítems, doncs en el cas de l'obertura ocular, que és el primer ítem, aquesta resposta es mesura de 1 fins a 4,
però tinguem sempre present, que això es repetirà en tots els ítems, el tema de no valorable.
És a dir, si per algun factor no podem mesurar-ho, jo que sé, per exemple, en el cas de resposta ocular, doncs que hi hagi un gran edema palpebral.
Clar, no pot obrir l'ull perquè és que no pot obrir físicament l'ull, per tant, això serà no valorable.
En el cas que no hi hagi cap factor, quan haguem comprovat que no hi ha cap factor que dificulti la mesura, doncs observarem.
Si la persona té els ulls oberts sense que l'haguem d'estimular, doncs aquest ítem es valora com a obertura espontània i es puntua com a 4.
Si li hem de dir que obri els ulls, si l'hem d'avisar i dir, "Obre els ulls, obre els ulls," i tal, doncs això serà una resposta amb obertura al so, es puntuarà com a 3.
Si li hem de pressionar, i en aquest cas ells ja, una de les coses que fan ara és descriure molt bé com hem de fer aquesta pressió. Abans això n'hi deien el dolor, han decidit canviar-ho per la pressió.
Ells de cara a l'obertura de l'ull, el que et demanen de fer és agafar un bolígraf o qualsevol cosa cilíndrica i pressionar-la contra l'ungla.
No pressionar-ho directament amb la, amb el teu dit contra l'ungla, sinó pressionar el bolígraf o qualsevol altra cosa contra l'ungla.
Això si ho proveu, veureu que realment, hòstia, es nota, eh?
Si la persona obre els ulls quan la pressionem així, aleshores això es considerarà una obertura a la pressió, es puntuarà com a 2.
I si malgrat aquesta pressió que fem no els obre, doncs considerem que no hi ha resposta i es valorarà com a 1.
A la fulla d'ajuda, a la part de baix veureu que hi ha dibuixats com hem de fer les estimulacions físiques en aquesta tercera fase de l'avaluació, com hem de fer aquestes estimulacions físiques per obtenir la resposta.
Passem ara a la resposta verbal. Aquí és interessant.
Li hem de demanar el seu nom, el lloc on és...
Sí, una pregunta, Albert.
En la part del full aquest d'ajuda posa "estimula", posa amb una pressió al dit o al trapezi o el supraorbitari.
Quan fem l'estimulació, quan fem la valoració de l'obertura ocular, només es fa pressionant el dit o també podem fer servir el supraorbitari o pressionar el trapezi?
Ells diuen de fer servir només la punta de dit, de pressionar només l'ungla en aquest cas.
D'acord. O sigui que les altres, el del trapezi, a lo millor ho pots fer servir quan a la resposta motora o entenc què, quan...
Sí, sí, s'ha de fer servir en la resposta motora.
El que sí que jo entenc és que si, si imaginem per exemple que el nostre pacient resulta que no té sensibilitat de... anava a dir de C, si no té sensibilitat a la mà és de C molt amunt, d'una cervical molt amunt que ha perdut la sensibilitat.
En el moment que pressiones el trapezi i demés, seria, però clar, això seria només per als medul·lars d'una miqueta més avall, perquè la sensibilitat del dit també el trapezi també jo crec que deu ser una miqueta més avall i tot, o sigui que no aplicaria gaire aquí.
Sí.
Em refereixo que si obres els ulls quan pressiones algun dels altres llocs, jo també la consideraria que s'obre a la pressió els ulls.
D'acord, a l'estimulació, sigui del dit o sigui de trapezi o sigui del supraorbitari.
Jo ho faria així, el que passa que sí que és cert que ells demanen que, o sigui, en la descripció que fan és, tu pressiona el dit a veure si obre els ulls o no.
Sí, sí, sí. Sí, sí, sí, sí, sí.
Ja veus que ja estem entrant en aquestes en aquestes indefinicions, eh? Per molt bé que ho hagin volgut fer, ja tenim dubtes també.
Va, si anem al següent ítem, que és la resposta verbal, també ens trobem amb el mateix, és a dir, si hi ha un factor que interfereix amb la comunicació, doncs, per exemple, l'idioma, la persona és muda o sorda, doncs, bé, això no serà valorable i haurem d'anotar-ho com a no valorable.
