EMPodCat, al pòdcast d'Urgències i Emergències Mèdiques en català.
Hola, benvingudes a un nou episodi de l'EMPodCat. Si no ens hem descomptat, aquest és el número 46 de la quarta temporada.
Com sempre som els dos perpetradors habituals. A l'Empordà tenim en Xavi Basurto. Hola, bon dia, Xavi.
Hola, bon dia, què tal? Com estem?
Xavi Basurto, @urgemcat a totes les xarxes... bé, ja ens heu sentit les altres vegades. Jo soc l'Albert Homs, @emermedpirineus.
I avui anem de pressa perquè, a part del nostre rotllo habitual, hem portat un convidat per explicar-nos un tema que potser no és molt sexi, però sí que és rellevant i que és important.
Us el presento, és en Jose Luís Vallbé, és metge de família al CAP de la Florida de l'Hospitalet, i és també investigador de l'Institut d'Investigació d'Atenció Primària Jordi Gol.
Ho he dit bé això, Jose Luís?
Perfecte. Ho has dit perfecte.
Molt bé. I l'hem portat aquí perquè el vaig descobrir escoltant el pòdcast del Col·legi de Metges de Barcelona,
i aquí on l'escolteu, en Josep Lluís és expert o té molt interès i ha investigat en el tema del vertigen.
I bé, l'hem portat perquè ens expliqui això del vertigen. No sé, Josep Lluís, si vols començar ja i t'anem interrompent.
Bé, tots els que visitem malalts de primària o d'urgències, sabem que veiem molts pacients que consulten amb mareig com a símptoma principal.
De fet, hi ha un 5% de pacients a primària que consulten per mareig com a símptoma principal, i un 3% de les urgències hospitalàries també per mareig com a símptoma principal.
El mareig és una simptomatologia rara, inespecífica, que no ens agrada als metges perquè els pacients poden tenir mil coses i algunes greus.
Mareig, com tothom més o menys sap, ve de mar. O sigui que és la sensació desagradable que un té quan està en un vaixell, per exemple, o quan està en un cotxe i es mareja, no?
I és una sensació de manca d'equilibri, moltes vegades també de nàusees, a vegades vòmits, per tant, molt desagradable.
Més de la meitat de pacients que consulten per mareig com a símptoma principal tenen vertigen. Com definim el vertigen? El vertigen el definim com una sensació falsa del moviment.
Normalment, la gent explica que les coses donen voltes al seu voltant o que ells mateixos roden. És una sensació falsa de moviment, com diem.
I dintre del vertigen, la causa més freqüent, i que aplega més de la meitat de pacients que consulten per vertigen, és el vertigen posicional paroxístic benigne.
Aquest és un tema que vaig descobrir amb un curs autoadministrat que vam fer al nostre equip sobre motius d'urgències en un moment donat de la nostra vida.
Allà vaig descobrir la manera de diagnosticar el vertigen posicional, que és amb maniobres de provocació del nistagme.
Vaig descobrir, per tant, que el nistagme existia, perquè l'havíem estudiat tots, però no es veu gaire sovint a la clínica. Però en aquell moment vaig aprendre a fer-lo sorgir.
I, per tant, també vaig aprendre una altra cosa, que és que aquests pacients que tenien vertigen,
que jo tampoc pensava que fos tant majoritària la presència d'aquesta malaltia en els pacients que tenen vertigen en general,
doncs, tenia un tractament que era molt senzill, que ficant-te un vídeo de YouTube podies aprendre com fer-la.
I la sorpresa meva és que en aquest cas l'evidència científica quadra perfectament amb la pràctica diària,
perquè aquests pacients la major part es curen d'una manera immediata, com a molt 24-48 hores, el vertigen desapareix.
Jo això ho he vist una sola vegada, de tots els metges amb qui he treballat només n'hi ha hagut un que li he vist fer,
i va ser tan espectacular que vaig pensar: això és la urgència pura. Que arriba la gent feta un nyap, els hi fas màgia i surten arreglats.
I surten curats. A vegades surten curats de la consulta, que ja això ja és espectacular. Si no, normalment milloren amb 24-48 hores.
O sigui, que és una millora molt ràpida, molt efectiva, amb molt poc risc i molts pocs efectes adversos,
algun pacient si ho fas molt bruscament pot tenir un vertigen més fort i vomitar o posar-se amb una reacció vagal molt important, però vaja, molt estrany. Jo porto molts anys fent-ho i he tingut molts pocs ensurts.
Per tant, té molt poc risc, té molt benefici, perquè amb una maniobra d'Epley... La major part de pacients que tenen vertigen posicional tenen el vertigen que afecta el canal posterior.
I el canal posterior s'explora amb la maniobra de Dix-Hallpike, que tothom més o menys coneix, si no per Internet hi ha molts vídeos.
I aquesta fa el diagnòstic i després una molt semblant, que pràcticament pot ser continuació d'aquesta, és la d'Epley. I aquí curem amb una sola visita el 70% de pacients i amb dues visites el 90%.
Per tant, estem curant a moltíssima gent sense medicació i sense proves diagnòstiques.
Déu-n'hi-do, eh? 90% i sense medicació, els laboratoris no estaran contents.
No, però bé, això és el seu problema. No ens guanyem la vida explicant temes de vertigen, això també t'ho dic.
Per tant, es recupera moltíssima gent.
Clar, el problema del vertigen posicional paroxístic benigne és que té aquest cognom últim de benigne.
La qual cosa s'entén, vosaltres que feu urgències estareu d'acord que és benigne perquè, clar, no és un ictus, no és un tumor cerebral, no és una esclerosi múltiple, clar,
és benigne si ho comparem amb aquestes malalties, és molt benigne. Però què passa? Que el fet de ser benigne no vol dir que sigui banal.
És una malaltia que invalida molt, que molesta molt, que molta gent que l'ha tingut, tres de cada quatre, deixen de fer el que estiguin fent, és a dir, deixen de treballar o deixen de fer les seves activitats diàries.
I és veritat que molts es van curant sols, de fet, segons les guies de pràctica clínica, als tres mesos la meitat dels pacients s'han recuperat espontàniament,
però la resta, l'altre 50%, poden anar tenint episodis de vertigen durant setmanes, mesos o anys.
Això vol dir que jo, per exemple, al nostre equip, molts de nosaltres, hem tingut pacients que han tingut vertigen tots els dies de la seva vida durant 10 anys, per exemple.
