1
00:00:04,800 --> 00:00:09,120
EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
2
00:00:11,000 --> 00:00:13,100
Bon dia a tothom, bon dia a tots els oients.
3
00:00:13,120 --> 00:00:19,060
Avui és l'episodi número 43, de la quarta temporada de l'EMPodCat,
4
00:00:19,220 --> 00:00:27,260
que, com sabeu, és un pòdcast que fem gent diversa, de diferents llocs, on intentem fer una miqueta de divulgació,
5
00:00:27,260 --> 00:00:34,380
parlem de les nostres coses relacionades amb el tema de les emergències i urgències sanitàries, intrahospitalàries i extrahospitalàries.
6
00:00:34,760 --> 00:00:40,240
I avui, com cada episodi, excepte aquells episodis en què tenim algun convidat
7
00:00:40,240 --> 00:00:43,100
que ens ve a parlar d'algun tema encara més interessant,
8
00:00:43,400 --> 00:00:46,600
doncs com cada episodi, a l'altre costat del fil tenim l'Albert.
9
00:00:46,820 --> 00:00:47,680
Hola, Albert, bon dia.
10
00:00:48,200 --> 00:00:48,990
Hola, bon dia.
11
00:00:49,260 --> 00:00:50,880
Presenta't una miqueta, presenta't una miqueta.
12
00:00:51,000 --> 00:00:55,500
Em presento, jo sóc l'Albert Homs, sóc infermer del Servei d'Urgències de l'Hospital de Cerdanya
13
00:00:55,560 --> 00:00:57,560
i també de la base SEM del Territori.
14
00:00:57,820 --> 00:01:02,360
També tinc un blog, que és emermedpirineus.cat, l'emergència mèdica al Pirineu,
15
00:01:02,640 --> 00:01:06,720
i de resultes de fer el blog hem fet aquest pòdcast amb en Xavi, que ara et toca presentar-te tu, Xavi.
16
00:01:06,820 --> 00:01:15,140
Sí, jo sóc en Xavi Basurto, sóc metge d'Urgències i estic en el Servei d'Urgències de l'Hospital de Figueres i a la base SEM, a la 606 de Figueres.
17
00:01:15,140 --> 00:01:19,380
I escrivim coses en el blog que tenim, que és urgem.cat.
18
00:01:20,080 --> 00:01:23,340
Això ja ho sabeu la majoria de vosaltres. Què més ens falta dir, Albert?
19
00:01:23,340 --> 00:01:31,680
Que estem a totes les plataformes de pòdcast, que tenim el grup de Telegram, on amb els oients interactuem, i que tenim pendent de...
20
00:01:31,680 --> 00:01:37,460
No tenim data encara, perquè jo no tinc el meu calendari anual. Estem gravant el 23 de gener i encara no tinc el meu calendari de l'any.
21
00:01:37,920 --> 00:01:44,080
I no tenim data per fer un programa que volem gravar específicament de lectura crítica d'articles científics.
22
00:01:44,160 --> 00:01:48,480
Jo en triaré un i el Xavi en triarà un altre i ens agradaria que hi participéssiu els oients també.
23
00:01:48,520 --> 00:01:50,780
Però encara no tenim data, per tant encara no us podem convocar.
24
00:01:51,160 --> 00:01:58,480
Estigueu atents al grup de Telegram, que espero que properament puguem triar aquesta data i llavors puguem fer aquesta lectura crítica, pot ser interessant.
25
00:01:58,480 --> 00:02:05,500
Doncs pendent de tenir una data per fer una lectura crítica interessant de literatura científica en el món de les urgències i les emergències.
26
00:02:05,540 --> 00:02:15,060
Avui l'Albert ens ve a explicar un tema molt interessant que veiem molt recurrentment, en molts pacients i que és el pacient que està en xoc.
27
00:02:15,320 --> 00:02:21,540
És així, Albert? Ens vols explicar aquesta situació que no és fàcil de tindre un bon maneig? Explica'ns alguna cosa, va.
28
00:02:25,300 --> 00:02:27,920
De fet, no és fàcil perquè en si el xoc no és fàcil.
29
00:02:27,920 --> 00:02:32,060
Vaig traduir en el seu dia un onepagerICU, és un recurs que vam recomanar.
30
00:02:32,240 --> 00:02:37,020
Hi ha un metge, el doctor Nick Mark, que va fent infografies resums de temes força interessants
31
00:02:37,020 --> 00:02:42,500
i en tenia un del xoc indiferenciat i vaig pensar que seria interessant traduir-lo al català i el vaig traduir.
32
00:02:42,520 --> 00:02:48,340
Ara no us explicaré estrictament aquesta infografia, però la faré servir una miqueta com a guió per parlar del xoc.
33
00:02:48,440 --> 00:02:54,120
Els que heu anat seguint els nostres 40 i escaig episodis sabeu que de tant en tant parlem de qüestions bàsiques.
34
00:02:54,120 --> 00:02:57,520
Hem parlat de la pulsioximetria, hem parlat de la pressió, doncs aquest és un altre.
35
00:02:57,960 --> 00:03:03,800
Si sabeu molt bé què és la capacitat de transport d'oxigen i coneixeu tota una sèrie de paràmetres d'hemodinàmica,
36
00:03:03,800 --> 00:03:06,060
doncs probablement aquest episodi us quedarà molt curt.
37
00:03:06,400 --> 00:03:12,080
Sempre està bé repassar, encara que siguin coses bàsiques, per més que en sàpigues, sempre està bé, no? A mi em serveix.
38
00:03:12,300 --> 00:03:13,960
Sí, sí, sempre surt alguna cosa que no sabies.
39
00:03:14,480 --> 00:03:20,200
Bé, per parlar una miqueta del xoc, el que potser hauríem de començar parlant és una miqueta de fisiologia bàsica per entendre el que vindrà després.
40
00:03:20,200 --> 00:03:24,300
Si entenem una miqueta aquesta fisiologia, entendre després què serà el xoc pot ser més senzill.