Si veiem que no hi ha factors que hagin d'interferir amb la comunicació, doncs procedirem a preguntar. Interessant, el criteri d'orientat, que es puntua com a 5, és respondre correctament el seu nom, el lloc on està i la data del moment. Va, si anem al següent ítem, que és la resposta verbal, també ens trobem amb el mateix, és a dir, si hi ha un factor que interfereix amb la comunicació, doncs, per exemple, l'idioma, la persona és muda o sorda, doncs, bé, això no serà valorable i haurem d'anotar-ho com a no valorable.
Si veiem que no hi ha factors que hagin d'interferir amb la comunicació, doncs procedirem a preguntar. Interessant, el criteri d'orientat, que es puntua com a 5, és respondre correctament el seu nom, el lloc on està i la data del moment.
Lo de la data, hòstia, a mi hi ha dies, sobretot quan he plegat de nit, que la data em costa encertar-la també.
Sí, a mi també.
Però clar, és un dels llocs on més em xoca. Si tens el típic traumatisme cranioencefàlic repetitiu, aquell que t'està dient, "Què m'ha passat? Què m'ha passat? Què m'ha passat?", que acabes fins al monyo de contestar-li, al final li acabes apuntant amb un paper i li deixes el paper allà.
T'ho segueix... llavors et pregunta què és aquell paper, però bé, almenys t'estalvies un parell de viatges.
Doncs, però si et sap dir quin nom té, el lloc on és i la data en què estem, aquest tio està orientat. Li donen un 5 de puntuació. Considera una resposta orientada.
No, suposo que quan estan repetitius jo interpreto que els hi passa és que tenen una amnèsia anterògrada, no? No recorden el que els hi has explicat.
Aleshores ells van preguntant el mateix perquè no se'n recorden que ja ho han preguntat, però poden estar perfectament orientats, no? En espai, temps i persona, estan orientats, però no recorden què els hi ha passat. Tenen amnèsia anterògrada, no?
Sí, sí, però aquí la trampa aquella que dèiem, "Ui, no sap massa bé què diu, li fotem un 4", i així ja té un Glasgow de 14, ja li podem demanar l'escàner. Doncs li hauràs de demanar perquè té l'amnèsia, però no perquè tingui un 4 de de resposta verbal.
Exacte. Sí, sí, sí, sí.
Que és el següent punt, aquest del 4, és la resposta confusa, és el següent punt, o sigui, és la següent puntuació inferior en la resposta verbal, no? Que bàsicament és la persona que no està orientada, és a dir, que no et dona correctament el nom, el lloc i la data, però sí que es comunica de forma coherent.
Clar, aquí amb aquest número aquí m'entren moltíssima gent amb amb deterioració cognitiva. O sigui, gent que no sap on és i la data en què viu, de gent gran amb demències diverses n'hi ha la tira.
Això vol dir que ja tenen un Glasgow basal per sota de 14, ai, per sota de 15. Bé, i els pobres que no saben ni com es diuen, ja ni t'explico, no? Pobrets.
Bàsicament aquest és per aquest punt, el de la resposta confusa, és per eliminació de l'anterior, no?
Si anem més avall, ens trobem que no tenen una conversa coherent, però sí que som capaços d'entendre que deixen anar paraules aïllades, no? Aquesta és la resposta que ells que ells n'hi diuen paraules i que puntua com a 3.
Aquí, per exemple, en aquell cas que explicava jo, aquesta persona que venia, només feia que agafar-se el cap i anar cridant "Fa mal, fa mal, fa mal", anar criant "Fa mal, fa mal, fa mal".
Clar, aquesta persona no et contestarà el nom, el lloc i la data perquè té altra feina, queixar-se que li fa mal. Comunicar-se de forma coherent no es comunica, o sigui, simplement va repetint aquestes paraules inintel·ligibles.
O sigui, aquella persona que jo la gran cagada meva, cony, no tenia un Glasgow de 15, el tenia de menys perquè les seves paraules eren paraules aïllades. Puntuava com a 3 en la resposta verbal.
Si en comptes de paraules que som capaços de discernir simplement hi ha sons o gemecs, això, per exemple, ho veurem quan pressionem el dit o el trapezi, si només emet sons o gemecs, aleshores, la resposta es classifica com a resposta verbal de sons i es puntua com a 2.
I si malgrat totes les pressions que fem, no hi ha cap resposta, i no hi ha cap factor que interfereixi es considera que no hi ha resposta i es valora com a 1.
Ens anem a l'últim punt de l'escala de coma de Glasgow, que és la millor resposta motora.
Aquí es valora de 1 fins a 6. El mateix que abans, eh? És a dir, si hi ha algun factor que impedeix valorar la resposta motora, doncs es considerarà no valorable.
I a partir d'aquí anirem puntuant.