Venir un dia a la consulta i dir-me: "Escolti, és que jo tinc malament les cervicals, no em facis estirar, que jo quan m'estiro a la llitera em marejo perquè tinc mal a les cervicals."
O "No, jo no vaig mai a la platja perquè quan vaig a la platja em roda tot. Perquè m'estiro i em roda."
I aleshores, fer tu la maniobra i després de 10 anys, aquella persona que té vertigen tots els dies de la seva vida, al dia següent estar curada.
Els pacients al·lucinen i els metges que fan servir aquest tipus de maniobres també al·lucinen.
Jose Luís, una pregunta. Les maniobres aquestes de l'Epley són igual d'efectives faci dos dies que tens aquest vertigen com que faci dos anys?
Són una mica més efectives quan abans les facis, per això que a vegades hi havien protocols de dir, bé deixo que aquest pacient, el deixo un mes amb medicació, per exemple, i després ja li faré si no millora.
Que molts milloren espontàniament... No, això és quan abans la facis millor.
Però ja et dic, nosaltres tenim, no només un cas, tenim molts casos de gent que, després de molts anys de tenir vertigen, fas la maniobra i es curen.
Pobra gent, eh?, perquè, uf, es passa malament.
Pensa que això és freqüentíssim. Vosaltres ho sabeu perfectament. Tots els metges que veiem pacients sabem que això és freqüentíssim.
No només el típic vertigen posicional, sinó que molts vertígens que diem vertigen perifèric, sabem que no és greu, doncs si fas les maniobres són posicionals i es curen. I són curables.
El que normalment es fa a tot arreu, a Catalunya, però també a tota Espanya, també a tot el món occidental en general,
jo diria que es fa bastant bé això que feu vosaltres, que és distingir un vertigen perifèric d'un vertigen central.
Ens podem equivocar, però en general, menys d'un 1% dels vertígens que no tenen cap focalitat neurològica són centrals.
És a dir, la major part són perifèrics. Per tant, en principi no ens equivoquem gaire amb això.
Què passa? Que perquè siguin perifèrics no vol dir que no siguin extraordinàriament problemàtics per la persona que ho té. La seva qualitat de vida empitjora brutalment.
Hi ha casos més lleus i casos més greus, però hi ha gent que li molesta moltíssim. I a més és que la solució és molt senzilla.
Per tant, nosaltres el que volem és que... hi ha dos tendències a... si mirem la bibliografia, hi ha dos tendències molt importants.
Una, liderada per gent de primària, nosaltres hem publicat vàries coses, també un grup de Baviera també ha publicat vàries coses de primària,
dient: "Home, si us plau, aquests pacients tracteu-los a primària, no els deriveu a un especialista otoneuròleg que quan arribi igual han passat no sé quants mesos, sinó que feu-ho a la primera visita del pacient."
I després hi ha un altre grup americà que està fent el mateix a urgències hospitalàries, dient: "Escolta, no pot ser que aquests pacients vagin donant tombs tota la vida perquè no es tracten a la primera visita."
O sigui, la idea una mica és que això es tractés en el primer contacte del pacient amb el sistema sanitari.
I a més a més, si ho fas, encara millores una mica més això que ja dic que fem bé, que és distingir el vertigen central del perifèric.
Perquè al final tens més informació, perquè saps provocar la maniobra diagnòstica, veus el nistagme perfectament, i per tant et quedes molt tranquil, no?
Perquè el nostre dubte és el pacient que et ve amb un vertigen, si no tens clar si és central o perifèric, li fas el Dix-Hallpike a veure si és un...
Mira, primer de tot, és molt important l'anamnesi, com sabeu, eh? En el vertigen és molt important l'anamnesi.
Primer que sigui vertigen, i que sigui sensació de rotació o de moviment. Després, molt important, si la durada dels episodis.
Això s'ha d'interrogar molt bé, perquè si és un vertigen continu, que el pacient està tota l'estona amb rodament de cap i tal i qual, aquests són els que hem de vigilar molt que no sigui un vertigen central.
Pot ser una neuritis vestibular, que és perifèric, però també pot ser un ictus de la fossa posterior i, per tant, aquí s'ha d'anar molt en compte de que no se't passi.
Normalment, quan és perifèric, hi ha més vegetatisme, el rodament és més evident, el començament a vegades és més brusc, tot i que l'ictus també pot ser de començament brusc.
Ja dic, molt important que facis una bona exploració neurològica, si no hi ha cap focalitat és molt estrany que sigui central.
I després hi ha un algorisme molt senzill, que jo faig servir a la consulta quan hi ha dubtes, bé, hi ha dos coses: una és l'algoritme aquest de Standing, que diu: si un pacient no es pot aguantar dret o no pot caminar,
allò que dius, Romberg positiu. Romberg positiu si et desvies una mica cap a la dreta sempre o cap a l'esquerra sempre, però el pacient no cau, en principi tranquil.
Ara, un pacient que tanca els ulls i cau a terra, que l'has d'agafar perquè si no cau, vés molt en compte perquè pot ser central.
Aquest és l'algoritme Standing. Algú que no pot caminar recte, que camina fatal o que té un Romberg molt, molt positiu, aneu en compte que pot ser central.
Si a més a més té factors de risc cardiovascular, etcètera, doncs més al meu favor.
Això que comentes, per la detecció de l'ictus, sobretot el personal no mèdic, fem servir aquestes eines, el cas català és el RÀPID, que deriva del FAST americà, no? Del Face, Arm, Speech, Time.
I alguns intenten afegir, no sé fins a quin punt està demostrat, el BE-FAST. La B de Balance, d'aguantar-se recte, i d'equilibri mentre caminen.
És que en el RÀPID, aquests de la fossa posterior moltes vegades podrien quedar fora.
Tot i que quan tu mires el PowerPoint o les guies aquestes del RÀPID, l'equilibri també surt, no? Vosaltres ho coneixeu millor que jo.
Bàsicament aquesta idea, no? De que si un pacient fos incapaç de caminar, ostres, ves en compte, no?
O sigui, si té una atàxia brutal, això un vertigen normal no ho fa. Pots estar insegur, saps?
I el Romberg també, si et desvies una mica cap a un costat, molt bé, però si el pacient cau, aneu en compte perquè pot ser central.
I després hi ha una maniobra exploratòria, que tampoc fem, o sigui, no fem ni Dix-Hallpike a urgències, ni tampoc fem el test d'impuls cefàlic. I aquest és molt fàcil de fer.