41
00:03:24,720 --> 00:03:29,520
Mireu, l'evolució ens ha portat als humans i a la majoria d'espècies vives del planeta,
42
00:03:29,520 --> 00:03:36,100
a tenir un metabolisme cel·lular que necessita fer servir tota mena de molècules i ens ha portat a fer aquest metabolisme en base a l'oxigen.
43
00:03:36,420 --> 00:03:40,680
El Xavi m'està mirant estrany ara perquè pensa, hòstia, si comencem així això s'allargarà tres dies.
44
00:03:41,600 --> 00:03:46,020
Estàs començant per l'inici de la vida al planeta, no? Per parlar del xoc. Això està bé.
45
00:03:46,900 --> 00:03:50,040
Bé, de fet començo a parlar després del gran oxidació, però això és una altra història.
46
00:03:50,340 --> 00:03:55,800
Bé, la qüestió és que les nostres cèl·lules necessitem fer aquest metabolisme i fem servir una molècula que és l'ATP, si algú li sona.
47
00:03:55,800 --> 00:03:57,680
No té res a veure amb el tenis, no, això de l'ATP?
48
00:03:57,920 --> 00:04:00,820
No té res a veure amb el tenis, no, és l'adenosina trifosfat.
49
00:04:01,320 --> 00:04:06,180
Bé, la qüestió és que l'evolució ens ha portat a fer tot aquest metabolisme per obtenir aquests ATP fent servir oxigen.
50
00:04:06,480 --> 00:04:11,400
Totes les molècules orgàniques les podem oxidar, els lípids, els glúcids, les proteïnes, els alcohols,
51
00:04:11,400 --> 00:04:14,940
els podem metabolitzar i convertir-los en aquesta molècula ATP.
52
00:04:14,940 --> 00:04:19,680
El metabolisme de l'oxigen és molt eficient en això, és a dir, cremem totes aquestes molècules per obtenir l'ATP
53
00:04:19,880 --> 00:04:26,520
i quan cremem alguna cosa, doncs sempre el que obtenim és un producte a rebuig que sempre serà aigua i diòxid de carboni.
54
00:04:26,580 --> 00:04:33,860
Aquest és el metabolisme més eficient però abans d'aquest n'hi havia un altre i he fet encara es manté que és un metabolisme menys eficient però que no necessita d'oxigen.
55
00:04:34,460 --> 00:04:39,900
Aquest metabolisme anaeròbic, perquè no necessita oxigen, també degrada molècules, sobretot en aquest cas glúcids
56
00:04:39,900 --> 00:04:43,240
i per altres vies arribes també a degradar lípids, però això és una altra història.
57
00:04:43,240 --> 00:04:45,840
I aquí el producte de rebuig que ens interessa és el lactat.
58
00:04:46,180 --> 00:04:51,160
El diòxid de carboni es comporta com un àcid, a efectes pràctics. I el lactat també.
59
00:04:51,240 --> 00:04:59,000
Per què dic això de l'àcid? Doncs perquè tot aquest metabolisme que us estic explicant necessita d'un entorn que sigui adequat perquè totes les reaccions químiques funcionin.
60
00:04:59,000 --> 00:05:03,000
I aquest entorn ha de ser estable en quant a la seva acidesa, en quant al seu pH.
61
00:05:03,000 --> 00:05:07,900
Per tant, si nosaltres en aquest entorn hi anem afegint més àcid, doncs les reaccions químiques no funcionaran gaire bé.
62
00:05:07,920 --> 00:05:10,660
Fins aquí la fisiologia bàsica cel·lular.
63
00:05:10,660 --> 00:05:14,300
Tenim clar que necessitem aquest oxigen per fer el metabolisme tal i com Déu mana.
64
00:05:14,320 --> 00:05:20,360
Necessitem que arribi l'oxigen a tots els teixits. Quan ets una sola cèl·lula enmig d'un mar, l'oxigen el tens a la vora.
65
00:05:20,360 --> 00:05:26,620
Però quan tenim grups grans de cèl·lules, entitats pluricel·lulars, les que estan al mig no estan en contacte amb l'exterior.
66
00:05:26,620 --> 00:05:30,100
A l'exterior sí que tenim oxigen, però ha d'arribar a totes les cèl·lules.
67
00:05:30,100 --> 00:05:35,520
Llavors l'evolució ens ha portat als éssers pluricel·lulars a desenvolupar una capacitat de transport.
68
00:05:35,680 --> 00:05:41,320
Un sistema cardiovascular que ens permet traslladar tot aquest oxigen, també totes les altres substàncies que necessitem,
69
00:05:41,320 --> 00:05:46,840
però com que totes les altres substàncies tenim magatzem de sobres doncs no ens preocupen. Ens preocupa l'oxigen que no en tenim gaire de magatzem.
70
00:05:47,340 --> 00:05:49,140
Ja ens comencem a acostar al que és el xoc.
71
00:05:49,420 --> 00:05:53,220
Aquí ja estem parlant que necessitem un sistema cardiovascular per fer arribar aquest oxigen als teixits.
72
00:05:53,880 --> 00:06:02,280
Bé doncs, la definició senzilla de xoc és una diferència, unes demandes d'oxigen dels teixits superiors a les que el sistema cardiovascular els hi pot entregar.
73
00:06:02,520 --> 00:06:07,100
És a dir, els nostres teixits passen de funcionar amb el seu metabolisme ben parit, l'aeròbic, el de l'oxigen,
74
00:06:07,240 --> 00:06:11,820
a començar a haver de funcionar amb metabolismes que no fan servir l'oxigen, molt menys eficients.
75
00:06:12,140 --> 00:06:20,000
I que, com que són molt menys eficients, dificulten el seu funcionament fins a arribar a impedir el funcionament normal de la cèl·lula i a produir la seva mort si això s'allarga en el temps.
76
00:06:20,560 --> 00:06:27,560
Per tant, definició de xoc, la senzilla, és demanda d'oxigen superior a la capacitat d'entrega que tenim. Sí?