Aquest també és interessant, és a dir, el primer criteri és "obeeix una ordre", que ells n'hi diuen de dos factors o de dos passos. És a dir, tu li dius, la que ells descriuen aquí és "obri la boca, tregui la llengua".
Si la persona obre la boca i treu la llengua, o sigui, fa l'ordre aquesta de dos passos, o sigui, un darrere l'altre, es considera que obeiex les ordres i es puntua com a 6.
Clar, aquí la cosa és, si espontàniament veiem que ell ja belluga amb una certa intenció, doncs ja està en aquesta classificaci.
Si no obeeix correctament aquesta ordre de dos passos, aquí hauríem de fer la consideració que allò de donar la mà a algú, és a dir, posar els teus dits en mig dels dits de l'altre, això ja pot provocar que la persona per un reflex ja t'apreti la mà.
Aquí la ordre de dos factors seria "apreti'm la mà i obri", en el sentit que així ens assegurem que aquest reflex no ens afecti, no? Per això els dos factors.
Si no ens fa cas, aquí és on anem a estimular físicament, és a dir, pressionar el trapezi, és a dir, pinçar amb dos dits qualsevol dels dos trapezis o els dos,
o bé pressionar amb el dit polze, pressionar els arcs supraorbitaris.
Aquí en la fulla d'ajuda veurem que els dos dibuixets que ens ensenyen una miqueta què vol dir això.
Si quan fem això, la persona porta la mà, l'arriba a passar per sobre de la clavícula i intentant agafar-nos per treure'ns, això es considerarà una resposta de localització i la puntuarem com a 5.
Si comença a doblegar el braç, però no arriba a superar la clavícula, i veiem que aquest moviment té una forma que anomenarem normal, perquè després l'anormal l'explicarem després, es considera que això és flexió normal i puntua com a 4.
Si en canvi aquesta flexió, és a dir, que doblega el braç per venir cap a buscar-nos la mà amb la qual li estem pressionant el trapezi o l'arc supraorbitari, amb una cosa que anomenen "característiques predominantment anormals", i hi ha un dibuix a la fulla d'ajuda que explica la diferència de les dues coses,
això ho considerem com a flexió anormal i puntuarem com a 3.
Això és una de les posicions que n'hi diem, o jo sempre n'hi havia dit de decorticació. És a dir, el que veiem és que es flexionen els canells, amb els punys tancats i se'n van cap al centre del tòrax. Això és el que jo sempre havia entès com a resposta de decorticació.
En canvi, si quan pressionem el que fa és una resposta que, no sé per què n'hi havien dit la "moto" que és, en aquest cas el que fa és, es flexionen, es fa puny, es flexionen els canells, però els colzes en comptes de flexionar-se sobre el tòrax, s'estenen cap a fora. Això es considera una resposta en extensió, es puntua com a 2.
És la posició aquesta de moto o de descerebració.
A l'entrada del blog hi ha un parell de dibuixets amb un senyor que ho simula. Evidentment, si no hi ha cap mena de resposta, doncs ho puntuarem com a cap i puntuarà només un punt.
D'acord? Això és com hem de fer la nostra valoració.
El més senzill, tirar de fulla. Si t'has de recordar de memòria tot això, hi ha gent que se'n recorda de les 15 coses a mesurar, però hi ha bastanta gent que no. Llavors, tires de fulla i no te n'oblides.
Aquí sí que veig important que sempre que facis l'estímul sempre sigui en el cap o en el coll.
O sigui, el que deien abans, en el trapezi o en el supraorbitari, fer aquí l'estímul per veure si, no? Perquè de vegades, depèn com tinguis el malalt, si estàs en un tràfic i tens difícil accés al malalt, doncs a lo millor l'instint per veure la resposta motora, doncs li estimules, no sé, el genoll o el bessó o on tinguis accés,
i potser la resposta que faci ell no la pots apreciar igualment, no? Si és una flexió normal o anormal o el que sigui, si no li estimules el cap o el coll.
Per tant, aquí sí que veig important fer cap o coll per veure què fa amb els braços, no?
I a més a més fer-ho dels dos costats. Perquè el que sempre et diuen els de l'escala és que sempre registris la millor resposta possible.
És a dir, si en un costat tens una resposta d'una manera i a l'altre, de l'altra, et quedaràs amb la que puntuï més alt.
Ah, d'acord, d'acord.
I de fet, si tens dubtes, també et diuen que tiris sempre a la que puntua més alt, mai a la que puntua més baix.
També molt, molt, molt important és que la puntuació de l'escala, aquesta puntuació, no es pot passar com un número sencer.