És una mica més difícil d'interpretar que el Dix-Hallpike. El Dix-Hallpike és molt evident, apareix el nistagme, que a vegades és súper evident i a vegades no tant, però quan aprens a fer-ho,
arriba un punt que si t'hi fixes bé, en el moment que el pacient diu que roda tot, tu mires bé l'ull del pacient i ets capaç de, fins i tot els nistagmes més fins, també els veus.
Doncs, el Dix-Hallpike és fàcil d'interpretar.
El test d'impuls cefàlic és allò de, el pacient et mira el nas i li vas movent el cap a poc a poc i fas algun moviment més brusc.
Quan hi ha una afectació perifèrica, aquesta correcció de la mirada fa com una sacada, com un batec, que quan l'has vist alguna vegada, doncs ja aprens a interpretar-lo molt bé.
I quan trobes això, ja saps que segur, segur que aquell vertigen és perifèric. Normalment serà una neuritis vestibular.
Això, combinat amb el test de skew, que és tapar l'ull del pacient, que si és un ictus, es produeix una desviació vertical de l'ull que no tapes.
Això no ho he vist mai jo, però teòricament això és molt característic de vertigen central, d'ictus, concretament.
I després l'altre, que és quan tu explores el nistagme espontani, i el pacient té un nistagme tant cap a un costat com per l'altre, quan és un vertigen perifèric, normalment el nistagme sempre és cap a un sol costat.
Si qualsevol d'aquestes coses surt positiva, teòricament és més precoç per la detecció de l'ictus que la pròpia ressonància magnètica feta al mateix moment.
Però vaja, jo en definitiva em quedaria que si el pacient no té cap focalitat neurològica, pot caminar i pot estar-se dret, que això és coses molt senzilles de fer a urgències, jo crec que es pot estar bastant tranquil.
Ara, a mi m'agradaria molt que tothom, a més a més, fes aquest punt de quan el pacient no té un vertigen continu, sinó que té un vertigen episòdic, que dura uns segons.
La típica pregunta és: "Escolti, vostè quan té el vertigen, està millor al llit o prefereix estar millor assegut en una cadira o caminant?"
El pacient que està millor al llit, quasi segur que no té un vertigen posicional. Quan el pacient que té un vertigen posicional s'estira en el llit, li roda tot.
Una altra pregunta molt clau és, si es dona la volta al llit, empitjora el vertigen? I gairebé tots els que tenen un vertigen posicional diran que sí, sí, molt, molt, sobretot cap a un costat, a vegades et diuen.
Aquests casos segur que és un vertigen posicional. I aquí ja fas la maniobra de Dix-Hallpike, el diagnostiques i el cures.
Penseu que hi ha un estudi fet a una unitat de caigudes de gent gran, i els hi fan a tots el Dix-Hallpike, inclús als que no han tingut mai sensació de vertigen.
Doncs un de cada quatre surt un Dix-Hallpike positiu, els hi fan l'Epley, els curen i aconsegueixen disminuir la llista d'espera d'aquella unitat de caigudes en un 25%.
És a dir, que realment, fins i tot en gent gran, que a més a més és molt més freqüent, perquè pràcticament hi ha un 10% de majors de 80 anys que tenen vertigen posicional.
I l'expressió a vegades no és tan típica com la gent adulta normal, o sigui, no gran, doncs explorar això, diguem, millora molt la qualitat de vida de la gent i evita moltes caigudes en gent gran.
Aquí parlem molt de la maniobra de Dix-Hallpike, aquesta, i després parlarem de la Epley, suposo. Podríem descriure una miqueta com funciona aquesta maniobra?
L'ideal és veure-ho en vídeo i a les notes de l'episodi, evidentment, posarem els enllaços als vídeos. Aquí el doctor Vallbé també en té algun de seu que fa la demostració.
Però bé, vejam si ho podem explicar, a veure si s'entén.
És molt senzill, en realitat. El que passa és que efectivament, si no ho veus en un vídeo costa molt, per molt que ho intentis descriure, però bé.
La maniobra de Dix-Hallpike el que explora és el canal posterior, que és el 85% dels casos. Després hi ha altres dos maniobres que exploren els altres dos canals.
Però jo crec que si un es familiaritza amb el Dix-Hallpike ja té molt de guanyat perquè ja dic, és un 85% dels casos.
Simplement has de posar el pacient a la llitera, el més difícil és calcular la distància entre l'esquena del pacient i el final de la llitera, perquè has d'estirar el pacient de forma que es produeix una hiperextensió del coll de 20 graus.
És a dir, agafes el pacient, que està assegut a la llitera, amb els peus posats a la llitera de forma longitudinal.
I li demanes que sobretot no tanqui els ulls, perquè la tendència natural de la persona quan experimenta el vertigen és tancar els ulls, que no tanqui els ulls, li gires el cap uns 45 graus cap a l'esquerra, per exemple, i l'estires a la llitera.
Teòricament, la exploració de Dix-Hallpike s'ha de fer d'una manera relativament brusca, en 2 segons.
Però l'experiència, com que nosaltres veiem molta gent gran, ens hem acostumat a fer-ho relativament a poc a poc.
I la veritat és que la major part de vegades surt positiva igualment, no cal fer-ho tan bruscament com teòricament s'hauria de fer.
O sigui, que tu estires el pacient tranquil·lament, li fas la hiperextensió del coll, llavors li preguntes quina sensació té o si es mareja.
És molt important, perquè a vegades al principi ens equivocàvem perquè la donàvem per negativa de seguida, hi ha un període de latència, que a vegades es pot allargar uns quants segons, a vegades fins a 10 segons, o més, fins i tot.
O sigui, teòricament has d'estar com entre 20 i 30 segons amb el pacient estirat en aquesta posició, i si no apareix cap mareig i cap nistagme, doncs la maniobra és negativa cap al costat esquerre.
Aleshores tornes a seure el pacient. Quan seuen, normalment noten el vertigen, no molt fort, però normalment el noten.
Teòricament podries observar un nistagme, però en aquest jo no m'hi fixo, aleshores li faig girar el cap 45 graus cap a l'altre costat, cap a la dreta i tornes a estirar el pacient.
I tornes a preguntar-li. Deixes passar uns 30 segons i normalment, al cap de 2, 3, 4, 5, 10 segons, el pacient comença a dir, "Ai, sí, sí, sí, ara, ara, ara em marejo, ara em marejo".