77
00:06:27,820 --> 00:06:28,420
Sí, correcte.
78
00:06:28,420 --> 00:06:35,020
Molt bé, doncs ara ha d'entrar un altre concepte, que és aquesta capacitat de fer arribar l'oxigen. El delivery d'oxigen, DO2.
79
00:06:35,340 --> 00:06:40,980
Per quí li soni, el DO2 aquest és una formuleta que ens diu quan oxigen al nostre organisme pot traslladar els teixits.
80
00:06:41,540 --> 00:06:45,740
Que sapigueu que els humans anem sobradíssims de capacitat de transport d'oxigen.
81
00:06:45,740 --> 00:06:52,080
Les nostres demandes d'oxigen, especialment les basals, són molt inferiors a la capacitat que tenim de proporcionar-ne als teixits.
82
00:06:52,460 --> 00:06:58,660
Com més vells ens fem, més curta es va fent aquesta diferència. Com més entrenats estem, més ample és aquesta diferència.
83
00:06:59,420 --> 00:07:05,040
Jo us llegeixo una miqueta la fórmula perquè hi surten uns conceptes que haurem d'anar detallant per entendre més d'això del xoc.
84
00:07:05,080 --> 00:07:08,860
La fórmula ens diu que el DO2, la capacitat d'entrega d'oxigen en els teixits després,
85
00:07:09,020 --> 00:07:14,400
és el producte del cabal cardíac, que si algú se'n recorda és la freqüència cardíaca pel volum sistòlic,
86
00:07:14,400 --> 00:07:20,720
és a dir, quantes vegades batega el cor per quanta sang és capaç d'ejectar en cada batec, doncs aquest és un dels dos factors d'aquesta multiplicació.
87
00:07:20,900 --> 00:07:27,680
Tenim d'una banda el cabal cardíac i de l'altra tenim la quantitat d'oxigen que pot transportar el líquid transportador, en aquest cas la sang,
88
00:07:27,820 --> 00:07:34,780
que té dues parts, la part que podem transportar dins la hemoglobina dels hematies i la part que podem transportar dissolta en el plasma.
89
00:07:35,040 --> 00:07:43,800
El component dels hematies és bàsicament una constant per la quantitat d'hemoglobina que tenim i també per la saturació d'oxigen d'aquesta hemoglobina,
90
00:07:43,960 --> 00:07:49,500
és a dir, quanta d'aquesta hemoglobina està saturada, està adherida a les molècules d'oxigen.
91
00:07:50,160 --> 00:07:56,860
I també hi ha un altre factor que en pressions ambientals normals no té gaire valor, que és la quantitat d'oxigen dissolta en el plasma.
92
00:07:56,880 --> 00:08:02,180
És la pressió parcial d'oxigen multiplicat per una constant que és... 0,03. Una solemne misèria.
93
00:08:02,400 --> 00:08:06,500
L'oxigen, en circumstàncies normals, només es transporta per la hemoglobina.
94
00:08:06,660 --> 00:08:13,320
Però si agafem aquest individu, el posem en una càmera hiperbàrica, li fotem una pressió ambiental d'una burrada d'atmosferes,
95
00:08:13,320 --> 00:08:17,520
doncs aquesta persona podria transportar prou oxigen dissolt en el plasma que no necessitaria ni un sol hematia.
96
00:08:17,600 --> 00:08:20,100
Perquè és que realment la quantitat d'oxigen que necessitem és molt baixa.
97
00:08:20,100 --> 00:08:26,500
Es necessita al voltant de 250 mil·lilitres d'oxigen per minut per mantenir el nostre metabolisme cel·lular basal.
98
00:08:26,500 --> 00:08:30,760
Una persona que no estigui fent res, consumeix només un quart de litre d'oxigen pur per minut.
99
00:08:30,780 --> 00:08:37,900
Anem molt sobrats. De fet, l'hemoglobina és una molècula que té quatre grups heme, que poden captar una molècula d'oxigen cada grup.
100
00:08:37,920 --> 00:08:45,000
Doncs realment només en gastem un d'aquests quatre, en circumstàncies normals. És a dir, anem sobradíssims.
101
00:08:45,000 --> 00:08:45,020
Abans has comentat un tema relacionat amb l'edat, menys capacitat de transport d'oxigen amb l'edat.
Doncs realment només en gastem un d'aquests quatre, en circumstàncies normals. És a dir, anem sobradíssims.
102
00:08:45,020 --> 00:08:50,660
Abans has comentat un tema relacionat amb l'edat, menys capacitat de transport d'oxigen amb l'edat.
103
00:08:50,900 --> 00:08:55,540
Suposo que això, per la fórmula, només deu dependre del cabal cardíac,
104
00:08:55,540 --> 00:09:02,100
perquè l'hemoglobina i la saturació i la pressió d'oxigen en l'aire, això no s'altera especialment.
105
00:09:02,340 --> 00:09:03,600
Si no tens una malaltia, no.
106
00:09:04,220 --> 00:09:09,650
Una persona d'edat avançada si està sana, si disminueix la seva capacitat de transportar oxigen,
107
00:09:09,650 --> 00:09:14,500
deu ser perquè el seu cor ja no és capaç de bategar amb la mateixa intensitat.
108
00:09:14,500 --> 00:09:18,820
Correcte. De fet, és una multiplicació amb dos factors, en funció de com s'alteri cadascun dels factors.
109
00:09:18,820 --> 00:09:25,860
En el cas dels vells, el problema que tenim és que el factor del cabal cardíac. té una freqüència cardíaca i no pot augmentar tant com quan ets jove.
110
00:09:25,860 --> 00:09:31,540
La freqüència cardíaca màxima és 220 menys l'edat, o una cosa així, no recordo ara el càlcul.
111
00:09:31,820 --> 00:09:36,880
Aquí vas veient que no pots arribar més amunt. L'altre ja dependrà de moltes altres coses, però realment si és el que dius tu.