És a dir, quan et diuen Glasgow 14, meravellós, no em serveix.
No és Glasgow 14. En tot cas serà una resposta ocular de 3, una verbal de 5 i una motora del que sigui.
Ara no sumarà 14, però bé, el que correspongui. Això és súper important.
És a dir, és una resposta en escala de Glasgow mesurada amb un número total té molt poc valor en comparació amb... Ells et diuen que això ho presentis desglossat: ocular de tant, verbal de tant, motora de tant.
Si aneu a la web d'aquesta gent del glasgowcomascale.org, hi ha un vídeo on fan la valoració amb un voluntari sa que simula les diferents respostes.
Jo això haig de dir que a mi no, he buscat molt i no he trobat cap vídeo en què es vegi una valoració de l'escala de coma de Glasgow en persones reals, amb malalts reals.
Així com l'escala RACE, que algun dia en parlarem, tenen uns vídeos súper xulos en què es veu persones afectades que tenen allò que hem d'esbrinar, si tenen l'asomatognòsia, l'agnòsia, tot això,
hi ha persones reals i tu estàs veient, aquí no, aquí sempre només he trobat amb voluntaris que ho simulen.
Clar, com que ho simulen tan bé, el dia que et trobes amb una persona de veritat que mai serà de llibre, doncs t'entren tots els dubtes de, hòstia, això és una flexió normal, anormal? Doncs no ho s.
I mira que li he donat voltes. Si algú troba un vídeo en què les respostes es mesuren amb persones reals, que ho passi, que em faria gràcia veure'l.
Sí, suposo que el tema també és la confidencialitat de dades o que necessites el permís del pacient o del familiar o el que sigui, no? És més complicat, clar.
Abans comentaves una cosa que m'ha semblat interessant i és de quan passem o valorem un pacient amb aquesta escala,
és tindre aquesta fulla d'ajuda per passar-la correctament l'escala, de tindre-la impresa o tindre la imatge en el mòbil o en algun suport digital per poder-la passar de forma correcta.
Jo recordo, fa temps, quan em vaig fer el curs de l'ATLS, que ens van recordar o insistir bastant que l'única forma de passar aquesta escala de forma correcta és mirant-te-la amb un paper o amb un suport digital.
Que ja per si mateixa ja és una escala que té molta variabilitat interindividual, no? Que un professional ho farà d'una manera i el mateix pacient, si el valora un altre professional, puntuarà una miqueta diferent. Si a sobre ho fem sense un suport, només basant-nos amb la nostra memòria, per més bona que sigui, la variabilitat és molt més àmplia.
I em sembla això una cosa bastant interessant i necessària, no? Que quan ho fem, doncs realment ho facis amb el paper a davant perquè, no?, amb la situació que tens un malalt greu, crític i que hi ha molta gent i que hi ha molt de merder, doncs equivocar-te amb un número és molt fàcil.
Per això em sembla interessant el que havies comentat tu de dir, fem-ho amb un paper o fem-ho amb un suport digital perquè ja és fàcil equivocar-se, doncs amb això a veure si evitem aquests petits errors.
Sí, i ara has tret una de les, anava a dir mancances, bé, una de les debilitats que se li retreu a l'escala, no? Que és aquesta variabilitat interoperador.
En alguns dels estudis que llegia per documentar-me d'això, deia que fins a un terç de pacients canviaven en dos punts o més la seva valoració en funció de qui ho mesurava. És a dir, tu podies passar d'un Glasgow de 11 a un Glasgow de 13 en funció de qui et mesurava.
I això encara era més bèstia en els valors intermedis, que és una altra de les coses que passa, és que hi ha... bé, de fet, encara tornem encara més enrere. Allò que parlàvem de fer la resposta desglossada, en comptes de fer-la tota la puntuació sumada.
Els autors ja van dir des del principi, des de l'any 74, que s'havia de fer desglossat. Però la gent va anar començant a sumar.
I això segurament és perquè, donem part de la culpa al SVAT, a l'ATLS, és perquè hem fet servir aquesta puntuació sumada, aquest "score" que n'hi diuen ells, com a eina de pronòstic.
És a dir, Glasgow de vuit... bé, mira, en anglès: "Glasgow 8, intubate", no? l'ATLS deixa clar que Glasgow de 8 s'ha d'intubar.
Glasgow de 8 hi podem arribar de moltes maneres, a aquest Glasgow de 8. Podem tenir els ulls oberts i tenir molt poc de la resta, per exemple, no? I hòstia, intubar algú amb els ulls oberts, hòstia, no sé.