I llavors tu t'has de fixar i veus que comença el nistagme. Si és un nistagme molt evident, que és la majoria, no tens cap dubte.
Molt important en aquest moment, que quan l'ull comença a bategar més a poc a poc, dir-li al pacient, "Ara ja se li comença a passar, a que sí?"
Perquè el pacient es tranquil·litza moltíssim.
És molt important que el pacient estigui tranquil, abans de fer-ho també ja has d'explicar molt bé el que li has de fer i que notarà la sensació de vertigen, perquè si no s'espanten molt i llavors tenen molta més reacció vagal.
Si els hi expliques molt, si quan ja comencen a baixar el moviment, tu li dius, "Ja està millor, oi?" El pacient veu que controles, es tranquil·litzen molt i tota la sensació normalment no dura més de 20-30 segons. Normalment molt menys.
Per tant, no és una prova que sigui...jo en tota la meva vida, que porto des de 2009 fent això, doncs potser m'han vomitat un o dos pacients o tres, no sé, algú ha cridat també.
Però no passa, no passa absolutament res, eh? No, no ho toleren malament.
I després, a l'Epley, el que has de fer és, quan tens el costat positiu, que el costat positiu és aquell en el qual el pacient ha tingut la simptomatologia més forta
i el nistagme més evident, normalment el nistagme apareix només en un costat, però en tot cas, si no és així, sempre hi ha un costat molt més fort que l'altre.
Llavors has d'agafar com a patològic el costat que està el nistagme més fort i ja fas l'Epley, que l'Epley al final és anar girant el cap,
cada 30 segons, vas mantenint la primera posició del Dix-Hallpike que ha provocat la simptomatologia, gires 90 graus, només el cap,
i després, com que no som la nena de l'exorcista i no pots girar més el cap, has de girar el cos, 90 graus més, de forma que el pacient mirarà a terra, 30 segons més i ja li dius que segui.
Normalment, el pacient té la simptomatologia en la primera posició i algunes vegades també en la tercera, en la que miren cap a terra.
Que diuen que això, en principi, és un signe de bon pronòstic, però bé, això no ho tinc jo tan clar, però bé, això ho diu la bibliografia.
Aleshores, el que faig sempre és que els truco als 48 o 72 hores a veure com ha anat. La major part estan bé i estan molt contents. Si no han millorat, pot ser que tinguin algun altre canal a part del posterior.
Aleshores jo me'ls torno a citar, torno a fer el Dix-Hallpike, si torna a sortir positiu, el torno a tractar, però en aquesta segona visita jo sí que exploro els altres dos canals.
És veritat que això hi ha algun vídeo d'algun dels Popes del vertigen que diu, home, no no t'aficionis a fer els altres canals si no domines molt bé el canal posterior.
Però vaja, en tot cas, hi ha uns criteris de derivació molt clars també. Clar, si un pacient no millora després d'una tercera maniobra de Epley, l'has de derivar.
Si un pacient fa un nistagme que no s'esgota, per exemple, després d'un minut, també l'has de derivar.
Moltes vegades no té res important, però segurament tindrà uns otòlits adherits a la cúpula, però en tot cas, és millor derivar en aquests casos.
I després també, altres criteris de derivació, per exemple, que aparegui un nistagme molt estrany.
Això crea una mica de confusió perquè el nistagme que has de derivar és el nistagme vertical pur. Que no és el mateix que l'horitzonto-rotatori que acostumem a veure.
I a vegades es confon, la gent es pensa que és vertical, perquè veu les voltes que donen alguns nistagmes i es pensen que són verticals. Això ho dic perquè és un criteri de derivació, però en general tampoc ens trobem gairebé mai.
Després també dir que la maniobra d'Epley, és molt important, això sí que és important, té unes certes contraindicacions. Molt poques, però les té.
Una contraindicació seria l'obesitat mòrbida, tot i que jo la veritat és que ho he fet a vegades amb més compte. Però vaja, és una possible contraindicació perquè és difícil de fer-ho amb aquests pacients.
Després també el síndrome de Down perquè tenen una anatomia del coll que pot donar algun problema. I després també l'estenosi de canal cervical molt severa.
Tot i que jo, en aquest cas, amb pacients amb severa afectació cervical, d'artrosis, hèrnies discals i tot això,
si ho fas així com ho faig jo, que ho faig amb compte, amb cuidado i tal, i fas i primer provo una mica si al hiperestendre el coll tenen alguna molèstia, doncs jo aquesta contraindicació la considero relativa.
Ara, si algú té un artritis reumatoide amb una luxació atlantoaxoidea, no sé què, clar, en aquests casos s'ha d'anar en compte i potser no fer-ho, no?
Vale.
En una mateixa consulta, en una mateixa visita, pots repetir al cap de mitja hora? Nosaltres que tenim els malalts... Vosaltres no, si a primària no teniu els malalts estones, no?
Però si està a urgències i al cap d'una hora no ha millorat, es podria repetir la maniobra?
Sí, això es podria fer teòricament. El que passa és que, com tu dius, has d'esperar mitja hora, perquè si ho fas abans de mitja hora, hi ha un període refractari en el qual el Dix-Hallpike pot sortir negatiu falsament, diríem.
És allò que els vertígens perifèrics s'esgoten, diguem, en canvi els centrals no.
Per tant, en principi, t'hauries d'esperar almenys mitja hora i sí, es pot tornar a repetir, si surt negativa, en principi podries donar-ho per curat, i si surt positiva, doncs ho tornes a repetir.
Normalment nosaltres, i això, diguem, la bibliografia, hi ha qui és partidari de fer tantes maniobres d'Epley com necessiti el pacient en una sola sessió.
Nosaltres hem triat un altre model, que és més acceptat, que és el de citar-los al cap d'uns dies.
Però és veritat que a urgències, si teniu aquesta ocasió, igual augmenteu la ràtio de pacients que poden sortir curats, no? Que nosaltres normalment considerem que la millora apareix a les 24 hores o 48 hores.
Però bé, probablement si ho fas vàries vegades, millori, o sigui, hi ha alguna alguna publicació en aquest sentit.
I amb aquest període de temps que vosaltres feu 24, 48 hores o això, si no surten de la consulta totalment asimptomàtics, no els hi feu cap tractament farmacològic, eh? Mentre espera que funcioni...