112
00:09:36,880 --> 00:09:41,280
Dins aquesta multiplicació el factor que per edat s'afectarà més, crec, és el del cabal cardíac.
113
00:09:41,300 --> 00:09:47,460
Si algú que ens escolta creu que això que estem dient és incorrecte, estic absolutament disposat a corregir-me, l'únic que cal que és que vingui i ens ho expliqui bé.
114
00:09:47,480 --> 00:09:51,160
Jo sóc un pobre desgraciat que l'únic que faig és llegir molt, però de saber-ne no en sé pas tant.
115
00:09:51,180 --> 00:09:52,460
Molt bé, molt bé.
116
00:09:52,460 --> 00:09:53,880
Estàvem amb això que anem molt sobrats.
117
00:09:54,000 --> 00:09:59,580
I de fet, anar tan sobrats d'aquesta capacitat de transport d'oxigen és realment el principal problema que tenim amb això del xoc.
118
00:09:59,580 --> 00:10:07,540
Perquè durant molt temps, podem tenir una situació en què les nostres cèl·lules, la demanda és superior a l'oferta, però som capaços d'augmentar-la.
119
00:10:07,680 --> 00:10:14,620
Si ara en comptes de 250, necessito 300, puc augmentar una miqueta la meva capacitat de transport, augmentant el cabal cardíac, bàsicament, i no adonar-me'n.
120
00:10:14,640 --> 00:10:21,920
I, de fet, perquè s'entengui, m'agradaria explicar-vos dues o tres coses que no són xoc, però que comparteixen elements, i això ens ajuda potser a entendre una miqueta més de què estic parlant.
121
00:10:22,140 --> 00:10:27,680
Jo n'hi dic això situacions anàlogues al xoc, perquè no podem dir que siguin un xoc, però et fan pensar que alguna cosa s'assembla.
122
00:10:27,900 --> 00:10:32,020
Per exemple, l'exercici extenuant. Si et fots a córrer com un boig, doncs arriba un moment que has de parar.
123
00:10:32,080 --> 00:10:38,060
La teva capacitat de transportar oxigen als músculs, bàsicament, perquè és qui consumeix aquí, doncs no dones més.
124
00:10:38,080 --> 00:10:44,840
Quan has arribat a la teva freqüència cardíaca màxima, quan la teva fracció d'ejecció ja no es pot augmentar, la teva hemoglobina no la pots augmentar, perquè això necessita dies,
125
00:10:44,840 --> 00:10:50,520
tot això, doncs ja no pots ofertar més. I els teus músculs comencen a treballar amb anaeròbic, comencen a generar molt lactat,
126
00:10:50,520 --> 00:10:53,640
comencen a treballar pitjor, i arriba un moment que has de parar. No pots més.
127
00:10:53,640 --> 00:10:57,920
Clar, això no és un xoc, perquè la teva demanda s'aturarà en un moment en què l'oferta ja no arriba.
128
00:10:58,020 --> 00:11:05,800
És anàleg al xoc en el sentit que portem la nostra capacitat de transport a l'extrem màxim. Ja no podem augmentar més l'oferta i, per tant, començarem a acumular lactat.
129
00:11:05,960 --> 00:11:09,940
Acumulant lactat, doncs es farà la nostra acidosi, els nostres músculs començaran a funcionar pitjor i tot això
130
00:11:10,160 --> 00:11:15,960
Aquesta és una idea. No és un xoc, per què? Doncs perquè parem, i ja està. I com que parem, doncs no ens passa res més, no?
131
00:11:16,240 --> 00:11:18,600
Parlàvem també, en la formuleta aquesta, de la saturació d'oxigen.
132
00:11:18,600 --> 00:11:23,460
Si a l'entorn en el que estem, hi ha menys oxigen del compte, quan dic menys, vull dir menys, però no massa menys,
133
00:11:23,540 --> 00:11:31,020
perquè si no n'hi ha cap, doncs en tres minuts estarem transportant zero oxigen, les nostres cèl·lules començaran a patir totes i en misèria de temps estarem morts.
134
00:11:31,180 --> 00:11:35,000
Però si estem en una situació d'un nivell relativament baix d'oxigen, doncs ens trobarem en el mateix.
135
00:11:35,000 --> 00:11:38,960
Tenim una capacitat de transport enorme, però si no hi ha oxigen disponible, no el podem transportar.
136
00:11:39,000 --> 00:11:41,620
És l'accident aquest típic de les sitges industrials.
137
00:11:41,700 --> 00:11:47,260
Els treballadors baixen a sota la sitja i es posen a treballar allà, van consumint aquest oxigen, o bé hi ha menys oxigen allà,
138
00:11:47,260 --> 00:11:52,000
és una sitja de vi, per exemple, doncs hi haurà un fermentat molt important i poca quantitat d'oxigen.
139
00:11:52,080 --> 00:11:58,100
Aquesta persona, si comença a tenir mal de cap, es comença a trobar estrany, diu hòstia, hòstia, hòstia, i surt, no morirà, però si es queda sota la sitja acabarà morint.
140
00:11:58,100 --> 00:12:02,580
I aquest és un xoc, però la capacitat cardiovascular no està afectada.
141
00:12:02,580 --> 00:12:09,780
Per tant, el separarem una miqueta perquè el xoc és una pila de etiologies diferents que ens porten en aquesta situació i cada una s'ha de tractar diferent.
142
00:12:10,000 --> 00:12:14,160
Aquí, realment, el nostre cos no és el problema. El nostre cos està perfecte. El problema és l'entorn.
143
00:12:14,640 --> 00:12:18,220
I una cosa semblant ens passa quan ens intoxiquem amb monòxid de carboni.
144
00:12:18,260 --> 00:12:24,940
El monòxid de carboni el que fa és desplaçar l'oxigen. És a dir, l'oxigen en tenim de disponible, però el monòxid de carboni s'enganxa a l'hemoglobina i d'allà no surt.
145
00:12:24,980 --> 00:12:30,200
I com que transportem bàsicament a través de l'hemoglobina, doncs a les nostres cèl·lules no els hi arribarà oxigen.