Jo no ho veig tan baix un Glasgow, el Glasgow serà el que sigui, però, hòstia, no té el mateix valor. I de fet, hi ha un estudi dels que cito aquí que et dona una,
agafant de bases de dades de trauma, d'aquestes de desenes de milers de pacients, et dona el pronòstic en funció de l'escala de Glasgow,
però per cada una de les possibles combinacions que n'hi ha, no recordo ara el número, n'hi ha la tira, no? D'aquests 15 punts que cada un puntua i tal, doncs hi ha unes possibilitats de combinacions enormes, no?
I hòstia, et trobes que Glasgow de 4, per exemple, que és tenir dues puntuacions a baix de tot i una que puntua només 1, les variabilitats de la mortalitat en aquests grups de pacients podia ser enorme, podies passar d'una mortalitat del 40 a una mortalitat del 20 i tot era Glasgow 4, no?
I la mortalitat es podia haver dividit a la meitat, que és per això és tan important, per al pacient individual és important la segregació, la separació per ítems.
Ells recomanen només fer servir l'score per l'agregació de pacients, per a la investigació o per a l'anàlisi de dades, no fer-lo servir per a cada pacient individual.
El que deia també d'això de l'ATLS, no? El Glasgow 8, intubate. És un axioma, és Glasgow per sota de 9, per assegurar que el 8 també, s'ha d'intubar. Glasgow per sota de 9 s'ha d'intubar.
Bé, això s'ha dit així perquè es creia que per sota d'aquest 9, de 8 o menys, havies perdut el reflex de deglució i per tant el risc de broncoaspiració era més alt.
I com que el risc de broncoaspiració era més alt i broncoaspirar-se és molt dolent, doncs s'havia d'intubar per protegir la via aèria, no? Pensant sempre en el TCE en el traumatisme cranioencefàlic.
Clar, tornem al mateix, no és el mateix un 8 d'una manera que un 8 d'una altra.
Però és que a més a més tampoc està clar, i també cito alguns dels estudis que ho diu, que hi hagi més o menys risc de broncoaspiració pel número independentment de l'escala de Glasgow.
Albert, et pregunto, creus que estaria bé lligar o s'han pensat si barrejar l'exploració dels tres valors, no?, de l'ocular, verbal i motora, amb alguna altra exploració física que complementi el Glasgow o no?
Per exemple, amb les pupil·les o jo que sé, o la tensió o el que sigui.
Mira, aquesta és bona també. U na altra de les crítiques que se li ha fet a l'escala, a part d'aquesta variabilitat interoperador, és que no contemplava altres coses en l'evolució neurològica que eren importants.
Per exemple, la reactivitat pupil·lar. Tampoc la presència de reflexos, tampoc la mesura, no?
Justament això que preguntes, jo també pensava, "Home, aquí, això, aquests de la Glasgow, què passa?"
Doncs resulta que quan mirava això, això ja és posterior a la revisió dels 40 anys, aquests senyors del Glasgow Coma Scale han creat una millora de l'escala que n'hi diuen Glasgow Coma Scale Pupils Score.
És a dir, tu agafes el teu número global del Glasgow, aquell que no havíem de sumar, sinó que havíem de passar desglossat, i en funció de com tinguis les pupil·les, li restes punts.
És a dir, ells ja pretenen afegir això a la seva escala. El que em fot gràcia és que ho afegeixin sobre allò que han dit que no podíem fer, que és sumar els valors unitaris de cada una de les coses, no?, de cada un dels ítems a mesurar.
Bé, em va fer gràcia. No m'ho he estudiat molt, pràcticament gens. Només ho vaig veure i vaig pensar, "Oh, interessant, això t'ho hauràs de llegir." Bé, està a la llista de coses per llegir i estudiar des de fa bastant temps.
Bé, suposo que ara que n'hem parlat, haurà de ser una mena de deures, no? D'aquí a uns quants episodis haurem de veure si podem parlar d'això o no.
I tu que vas revisar aquest tema fa temps, et dona la sensació que quan ho veus, veus valorar un Glasgow a urgències s'hauria de fer diferent, no? O sigui, que realment es fa, entre cometes, malament, o penses que no hi ha molta diferència?
Bé, jo penso que d'entrada el Glasgow s'hauria de mesurar. És com la freqüència respiratòria, és a dir, la freqüència respiratòria s'ha de mesurar.
Agafar amb el polze i tapar-te un ull i dir 24 de freqüència respiratòria, o tapar-te l'ull i dir Glasgow 13 doncs això no és mesurar-ho.