No, no, no, perquè ja dic, és molt ràpid, és un dia o dos. I al principi, jo, per exemple, a l'estudi de la meva tesi, a nosaltres ens va fer cosa deixar-los sense tractament.
Això era el 2015 o així. I als dos grups es vam donar la betahistina, perquè mira, per donar alguna cosa i que no tal.
Però jo ja fa molts anys que no els hi dono res. Només tracto aquells que no saben bé lo que tenen o que, bé... Molt pocs. Jo he deixat de donar medicaments a aquests pacients pràcticament del tot.
Vale, vale.
Aquí, destacar la part important aquesta de ser capaços de separar el que ens fa pensar que el pacient té signes de gravetat o no, i si no els té, aquest tractament és espectacular.
És espectacular.
Ja et dic, jo l'he vist una vegada i vaig flipar. I vaig pensar, però com pot ser que tots els metges no el feu aquest tractament, si això és la hòstia?
Sí, sí.
Efectivament, és així, eh? I la gent queda súper contenta perquè clar, milloren moltíssim, i alguns porten molt de temps.
I a més és que és tan freqüent que gairebé cada setmana en podreu veure algun cas. Són moltíssims.
Nosaltres vam fer un recull de premsa de gent que ha tingut vertigen, allò perquè són posicionals, i per exemple, esportistes famosos tenen vertigen.
I vam trobar una noia, que és la Maialen Chorraut, que és una piragüista basca.
I aquesta ens va explicar una història impressionant, que va patir aquest vertigen, de fet el vídeo el tenim penjat, va patir vertigen posicional durant 12 mesos, imagineu, una piragüista amb vertigen posicional durant 12 mesos,
perquè ningú li donava la solució. Finalment va anar a un fisio que coneixia el tema del vertigen i li va solucionar en una sola sessió.
I clar, és el seu Salvador, ha tingut algun episodi més, però ja diu, després de 12 mesos de patir. Una una noia que és olímpica tres cops al Japó i que una persona d'aquestes no trobi solució en el sistema mèdic.
Però jo quan dic això també, m'agrada dir que nosaltres no fem una crítica al sistema mèdic català, sinó tot el contrari.
El que pensem és que podem ser pioners, o sigui, que amb la nostra atenció primària, que tenim més o menys organitzada, podem ser pioners en què aquests pacients es tractin de veritat en la primera visita, com dieu vosaltres.
És a dir, que tenim aquesta ocasió. Perquè en realitat, bé, bé no es fa enlloc, és a dir, hi ha estudis a tot arreu i enlloc es fa.
Hi ha estudis que diuen que si un 10% dels pacients, que si el 13% dels pacients amb vertigen posicional. És a dir, la major part de metges no les fan.
I la mitjana de durada des de que un pacient té això fins que algú li soluciona, oscil·la entre 5 i 70 mesos, segons la bibliografia. És a dir, que és un tema mundial.
O sigui, que això no s'ensenya a la facultat, no? A mi no m'ho van ensenyar, vaja.
Sí, no sé per què. Realment és bastant curiós. Jo tinc estudiants, allà al CAP de la Florida tenim estudiants de Bellvitge.
I fa uns anys, quan vam començar a fer això, algú els hi havia explicat a la classe, però és veritat que en aquell temps, jo crec que ara deu haver canviat,
però en aquell temps el professor els explicava que a vegades es feia això, com una cosa que no... saps? no com una pràctica habitual.
Ara jo crec que ha canviat, eh, també, però és veritat que sí, que és una cosa que tenim una mica deixats aquests pacients. Una mica amb aquesta idea de que és una malaltia benigna, que soluciona sola, que tal.
Però penseu que nosaltres, per exemple, vam fer un estudi també a la nostra zona, i gairebé hi ha un 1% de pacients dels nostres que prenen betahistina de forma crònica.
I quan mires per què, la betahistina, si mireu el prospecte o la fitxa tècnica, la única indicació que té és la malaltia de Menière,
però fins i tot hi ha algun estudi que que posa en dubte aquesta indicació, és a dir, que s'acostuma a donar, però que és allò que diuen d'evidència clínic dubtosa, no?
En tot cas, excloent aquests pacients de Menière, que Menière serien 10 pacients o 12.
La resta, els altres 1000, són pacients que o no tenen diagnòstic, o tenen un vertigen que van tenir un cop, o van tenir un posicional que ningú els hi va tractar.
El problema d'aquests pacients és que després aquests medicaments disminueixen una mica la sensació de vertigen, amb la qual cosa es queden com enganxats al medicament,
és veritat que són medicaments que ni són cars, ni tenen grans problemes, diguem, d'efectes adversos, però bé, són medicaments que hi ha gent que els pren durant tota la seva vida. Quan amb una sola visita els podíem haver evitat.
I una pregunta, els hi doneu alguna recomanació després perquè no tornin a tindre més episodis? Si pot estar relacionat amb alguna factor de risc o amb algun traumatisme previ o alguna cosa especial o no?
La major part són de causa desconeguda, els episodis.
Com a desencadenant, hi ha algun traumatisme, a vegades traumatismes molt lleus, per exemple, hi ha que diu fins i tot un massatge o qualsevol cop petit pot donar un vertigen posicional al dia següent, per exemple,
també una estada llarga en una perruqueria, per exemple, o en un dentista pot provocar un vertigen com a causa.
També infeccions, etcètera, hi ha una sèrie de desencadenants. Però la major part no tenen desencadenant conegut.
I sí que és veritat que els pacients un cop curats poden recaure, hi ha un 17% que recauen en el primer any i un 50% que poden tenir nous episodis al llarg de la seva vida. Però no és una malaltia molt recurrent.
Si un pacient té vertigen molt recurrent, s'ha de pensar en una altra malaltia que és també és una malaltia òrfena, que també ningú hi pensa, i que també té una solució relativament fàcil i que hauríem de pensar tots, que és la migranya vestibular.
La migranya vestibular és un tipus de migranya que moltes vegades cursa sense cefalea.
Quan cursa sense cefalea, ningú pensa en migranya i són pacients que van tenint episodis, que moltes vegades més que mal de cap tenen vertigen.
I quan s'ha de pensar? DOncs quan una persona té, per exemple, un vertigen cada cap de setmana o tres o quatre al mes, que duren 24, 48 hores o 72 hores.
I que s'acompanyen d'algun símptoma característic de migranya que no té perquè ser el mal de cap, però moltes vegades van només amb fotofòbia, fonofòbia. I són pacients que tenen antecedents personals o familiars de migranya.