146
00:12:30,280 --> 00:12:37,080
En aquest cas, el cabal cardíac és collonut, però la nostra capacitat de transport està afectada perquè disposem de menys hemoglobina disponible per transportar.
147
00:12:37,140 --> 00:12:43,260
O el cas del cianur, de l'àcid cianhídric si és en un incendi, que el que fa aquesta substància és s'enganxa a la mitocòndria,
148
00:12:43,260 --> 00:12:48,580
que és la part de la cèl·lula que genera totes aquestes reaccions químiques per obtenir l'ATP, s'enganxarà a la mitocòndria i d'allà no sortirà.
149
00:12:48,620 --> 00:12:51,880
A les cèl·lules els arribarà l'oxigen, però la cèl·lula és incapaç de fer-lo servir.
150
00:12:51,900 --> 00:12:56,340
El pacient tindrà els mateixos símptomes d'un xoc, però la seva capacitat de transport no està afectada.
151
00:12:56,340 --> 00:13:06,120
Són situacions anàlogues al xoc, que es comporten de forma molt semblant, però que no entrarien en aquesta definició de xoc de la capacitat de transportar l'oxigen és inferior a la demanda que hi ha.
152
00:13:06,260 --> 00:13:14,640
Aquí m'ha vingut al cap el tema de la cambra hiperbàrica, que segurament el que fa és augmentar la quantitat d'oxigen que hi ha perquè li arribi als teixits en lloc de...
153
00:13:14,640 --> 00:13:17,800
que ja està saturada l'hemoglobina per monòxid de carboni, per exemple,
154
00:13:17,800 --> 00:13:24,700
però si estàs en un ambient amb una alta pressió d'oxigen, aquest oxigen deu anar a dissolt amb el plasma i t'arriba als teixits.
155
00:13:24,700 --> 00:13:31,580
De fet, estaria bé que algun savi de la medicina hiperbàrica que em consta que al país tenim gent molt, molt sàvia d'aquest tema,
156
00:13:31,700 --> 00:13:34,160
doncs ens ho vingui a explicar, perquè realment és un tema molt interessant.
157
00:13:34,860 --> 00:13:36,840
Fins aquí tota la qüestió fisiològica.
158
00:13:36,840 --> 00:13:43,600
La part que ve ara potser per mi és la més important, que és, molt bé, ja sabem què és el xoc, però com ho veiem, com es presenta un xoc.
159
00:13:43,680 --> 00:13:47,320
Per mi és una part molt complexa i reflecteix la realitat del xoc.
160
00:13:47,320 --> 00:13:51,860
La realitat del xoc és que és un quadre sindròmic molt igual per a moltes etiologies
161
00:13:51,860 --> 00:13:59,920
Tenim una quantitat de causes enorme que ens porten a aquesta situació de xoc, aquesta situació de dèficit d'oxigen als teixits per incapacitat de transport.
162
00:13:59,920 --> 00:14:07,060
Ens podem trobar que tingui un inici subtil, que és la immensa majoria de vegades, que comença a poc a poc o que tingui un inici abrupte.
163
00:14:07,520 --> 00:14:13,960
Potser el cas de xoc més extrem és l'aturada cardíaca. L'aturada cardíaca, la capacitat de transport la passa a zero en un moment.
164
00:14:14,540 --> 00:14:18,300
Per tant, els teixits començaran a patir aquesta situació al segon zero.
165
00:14:18,300 --> 00:14:23,360
Passes d'estar bé, estar completament inconscient i deixar de respirar perquè ja no tens capacitat muscular, etcètera.
166
00:14:23,400 --> 00:14:26,600
Aquest és el cas extrem. És tan extrem que no podem considerar ni xoc.
167
00:14:26,900 --> 00:14:33,400
Un hemorràgia exsanguinant també és molt abrupte i ens porta a un xoc hipovolèmic, que és una de les causes de xoc, molt ràpid, i aquest el veurem.
168
00:14:33,440 --> 00:14:38,980
Però la majoria comencen de forma molt més subtil. I aquí, per mi, és on la caguem molt.
169
00:14:39,240 --> 00:14:46,780
Perquè com més temps passa el cos en aquesta situació de manca d'oxigen, més pateixen les cèl·lules, més cèl·lules moren, més difícil és de tornar.
170
00:14:46,800 --> 00:14:55,490
Per tant, el xoc és una situació temps-dependent. Quan abans el detectem, abans el podrem tractar, abans el podrem reconduir, les nostres cèl·lules patiran menys i tenim més possibilitat de supervivència.
171
00:14:55,540 --> 00:15:04,540
Com més tard el detectem, menys possibilitat de supervivència. O sigui, el xoc té una mortalitat molt gran. I com més tard l'agafes, més mortalitat. No acabo de dir cap bestiesa, oi, Xavi?
172
00:15:04,620 --> 00:15:08,880
No, no. És una patologia temps-dependent i per això s'inventen els codis i aquestes coses,
173
00:15:08,920 --> 00:15:15,660
perquè com més deixem el teu metabolisme amb aquestes vies poc eficients, més difícil serà de recuperar-lo d'allà on tots el trobem.
174
00:15:15,720 --> 00:15:18,120
Doncs ara el que ens interessa és ser capaços de detectar aquest xoc.
175
00:15:18,160 --> 00:15:22,740
Si sabem que com més temps trigues a detectar-ho, més mata, doncs el que ens interessa és detectar-ho l'abans possible.
176
00:15:22,840 --> 00:15:26,480
Hi ha unes quantes eines que ens poden ajudar, o tot el contrari.
177
00:15:26,680 --> 00:15:27,440
I m'explico.
178
00:15:27,500 --> 00:15:32,540
Els que comencen de forma subtil, també tenen una presentació subtil i de la majoria no te n'adones gaire.
179
00:15:32,680 --> 00:15:37,960
Per exemple, una de les primeres coses que probablement es notarà és l'oligúria, és a dir, una disminució de la producció d'orina.