Això és fer una estimació grollera. I estimacions grolleres en fem tots cada dia, però si has de donar el número, l'has de mesurar.
Això és més o menys el mateix, no? És a dir, la sensació que tinc és que el Glasgow l'engaltem grollerament, fotem l'ull i diem, "això què és Glasgow 12?"
Clar, el Glasgow 3 és relativament senzill, el Glasgow 15 és relativament senzill. Són els dos extrems.
A aquestes bases de dades hi ha molt Glasgow 15, la immensa majoria, bastants Glasgow 3, i després curiosament hi ha molts Glasgow 8. Però de 9 o de 7 no n'hi han tants, no?
Sospitós, això fa pinta que t'has fet venir el número segons et convenia.
És a dir que jo m'atreviria a dir que potser el que hauríem de fer és mesurar l'escala. I mesurar-la, doncs si treus la fulla i fas de forma sistemàtica i dius, a veure, vostè, com es diu on està i quina data és?
I ara, obri la boca i tregui la llengua. Doncs ja l'has feta, ja té un Glasgow 15, no?
I encara és més important quan no és 15.
Llavors encara és allò d'agafar i dir, a veure, veure que li pressionin a algú els trapezis o que li pressionin l'arc supraorbitari, per mi ara mateix això és molt molt inusual.
D'acord
I fins aquí el tema. Jo ja no tinc gran cosa més per explicar.
Bé, molt bé. Jo penso que si fem una miqueta de repàs del tema cadascú en la seva intimitat i després aviam si això ens serveix per transmetre-ho també, no?, en els respectius serveis on treballem i aviam si a partir d'ara comencem a mesurar-ho bé i, bé, a mesurar-ho i a mesurar-ho bé.
Bé, anem als UrgemMots.
Jo per l'UrgemMot d'aquest episodi en tinc un que hem fet molta cagarel·la amb algú altre a Twitter. És una paraula que segur que tots coneixeu i que en català tothom fa servir cada dia, que és la sofraja.
De fet, hi ha algú que dèiem per internet, "A veure qui serà el primer que li passarà al centre coordinador del SEM una lesió a la sofraja de la cama, per exemple." Crec que riuríem bastant.
Bé, la sofraja és el, diguéssim, l'espai dins l'anatomia humana, l'espai en què es produeix la flexió. És a dir, la sofraja del braç, per exemple, és el buit que ens queda entre el bíceps i la musculatura de l'avantbraç quan el pleguem.
La flexura, que les infermeres apuntem sempre que punxem les vies a la flexura de l'extremitat superior, doncs això és la sofraja. En el cas del genoll, clar, és la part de darrere del genoll, perquè és el que quan flexiones, crees el buit aquest.
De tant en tant faig alguna pirula a la feina i poso les vies en comptes de posar-les a la flexura, les poso a la sofraja. Encara ningú m'ha dit res. A veure si algun dia algú pregunta on és això.
I quines tens tu, Xavi?
Bé, jo només volia comentar, hi ha una sèrie de petits errors que fem habitualment, i és, per exemple, en molts mots que acaben amb el sufix d'osi o, per exemple, isi,
de forma instintiva, no sé per què, hi afegim sempre una essa terminal. Per exemple, quan parlem de dosi, d'acidosi, etcètera, tot això sempre hi posem una essa al final que no és correct.
Per tant, en singular, hauríem de parlar d'una dosi, una acidosi, mononucleosi, jo que sé per exemple, diagnosi, necrosi, tuberculosi.
I de forma instintiva moltes vegades hi posem una essa que no hi hauria de ser-hi. I el mateix ens passa amb el sufix isi. Anàlisis, apòfisis, lisis, diàlisis, tot això no hauria de portar una essa al final, d'acord?
I després, dels últims UrgemMots que hem anat publicant a Twitter i que tenim en el diccionari que hi ha a la pàgina web del blog,
bé, podríem parlar, per exemple, d'un error que fem molt habitualment, és quan veiem una radiografia de tòrax i valorem l'entrada i la sortida del paquet vascular dins el pulmó, hauríem de parlar de l'hil.
En lloc de l'hili o altres paraules que fem servir, el terme correcte seria hil, amb H, I, L, i ja està.
Per exemple, també fem molt freqüentment l'error de parlar de coses creuades. Per exemple, els lligaments creuats o les proves creuades. Això en català és el terme correcte és encreuat.
Si parlem que algú que ve amb un dolor en el genoll, etcètera, sospitem una lesió dels lligaments encreuats, d'acord?
O quan hem de fer una transfusió de sang, etcètera, fem proves encreuades.