Aquests pacients se'ls hi ha de fer alguna prova d'imatge perquè poden tenir altres coses, però és molt interessant perquè si els hi fas un tractament preventiu de la migranya, els soluciones també la vida.
I molts d'aquests pacients estan etiquetats de vertigen inespecífic, prenent medicaments pel vertigen i també una mica deixats de la mà de Déu, perquè amb tractaments de la migranya milloren moltíssim.
És l'altra malaltia òrfena, perquè les altres, el Menière sí que el diagnostiquen molt bé normalment, acaben anant a l'otorrino, li fan una audiometria, es diagnostiquen molt bé.
I després les neuritis aquestes en realitat el tractament ja és el que habitualment fem, que és un tractament simptomàtic i esperar que es vagi resolent sola.
Algunes vegades se'ls hi dona corticoides a dosis bastant altes, però això té també una evidència bastant dubtosa.
És a dir, que si no els diagnostiquem del tot, al final amb el tractament simptomàtic que acostumem a fer sempre, doncs ja els tenim bastant arregladets.
Després hi ha un altre grup, que són el grup dels trastorns d'ansietat, que algunes vegades van lligats al vertigen.
Algun pacient que ha tingut un vertigen posicional i ho ha passat molt malament, li queda com una fòbia al vertigen, i això genera una ansietat anticipatòria i tota una simptomatologia que costa separar del vertigen.
I aquests pacients milloren molt amb un tractament com faríem per qualsevol agorafòbia.
Per tant, si aprenem aquestes coses, realment és que millorem la vida de moltíssima gent.
Després queda ja un percentatge d'un 20, 30% de pacients que tenen vertigen, que no som capaços de diagnosticar
i que han d'anar a un especialista otoneuròleg i segurament ells els acaben diagnosticant, o a vegades tampoc, i són pacients que requereixen doncs rehabilitació vestibular, etcètera.
Per exemple, una altra patologia molt freqüent és la patologia del vertigen de l'ancià, no? Que són vertígens per disfuncions vàries, i aquests es tracten amb rehabilitació vestibular. i que han d'anar a un especialista otoneuròleg i segurament ells els acaben diagnosticant, o a vegades tampoc, i són pacients que requereixen doncs rehabilitació vestibular, etcètera.
Per exemple, una altra patologia molt freqüent és la patologia del vertigen de l'ancià, no? Que són vertígens per disfuncions vàries, i aquests es tracten amb rehabilitació vestibular.
Però vaja, bàsicament amb aquestes idees som capaços de millorar la vida de moltíssima gent.
I sobretot els posicionals, és una pena perquè és que és freqüentíssim, i a urgències jo crec que s'hauria de tractar correctament. I és molt fàcil, de veritat.
Per la banda aquesta que és molt fàcil de tractar, em consta que fa un temps vau intentar fer una aplicació per a mòbil perquè els professionals tinguéssim a mà per consultar.
Encara estem en ello.
Encara està obert el micromecenatge o ja s'ha tancat aquest?
No, va ser un fracàs, tremendo. Sí, sí, el micromecenatge va funcionar molt malament.
Sí, això no és senzill això.
La gent molt contenta quan et sentia parlar en xats i tal, però no posaven diners, no sé. No sé, suposo que és una malaltia que no és sexi, com dèieu al començament, no?
Me'n recordo quan vam fer això, també es va fer a la vegada un acte, no?, per recollir diners per les malalties de transmissió sexual,
i clar, aquí van anar molts famosos i es van recollir la tira de diners, no? Jo pensava, ostres, que tot és molt important, eh?
Estic d'acord, però vull dir que és que el vertigen li pot agafar a qualsevol persona. És a dir, és molt més freqüent i ningú té interès.
No sé, seguim en ello, eh? Estem aplicant a convocatòries públiques per recollir diners, intentar fer aquesta aplicació.
Perquè realment hem format molts metges, molts metges de família, a través de la CAMFIC, per exemple, i hem fet un assaig clínic formant a metges, a equips d'atenció primària i comparar els resultats amb els metges no formats.
Però la sensació que tenim, i això la bibliografia també concorda amb els països, és que quan la gent aprèn a fer això, es sensibilitza amb el tema,
potser alguns més atrevits comencen a fer-ho, però la major part de metges no acaben de fer el pas.
I pensem que si ho poséssim una mica més fàcil, hi ha algun estudi qualitatiu fent amb grups focals de metges i tal, el que demanen és això, molts vídeos, que sigui molt fàcil, que ho tinguin molt a mà.
Quan ho comences a fer, després ja... però igual ho fas un dia i el pacient ho tolera malament, i a sobre aquell justament aquell no millora, t'has equivocat i ho has fet al revés o lo que sigui, això et tira enrere, no?
Però si ho posem molt fàcil, realment, nosaltres al nostre equip tenim diversos metges joves que ho fan desimbolts ja també, nosaltres ho fem a la visita diària, ho fem al dia a dia, a la visita prèvia que tenim, 10 minuts per pacient.
Sí, sí, és qüestió de posar-s'hi, perdre-li la por i fer-ho. No? És practicar.
Efectivament. Sí, sí, fem coses molt més agosarades. Vosaltres segur que feu coses molt més agosarades a urgències.
Doncs escolta'm, des del nostre altaveu, doncs ens agrada contribuir a aquesta formació.
A les notes de l'episodi posarem enllaços a vídeos i jo penso que no hi ha cap motiu per no fer aquestes maniobres, en el que tinguis clar que és un vertigen paroxismal posicional benigne d'aquests.
Perquè sí, com has dit molt bé, serà benigne, però la noia aquesta, que per cert, entrenava la Seu d'Urgell, al costat de casa.
Efectivament, sí, senyor.
Doncs li va anar molt bé, però segurament si aquells 12 mesos no hagués tingut el vertigen, potser li hagués anat millor i tot, eh?
Segur, segur.
Sí, totalment. Segur.
Molt bé, molt bé.
Molt interessant, eh? Jo la veritat és que no sabia gran cosa. Jo n'he tingut un episodi de vertigen d'aquests que...
Ah, ostres, doncs ja saps que de què va. Jo també n'he tingut.
No em va agradar.
A que no?
No.
I ara quan em preparava per la xerrada, hòstia, que nosaltres ens caguem de por amb els temes aquests de les malalties més greus.
No, no, és el principal. Però clar... I ara quan em preparava per la xerrada, hòstia, que nosaltres ens caguem de por amb els temes aquests de les malalties més greus.