180
00:15:38,120 --> 00:15:43,320
Però és que hi ha moltes coses que fan que orinis menys. De fet, primer, com a individu, te n'has d'adonar que orines menys.
181
00:15:43,660 --> 00:15:48,340
A més a més, si ho vol fer algú de forma externa, necessites mesurar-ho i ningú es mesura l'orina.
182
00:15:48,360 --> 00:15:53,460
I poca gent porta una sonda urinària que puguis observar externament si orina menys o no.
183
00:15:53,580 --> 00:15:55,760
I per fer-ho ben fet necessites 24 hores, també.
184
00:15:55,880 --> 00:15:59,990
Exacte. Per tant, aquest, que és un signe subtil, que comences a tenir problemes,
185
00:16:00,340 --> 00:16:03,880
Per què? Doncs perquè el ronyó, quan està mal perfos, treballa menys, per tant produeix menys orina.
186
00:16:04,080 --> 00:16:07,940
Bàsicament tot el que anirem veient és l'afectació de cada un dels òrgans.
187
00:16:08,260 --> 00:16:13,080
A més a més, és progressiva, anirem veient que van fracassant mica en mica. I com que és mica en mica, doncs a vegades costa adonar-se'n.
188
00:16:13,080 --> 00:16:18,140
Les alteracions analítiques, si tu fas una analítica i comences a veure que el fetge li puja una miqueta el no sé què,
189
00:16:18,200 --> 00:16:22,380
que li passa no sé que per allà, són molt subtils, pot ser qualsevol cosa, a més a més.
190
00:16:22,640 --> 00:16:26,500
També deu haver-hi el problema que, com que tenim molts mecanismes compensatoris,
191
00:16:26,500 --> 00:16:31,550
tu no te n'adones perquè el teu organisme ja té estratègies perquè no te n'adonis
192
00:16:31,560 --> 00:16:38,440
i puguis seguir amb la teva vida normal esperant que el problema inicial per art de màgia o per art de la ciència es millori.
193
00:16:38,740 --> 00:16:45,800
I, per tant, com que tu et vas compensant quan el teu cos ja no pot compensar-ho més, ja portes moltes hores en un dèficit i quan te n'adones és massa tard.
194
00:16:46,180 --> 00:16:48,700
I que, a més a més, la compensació també és progressiva.
195
00:16:49,320 --> 00:16:54,900
Tu vas compensant i no s'acaba de forma abrupta, habitualment, sinó que va fracassant també la compensació.
196
00:16:54,900 --> 00:17:02,460
Amb la qual cosa, és tot un procés que, a la part del final, tothom té claríssim que estàs xocat, però potser estaves xocat un dia abans i no s'havia vist.
197
00:17:02,780 --> 00:17:10,720
Un que és important, i aquest, com més experiència tens, segurament és un dels que més et crida l'atenció, però costa molt de discernir, és els canvis d'estat mental.
198
00:17:11,020 --> 00:17:16,200
Una pregunta a fer a la família, habitualment, és dir, el veu normal? Està més adormit? Està més estrany?
199
00:17:16,620 --> 00:17:20,900
És un canvi d'estat mental. No necessàriament cap a la somnolència, a vegades s'agiten.
200
00:17:20,900 --> 00:17:24,600
Es que trobo que fa uns dies no s'està quiet. Ep, aquí hi ha hagut un canvi d'estat mental.
201
00:17:24,600 --> 00:17:32,460
Ara m'estic recordant dels últims casos que hem tingut, perquè hem tingut 3 o 4 els últims mesos, de xocs que han arribat i és que els veus i dius, aquí passa alguna cosa.
202
00:17:32,760 --> 00:17:37,980
Clar, es fa molt difícil, perquè aquí passa alguna cosa, doncs també una persona que té una demència que fa 3 dies que beu menys,
203
00:17:37,980 --> 00:17:41,080
també tindrà un comportament una miqueta diferent al seu habitual.
204
00:17:41,120 --> 00:17:42,940
És el gran problema. Tot és molt subtil.
205
00:17:42,940 --> 00:17:46,760
D'aquí em ve al cap el tema del triangle pediàtric.
206
00:17:47,440 --> 00:17:52,280
Una cosa que fas és valorar el comportament, la interacció del nen amb el medi ambient, i ja deu ser per això,
207
00:17:52,280 --> 00:18:00,680
perquè una de les primeres alteracions que tens és això que dius tu, de l'alteració aquesta de l'estat mental, i després també forma part, no sé si ho parlaràs després, del Quick SOFA
208
00:18:00,680 --> 00:18:04,640
Una part és alteracions de l'estat mental. Per tant, hi ha un quadre amb això que dius tu,
209
00:18:04,640 --> 00:18:12,000
que una cosa que s'alterarà a principi és aquesta interacció que tu tens amb el que t'envolta, que no estarà normal si estàs xocat o pre-xocat.
210
00:18:12,080 --> 00:18:15,800
I el principal problema d'això és que necessites algú que ho avaluï.
211
00:18:15,840 --> 00:18:22,080
En l'avaluació pediàtrica és molt fàcil perquè els nens acostumen a tenir gent que se'n cuida i que els coneix molt bé i, per tant, poden dir si sí o si no.
212
00:18:22,160 --> 00:18:26,060
Si la persona que et ve és una persona que ningú coneix, que ve sol,
213
00:18:26,100 --> 00:18:30,440
doncs es fa molt difícil avaluar quin és l'estat mental normal d'aquesta persona.
214
00:18:30,560 --> 00:18:34,640
Em ve al cap un client que tenim que és un alcohòlic crònic, doncs que ens ve a veure cada dos per tres,
215
00:18:34,640 --> 00:18:42,620
al final ja el coneixes tu com a professional, però si aquesta persona ve un dia que no hi ets tu que el coneixes, el comportament d'aquesta persona és normal o no és normal?
216
00:18:42,620 --> 00:18:43,320
Sí, sí, sí.