Ah, i també podríem parlar d'una cosa, no és que siguin errors així importants, però per exemple, quan parlem que algú té una infecció per algun germen gramnegatiu o grampositiu,
aquest grampositiu és un sol terme, no són dos, no és gram negatiu amb dues paraules, sinó que ho hem d'escriure junt, gramnegatiu o grampositiu.
Almenys en el TermCAT i això ho especifiquen que ha de ser així, amb un sol terme.
N'hi ha alguns més, però bé, ja els trobareu en el diccionari, en el blog o a Twitter, que els podeu repassar tranquil·lament.
Jo que sé, la medul·la, la fòvea amb accent a la O, la granellada, bé, hi ha una sèrie que els podeu anar repassant tranquil·lament.
Molt bé. Doncs, què fem? Anem a les recomanacions ja?
Jo per mi sí.
Doncs va. De la meva recomanació per aquest episodi és un llibre, de paper.
A més a més, un llibre, a mi me'l va recomanar un company de feina i, bé, la veritat és que em va agradar molt, però no és un llibre agradable de llegir,
en el sentit que no riuràs llegint aquest llibre, però penso que és un llibre que segurament s'hauria d'afegir al currículum de les professions sanitàries.
El llibre aquest es diu "Being Mortal" o "Ser mortal". He trobat la versió en anglès, que és la que vaig llegir i he vist que està traduït al castellà, en català no.
Aquest llibre és de l'Atul Gawande, que és un cirurgià d'origen hindú que viu als Estats Units.
I aquest llibre és molt, molt interessant. Jo penso que per als professionals sanitaris hauria de ser pràcticament de lectura obligada, no? És un llibre en què parla de les reflexions sobre el final de la vida i la mort.
Que en un moment, suposo que sempre ha estat així, no?, però que semblava que l'últim segle ens hem oblidat que podíem morir, doncs això no és quelcom que tinguem en ment, no?
I ara, potser amb l'aparició de la COVID que hem vist que tots som potencialment mortals, oi, tots ho som, però aquesta vegada es fa evident,
penso que és molt interessant aquest llibre perquè et fa pensar, és a dir, com hem de plantejar el final de la vida nostra, però també dels nostres pacients.
Concentrem gran quantitat d'intervencions sanitàries de dubtosa eficàcia al final de la vida, quan potser el que necessitem és una altra cosa.
Potser el que necessitem és pausa i decidir que el millor que podem fer és deixar passar, no?
Bé, jo penso que és molt interessant. Us el recomano, evidentment, si estàs una miqueta depre, potser no és el moment ideal de llegir-lo, però penso que hauria de ser lectura obligada per a tots els professionals sanitaris.
Et dona una perspectiva que llavors quan et veus fent coses a la feina, et fa plantejar si realment això és que com que hauries de fer o no.
Molt bé, aprofitarem, aviam si en el que ens queda d'estiu si podem fer aquestes lectures.
Jo volia recordar que tenim un sistema català que ho organitza i ho executa l'Institut Català de Farmacologia i que és una eina que ens serveix per notificar sospites, vale? Només que tinguis la sospita que estiguis veient una reacció adversa amb un medicament.
Tenim un sistema molt fàcil, que el tenim en format digital, que senzillament en qualsevol navegador tu escrius la URL targetagroga.cat,
i és un aplicatiu en el qual tu fas la notificació d'aquesta sospita d'una reacció adversa a algun medicament.
Què ens demanen que notifiquem? Doncs, per exemple, sobretot, hi ha una sèrie de fàrmacs que ja van etiquetats de l'Agència Espanyola del Medicament amb un triangle negre invertit.
Aquests són fàrmacs nous, de nova comercialització, i que estan sotmesos lògicament, a un seguiment especial, perquè encara no es coneixen tots els efectes adversos o inesperats d'aquest medicament.
Aleshores, aquests medicaments que porten aquest triangle negre invertit, qualsevol cosa que vegis, que sospitis que això pot ser una reacció adversa, la comuniquis.
Després qualsevol també reacció adversa que ja sigui coneguda, però que realment sigui greu, o sigui mortal.
Pacients que per culpa d'aquesta reacció necessitin ingrés o s'allargui l'estada hospitalària o creï una discapacitat permanent o irreversible, això també s'hauria de comunicar.
O que sospitis que allò que estàs veient en aquell pacient és una reacció adversa a un medicament i que tu llegeixes la fitxa tècnica del medicament i no està descrita aquella reacció adversa.
Per tant, que pugui ser desconeguda o inesperada, doncs també recomanen que ho facis.