No, no, és el principal. Però clar...
No entenc per què no fem moltes d'aquestes coses, eh?
En fi, doncs escolta, moltes gràcies.
Moltes gràcies, Josep Lluís.
Gràcies a vosaltres.
Adéu siuau, gràcies.
Adéu. Adéu.
Vinga, adéu, adéu.
Molt bé, Albert, després de les explicacions sobre el vertigen posicional d'en Josep Lluís Vallbé, ens tocaria explicar un Menys és Més. Tens alguna cosa preparada, Albert?
Tinc un Menys és Més, que és gairebé el resum d'això que ens ha fet en José Luis, que justament també surt en aquest en aquest Menys és Més.
Mira, és un Menys és Més de l'essencial és de casa. És de l'abril del 2016, o sigui, ja té una edat.
I es titula medicaments sedants vestibulars per al vertigen posicional paroxístic benigne.
Ho diu així, això, aquesta la recomanació?
Sí, sí, el vertigen posicional paroxístic benigne, medicaments sedants vestibulars per al vertigen posicional paroxístic benigne.
Val, fantàstic.
I el que ens diu aquest Menys és Més, oh sorpresa! és que el vertigen aquest, és la causa més freqüent de vertigen.
I es caracteritza per la sensació de rotació d'objectes induïda per canvis en la posició del cap de durada breu, és el que ens ha explicat en José Luis.
Que el diagnòstic es fa amb el Dix-Hallpike i el tractament amb la maniobra aquesta d'Epley, i que no s'ha de tractar de forma rutinària amb sedants vestibulars, que després explicaré quins són.
Perquè podrien dificultar la compensació espontània del vertigen, que recordeu que ens ha explicat que una bona colla s'arreglen sols,
perquè és poc útil en els vertígens de curta durada i perquè poden tenir efectes adversos com tots els medicaments.
Està bé, vale.
Aquests sedants vestibulars quins medicaments són? Doncs mira, hi ha com quatre famílies d'aquests medicaments.
Hi han medicaments neurolèptics, que a tothom li sonarà la Sulpirida o Dogmatil, que aquest el punxem intramuscular sovint.
Hi ha medicaments antihistamínics, que aquí diu el Dimenhidrinat, que això em sembla que és aquesta que es dona quan vas amb el cotxe, com es diu? La Biodramina, em sembla que és aquest?
Sí, sí.
Benzos, el Diazepan i també la betahistina o el Serc, que és el comprimit més habitual.
I de fet, com ens ha dit en José Luis, que hi ha molta gent que el porta de base, doncs, déu-n'hi-do la gent que he anat veient les últimes setmanes que portava el Serc pautat.
Ens diu la recomanació aquesta, aquest document, hi ha la incidència d'uns 64 casos per 100.000 habitants no sé quin any, l'any 2015 parlava que se'n van diagnosticar 13.000.
I resulta que gairebé el 60% d'aquests 13.000 de l'any 2015 se'ls hi van receptar algun d'aquests fàrmacs en els 15 dies després del diagnòstic.
Com molt bé deia en José Luis, si estaven diagnosticats de vertigen paroxismal perifèric benigne, el tractament són les maniobres.
A aquests 60% no se'ls hi han fet maniobres, se'ls hi ha receptat algun d'aquests medicaments.
Aquest Menys és Més és més important que mai, és a dir, no donem medicaments sedants vestibulars si no hem fet les maniobres primer.
De fet, ell ens explicava, no?, que molt excepcionalment receptava algun fàrmac d'aquests en algun cas excepcional sí, però des de feia anys ja era molt excepcional receptar-ho.
Exacte, però això no és el que fa la majoria.
Exacte, exacte.
Perquè si un 60% s'han emportat tractament, que m'agradaria veure si l'altre 40% els han tractat amb això, que també ho dubto molt.
Sí, sí, i tant.
Llegint també aquí hi ha una revisió Cochrane que diu que afegir el Serc a les maniobres podria ser... però és una d'aquestes evidències dèbils que probablement no vagin en lloc, o almenys no és prou forta.
La forta és la que ja ens ha explicat en José Luis, és a dir que realment aquest essencial quan preparava l'entrevista amb ell i després d'haver-la fet ara dic:
mira, aquest essencial és exactament el que ens ha explicat ell, només que amb una recomanació doncs de l'Agència de Qualitat i Avaluació de Salut de Catalunya,
que ens diu això: "No prescriure medicació per al tractament del vertigen posicional paroxismal benigne. S'ha de tractar aquesta patologia amb la maniobra de Dix-Hallpike per diagnosticar i tractar-la amb la d'Epley."
Si no teníeu prou amb el que ha dit el José Luis, aquests també us diuen que heu de fer això.
Sí, sí, això ja fa 10 anys, eh, que està escrit.
Sí, senyor. Sí, sí. No no sembla que hagin avançat molt, eh? O gaire.
No gaire
Bé, de fet, ara que ho penso, els últims 10 anys no hem avançat gaire, trobo, eh? Així en general.
En moltes coses, en moltes coses no.
Doncs ja està el Menys es Més, va. Anem als UrgemMots, Xavi?
Val, UrgemMots. Tu també em sembla que tenies preparat algun temes d'aquests, un parell d'UrgemMots?
Preparar-los no, però són coses que surten. Coses que diem malament segur.
I mira, una, que en José Luis ha dit molt bé, és que no es diu nistagmus, aquest moviment dels ulls que fan aquest batec cap a alguna banda, sinó que es diu nistagme en català.
Molt bé, en nistagme, sí, sí.
Nistagme en comptes de nistagmus. Aquest està molt bé.
I a més a més, jo el sentia i no em sonava estrany, no sé els nostres oients si els hi semblarà estrany sentir parlar ara de nistagme en comptes de nistagmus, però a mi no a mi no m'ha sonat estrany aquest cop.
Cada vegada paraules que trobava estranyes ja no les hi trobo. Això els UrgemMots van molt bé, Xavi.
És un hàbit, és un hàbit.
Sí, sí.
I l'altra, que diem malament tots, però tots, tots, tots, tots, és que diem paroxístic i en català és paroxismal.
Sí.
La fibril·lació auricular paroxística, doncs no és paroxística, és paroxismal.
I aquest vertigen, doncs, tot i que l'AQUAS diu vertigen posicional paroxístic benigne, doncs seria vertigen posicional paroxismal benigne.