217
00:18:43,420 --> 00:18:49,680
Potser fes esment que hi ha gent que s'agita molt i, en gran part, són pacients que han fet un brot psiquiàtric d'alguna mena, però a vegades no.
218
00:18:49,720 --> 00:18:55,600
Per tant, compte amb etiquetar gent que està agitada, que està agressiva, que té un comportament disruptiu,
219
00:18:55,600 --> 00:18:59,480
compte amb etiquetar-los de psiquiàtrics perquè potser et pots trobar una sorpresa i després ja vas tard.
220
00:18:59,620 --> 00:19:05,360
Deixa'm fer una puntualització, Albert, que amb la gent gran, amb els vells, poder el que s'agita
221
00:19:05,360 --> 00:19:11,000
vindrà abans a urgències perquè, lògicament, a la família li és més difícil tindre la persona a casa.
222
00:19:11,000 --> 00:19:18,400
En canvi, si la reacció del pacient és la hipoactivitat, potser aquest sí que arriba més tard perquè la família o el cuidador que tingui,
223
00:19:18,480 --> 00:19:23,540
potser no li crida tant l'atenció o no li impedeix que estiguis a casa fins més tard que dius
224
00:19:23,540 --> 00:19:29,680
ostres, realment avui no es desperten, no parlen, o sigui, els crida l'atenció més tard i vénen a urgències més tard.
225
00:19:29,780 --> 00:19:38,000
Sí, sí. La gran dificultat del xoc és la seva identificació. I ja aneu veient que estem donant tota una sèrie d'indicacions, cada una de les quals és menys específica que l'anterior.
226
00:19:38,280 --> 00:19:41,660
Una que també és rellevant, que ara que parlàvem de l'analítica, és la acidosi làctica.
227
00:19:41,780 --> 00:19:49,280
Si tu li fas una gasometria, ja sigui arterial o venosa, i tens una certa acidosi metabòlica i li mesures el lactat i és una miqueta alt,
228
00:19:49,280 --> 00:19:53,900
recordeu-vos aquest lactat que us explicava com a producte rebuig del metabolisme anaeròbic.
229
00:19:54,500 --> 00:19:59,700
Això és una indicació que alguna cosa passa. Vol dir que tens un xoc? Bé, home, si estàs molt avançat serà evident.
230
00:19:59,700 --> 00:20:06,020
Amb números subtils tampoc pots dir, ep. La gràcia és que aquí tenim un marcador, que és el lactat, que implica metabolisme anaeròbic.
231
00:20:06,120 --> 00:20:13,800
Que aquest sigui degut a una situació d'hipoperfusió, una situació en què els teixits reben menys oxigen del compte, no ho saps, però és una indicació. Allà queda.
232
00:20:13,920 --> 00:20:19,980
No us quedeu només amb que lactat alt és igual a xoc. El lactat alt té altres causes. De fet, els dos metabolismes coexisteixen.
233
00:20:19,990 --> 00:20:26,520
No tenim un interruptor que diu, ara vas anaeròbic, ara vas anaeròbic. Tenim els dos i un puja o baixa per diferents motius.
234
00:20:26,520 --> 00:20:31,120
El que jo us diria de fixar-nos-hi molt, molt, molt, són els canvis cutanis.
235
00:20:31,220 --> 00:20:36,880
I aquí dic canvis cutanis perquè ens interessarà veure la coloració de la pell i el temps d'omplerta capil·lar.
236
00:20:36,880 --> 00:20:39,820
Una de les coses que observarem és aquests canvis de coloració.
237
00:20:39,820 --> 00:20:44,920
Jo us diria d'anar a mirar fotos a internet d'una sèrie de... perquè també torna a ser molt subtil.
238
00:20:44,920 --> 00:20:50,920
I, a més a més, amb l'edat, que la nostra pell també es modifica, doncs també no és el mateix una criatura petita que saps que ha d'estar vermellet
239
00:20:50,920 --> 00:20:56,620
i que si el veus blanc dius, hòstia, aquí passa alguna cosa, que no pas algú de 70 anys, que a més a més et ve del carrer, que fa fred.
240
00:20:56,820 --> 00:21:00,220
Quin és el problema? Doncs que la nostra pell reacciona a l'ambient.
241
00:21:00,480 --> 00:21:04,380
Si fa fred, fem vasoconstricció, per tant, tendim a estar més blanquets.
242
00:21:04,640 --> 00:21:09,760
Si fa calor, tendim a vasodilatar per perdre temperatura, acostumem a suar i a estar més vermells.
243
00:21:10,040 --> 00:21:13,980
Això no té res a veure amb la nostra situació de perfusió dels teixits.
244
00:21:14,660 --> 00:21:22,360
El temps d'ompliment capil·lar és una eina que en el seu moment, fa molts anys, es considerava molt important, va perdre el seu carisma i després ha tornat a venir.
245
00:21:22,360 --> 00:21:28,340
El temps de reompliment capil·lar vol dir comprimir una estructura distal, normalment ho fem a la punta dels dits, però també ho podríem fer a l'orella,
246
00:21:28,340 --> 00:21:34,060
la comprimim durant uns segons, el temps just per esprémer tota la sang que hi ha, que quedi completament pàl·lid,
247
00:21:34,260 --> 00:21:37,660
i llavors observem el temps que triga a tornar a recuperar la coloració que tenia prèvia.
248
00:21:37,840 --> 00:21:41,900
Es considera que si triga més de 3 segons, tens un temps de reompliment capil·lar lent.
249
00:21:42,260 --> 00:21:47,300
És a dir, la capacitat del teu sistema cardiovascular de fer arribar sang en aquella zona està disminuïda.
250
00:21:47,660 --> 00:21:54,780
Si vols fer-ho ben fet, hauries d'agafar un vidre d'aquests de laboratori, d'aquests que fan servir per posar les mostres al microscopi i prémer.
251
00:21:54,780 --> 00:22:02,680
A efectes pràctics, nosaltres què fem? Pressionem damunt l'ungla, ho deixem que quedi completament pàl·lid i mirem el que triga el dit a tornar a la seva coloració normal.