Ho pot fer qualsevol professional sanitari. Des del metge que està visitant el pacient, la infermera, el farmacèutic,
Sí que et demanaran que posis: odontòleg, si ets, bé, qualsevol altra professió sanitària, doncs has de posar noms, cognoms i identificar-te, on treballes, la població, etcètera.
Ells, l'Institut Català de Farmacologia, et garanteix que tota la informació que posis serà confidencial, etcètera, perquè , lògicament, també has de posar, doncs noms, cognoms i identificar el pacient que ha sigut sospita d'aquesta reacció adversa.
Has de posar el número d'història clínica, has de posar, crec que has de posar també el CIP o alguna identificació d'aquestes.
Ens recomanen que pel fet de desconèixer alguna d'aquestes dades del pacient, no passa res, que facis igualment la notificació.
Si tens totes les dades, perfecte, però que no et privis de fer aquesta notificació perquè, no sé, no sàpigues el número d'història del pacient o el pes o la data exacta o el que sigui.
Després et demanen quin tipus de medicament, perquè no només poden ser medicaments que puguis administrar tu a l'hospital o per recepta per prescripció mèdica o medicaments que es comprin sense recepta,
temes de també homeopatia, temes de vacunes qualsevol, anava a dir medicament, o qualsevol administració de fàrmacs o el que sigui que facis amb intencions per millorar l'estat del malalt, si hi ha una reacció adversa la pots comunicar aquí.
És fàcil de fer i penso que en cinc minuts això ho tens fet. I ells van recopilant tota la informació i si veuen que hi ha més d'un professional que descriu la mateixa reacció al mateix medicament,
després s'ho estudien i verifiquen que això sigui així o no, d'acord?
Per tant, no hem de tenir especialment por per fer-ho, perquè ells després en fan una síntesi de tot el que van rebent.
Et pots registrar, si vols, no cal que estiguis registrat com a professional que fa ús d'aquesta targetagroga.cat,
però bé, si estàs registrat, després et permet accedir a totes les notificacions que has fet, pots fer modificacions, etcètera, però no és absolutament necessari.
I, bé, crec que si ho féssim més sovint o sempre que veiem alguna reacció sospitosa i ho notifiquéssim, doncs l'administració de fàrmacs, almenys a nivell d'urgències i tal, penso que podríem ajudar a que fos una miqueta més segura, sobretot de cara als malalts.
Ara ho estava mirant i jo recordo haver fet en el seu dia fa molts anys una notificació d'aquestes i veig que no l'hauria d'haver fet perquè en el meu cas va ser una reacció lleu i coneguda, o sigui, que aquí no hagués calgut fer-la, no?
Però, hòstia, tinc la sensació que s'ha fet com més gran això, no? Com si ara et demanen més dades que abans no et demanaven. És interessant, interessant.
Sí, jo pel que veig intenten que els professionals no tinguem la sensació que estem fent una comunicació extremadament oficial ni de grans repercussions, vull dir, que senzillament tu notifiques una sospita.
Ells ja després ja comprovaran si aquesta sospita l'ha tingut altres professionals i faran tot l'estudi que faci falta, vull dir que no és una cosa, tu notifiques la sospita i ja està.
Si tots ho féssim, penso que les reaccions adverses i prejudicis que tenen els pacients pels medicaments que els hi anem posant, penso que la iatrogènia és bastant important.
Aleshores, estaria bé que fos més universal i ho féssim de forma més habitual i normal això.
Molt bé. Doncs fins aquí les recomanacions d'aquest episodi.
Ens veiem al proper. Recordar-vos que estem presents a diverses plataformes de pòdcasting, a Apple Podcast, a Google Podcast, on més? A Spotify i a iVoox.
També tenim el feed RSS perquè el pugueu afegir als vostres reproductors de pòdcast. I em sembla que en algun altre lloc també m'ha aparegut ja, d'aquests que ningú sap massa bé com hi has arribat, però ja hem sortit.
Si us agrada aquest projecte, us podeu subscriure, que sempre és molt agradable. I si teniu comentaris o voleu donar-nos un "m'agrada", també us ho agrairem molt.
Moltes gràcies i fins a la propera.
Molt bé. I també comentar que si algun professional sanitari està interessat a explicar algun tema que sigui una miqueta expert o que vulgui comentar sempre estem oberts a convidar-lo a fer una entrevista i així també podem difondre altres punts de vista.
Tampoc cal que sigui molt expert. Amb que tingui alguna cosa interessant per explicar ja serveix.
Exacte. Exacte.
Vinga, que vagi molt bé.
Vinga, adeu-siau.