Que ara que m'estava fent un embarbussament, doncs escolta, és més fàcil paroxismal que paroxístic, o sigui que també ja em va bé.
Sí, això em recorda molt a la hemorràgia subaracnoidal, que normalment en diem hemorràgia subaracnoidea, i el correcte és subaracnoidal.
S'assembla bastant la cosa errònia que fem, no?
Sí, sí, i em sembla que no és la única d'aquestes combinacions que diem, que són, suposo que són castellanismes, que els catalanitzem, no?
Bé, doncs aquests eren els UrgemMots molt relacionats amb el tema d'avui, i ja està, un cop dit aquests UrgemMots, ara ens toca les recomanacions.
Jo volia recomanar una font de informació que es diu openevidence.com. Open Evidence.
És un buscador científic que té incorporada intel·ligència artificial, és una eina de la clínica Mayo i ara s'hi han ajuntat el New England Journal of Medicine.
Caram tu, paraules majors.
Sí, amb lo qual, tot el contingut de totes les revistes d'aquest grup del New England també forma part de la base de dades on aquesta font d'informació consulta quan tu li fas preguntes amb llenguatge natural.
No cal fer servir, no sé, boleans ni termes mesh, ni històries d'aquestes, sinó que tu escrius la teva pregunta de la forma més correcta que et sembli i ell et contesta fent-te una una redacció sobre aquell tema que tu li has demanat.
I et va posant a cada un dels paràgrafs que et va explicant les coses, com si fos un document científic amb les seves cites bibliogràfiques
i després a sota tens tota la bibliografia que ha fet servir, amb el seu enllaç, amb la seva referència bibliogràfica perquè tu puguis veure si això que et diu surt d'una font fiable o no surt d'una font fiable.
Hi he estat buscant coses i la veritat és que sembla bastant útil i bastant... la informació bastant, crec que és vàlida.
Com a tota intel·ligència artificial, després tu has de mirar-ho i, però com que tens els enllaços d'on t'ha tret ell la informació, és fàcil de contrastar.
També és una forma fàcil de poder buscar ràpidament diferents referències bibliogràfiques que puguin ser d'entrada interessants,
en lloc de fer-ho tu així de qualsevol manera, si no tens ganes o no tens la formació suficient com per fer una bona cerca amb algun altre tipus de buscador o base de dades com Medline, per exemple, a partir d'aquí també pots fer-ho.
És fàcil de fer servir i en un moment et poses al dia d'algun tema que t'interessi començar-lo a dominar una miqueta.
Això és openevidence.com?
Open Evidence, sí.
.com. I necessites registrar-te per...
Ho pots fer servir sense res. Jo em vaig registrar perquè de fet em demanaven una foto d'algun document que poguessin ells comprovar que era un professional de la salut i no sé què més.
Jo vaig fer una foto de la meva targeta d'entrada a l'hospital i no sé què, i ho vaig enviar això i tinc accés, però crec que tens accés sense registrar-te i sense res, eh?
Ara ho he provat i sí que primer m'havia demanat això que m'has dit, però ara no sé per què, ara no m'ho demana.
Sí que em sembla que per tindre el mateix amb una app en el mòbil, sí que has de ser col·legiat amb no sé què d'Estats Units.
Però si no ho vols amb una app en el mòbil, ho pots consultar en qualsevol navegador, l'ordinador.
Cada vegada hi han més trastos d'aquests que es fa difícil saber al final quin has de quedar-te, eh?
Sí.
Bé, suposo que estarem un temps amb aquesta història, no? Que ara van apareixent i bé, és qüestió d'anar-los provant i suposo que després cadascú es quedarà amb el que li sembla més...
amb el que no hagi fet fallida, perquè clar, no no sé si hi ha marcat per tots aquí, eh?
Bé, depèn com ho facin, no? Si es van associant, no? Com aquests que s'han associat amb el New England i no sé què, bé, doncs a lo millor.
Bé, a veure a veure quins aranzels posa aquí, a veure quina Trumpada hi ha que ens obliga a anar a un altre i ja està, com passa amb el Twitter, no? Que el Twitter ja no s'hi pot estar, doncs escolta, gràcies al que mana, hem decidit que Twitter no, doncs mira, a un altre.
Sí, sí, anem a buscar un altre. Ja està. I tu Albert, tenies alguna recomanació per aquest episodi?
Doncs sí, jo tenia una recomanació també relacionada amb el tema d'avui, com ens explicava José Luis que amb un vídeo ho veus claríssim, bé, a les notes de l'episodi, evidentment posarem els seus vídeos,
però buscant, buscant, a YouTube hi ha un canal d'un metge, un urgentòleg canadenc, un tal Peter Johns, que és específicament de vertigen.
Hi ha, evidentment, hi ha els vídeos de totes les maniobres aquestes, però, com parlàvem d'aquests altres tests, no? Aquest del Head Impulse, no? El HINTS, aquest que mous el cap i tal, també està allà, bé.
Si voleu saber com fer-ho, doncs els vídeos de la Dix-Hallpike i de l'Epley els tindreu als notes de l'episodi, i si voleu saber totes aquestes altres maniobres, la de HINTS i no sé quina altra hi ha,
doncs en els vídeos d'aquest bon home, del Dr. Peter Johns a can YouTube, doncs els podreu veure.
Molt bé, molt bé.
Doncs ja està. M'he descuidat, Albert, d'explicar que en el buscador aquest d'Open Evidence, una de les característiques que també té
és que li pots fer les preguntes en català, en castellà, en francès i en l'idioma que tu vulguis. I també reps la resposta en funció de l'idioma que tu li has preguntat.
El resum del que li has preguntat, t'ho dona en anglès, si li has preguntat en anglès i en català, si li has preguntat en català.
Interessant de saber, al final seran les màquines qui salvaran el català, ja ho veuràs.
Molt bé, Albert, penso que ja estem, no? No ens hem deixat cap secció imprescindible d'aquest episodi?
No, no, ja està tot, ja està tot. Emplaçar els nostres oients, com sempre, a comentar-nos coses al grup de Telegram i ens veiem a la propera.
I molt, molt agraït a en José Luis Vallbé per haver-nos donat aquestes explicacions del vertigen i res més. Ens veiem al pròxim episodi.
Vinga, que vagi bé. Adéu.
Adéu, siau.
Vertigen posicional paroxístic benisc.... Vertigen posicional paroxís... beeh.