252
00:22:02,680 --> 00:22:07,540
Si us ho proveu vosaltres ara, com imagino que molts estarem fent, doncs veureu que en un, dos segons ja torna.
253
00:22:07,540 --> 00:22:13,000
En canvi, si fots la mà sota l'aigua freda un parell o tres de minuts, quan la tinguis glaçada, prova de fer-ho. Ja veuràs que no tira.
254
00:22:13,000 --> 00:22:19,000
Jo el que faig és comparar la seva ungla amb la meva. Al mateix moment que pressiono la ungla seva, pressiono la meva,
255
00:22:19,000 --> 00:22:25,820
i veig si hi ha una diferència perquè tinc els dos dits un al costat de l'altre i veig si el meu reompliment capil·lar
256
00:22:25,820 --> 00:22:33,200
és immediat i l'altre dit que tinc al costat del pacient és evidentment més lent, penso que allà hi ha un problema, no?
257
00:22:33,200 --> 00:22:37,260
M'agrada, com a idea no és dolenta. No tens cronòmetre però tens a tu mateix. Està ben pensat això.
258
00:22:38,040 --> 00:22:45,000
Fixeu-vos que hem parlat de molts signes però no hem dit res de les constants biològiques. No hem dit res ni de la freqüència cardíaca ni de la pressió.
259
00:22:45,460 --> 00:22:51,280
I no hem dit res perquè són molt rellevants. De fet, moltes vegades es fa servir la pressió arterial baixa com a anàleg del xoc.
260
00:22:51,280 --> 00:22:55,160
I sí que és veritat que molts xocs acabaran amb pressió arterial baixa però potser ja va tard quan passa això.
261
00:22:55,200 --> 00:23:00,400
El nostre cos intentarà compensar aquesta hipoperfusió, aquesta manca d'oxigen als teixits,
262
00:23:00,400 --> 00:23:07,100
modificant la resposta cardiovascular i per tant ens canviarà tant la freqüència cardíaca com la freqüència respiratòria com la pressió arterial.
263
00:23:07,100 --> 00:23:12,700
El que passa és que depèn de quin moment estiguem d'aquesta capacitat de compensació, ens trobarem que o pugen o baixen.
264
00:23:12,700 --> 00:23:17,480
Així com a idea general, si algú està amb una pressió arterial baixa, molt baixa,
265
00:23:17,500 --> 00:23:22,960
doncs gairebé podríem assegurar que està en xoc especialment si ho associem a qualsevol de les altres coses.
266
00:23:22,960 --> 00:23:27,160
Perquè si em mesuressin la pressió quan estic dormint profundament tinc una pressió relativament baixa.
267
00:23:27,160 --> 00:23:32,940
Però si estic en un estat mental lleugerament alterat i una pressió arterial baixa, home sembla que ho tenim una mica clar aquí, no?
268
00:23:32,940 --> 00:23:39,540
Però també puc estar compensant perfectament i tenir una freqüència cardíaca relativament alta, amb una pressió arterial relativament alta i puc estar xocat igual.
269
00:23:39,560 --> 00:23:41,500
Perquè el que estic fent és compensant.
270
00:23:41,500 --> 00:23:46,440
El que comentaves del triangle d'evolució pediàtrica, els nens la pressió arterial l'aguanten moltíssim.
271
00:23:46,440 --> 00:23:51,880
Un nen amb una pressió arterial més baixa que li toca per edat vas molt, molt tard. Ja pots córrer.
272
00:23:51,960 --> 00:23:55,000
Però fixeu-vos que pots estar xocat i no tenir la pressió arterial baixa.
273
00:23:55,300 --> 00:23:59,720
La freqüència respiratòria és un signe que ja n'hem parlat moltes vegades que es mira poc, però és molt rellevant aquí.
274
00:23:59,720 --> 00:24:06,880
Si tu estàs fent una acidosi làctica, és a dir, estàs acumulant lactat, el cos intentarà compensar l'acidosi i ha d'exhalar més diòxid de carboni.
275
00:24:06,940 --> 00:24:09,080
Per tant, la teva freqüència respiratòria augmentarà.
276
00:24:09,120 --> 00:24:11,160
Amb una acidosi normalment respires més de pressa i més profund.
277
00:24:11,320 --> 00:24:16,320
Després entraríem aquí amb les respiracions atàxiques i aquestes històries, però això ho deixem per un altre dia, els patrons respiratoris.
278
00:24:16,400 --> 00:24:24,800
O sigui, diries que saber la freqüència respiratòria que té el pacient de forma exacta seria molt important?
279
00:24:25,040 --> 00:24:30,340
Seria molt important. A més a més, l'única eina fiable que tenim per mesurar això, que és el capnògraf, et dona més informació,
280
00:24:30,400 --> 00:24:36,400
que és un diòxid de carboni exhalat que segurament serà més baix del que tocaria, que és una altra de les eines que podríem tenir per valorar això.
281
00:24:36,560 --> 00:24:41,840
Com que ja vam parlar amb el tema de la capnografia, quedar-te només amb el numeret, sense la resta de coses, hòstia, la pots cagar, eh?
282
00:24:42,160 --> 00:24:49,920
Sí, però passar-te un minut al costat del pacient mesurant la freqüència respiratòria de forma precisa, jo penso que també és molt important, eh?
283
00:24:49,980 --> 00:24:53,260
Sí, però tots sabem que és mentida, perquè ningú ho fa. Un minut és molt llarg.
284
00:24:53,520 --> 00:24:53,740
Sí.
285
00:24:54,520 --> 00:24:56,020
I és el motiu de fer-ho.
286
00:24:56,380 --> 00:25:02,200
De fet, quan tu te n'adones, probablement ja vas tard. Quan te n'adones és perquè estàs mirant i dius ui, aquest senyor respira de pressa.
287
00:25:02,440 --> 00:25:07,260
I que aquesta persona respiri de pressa vol dir que probablement ja estigui amb freqüències respiratòries per sobre de 30,
288
00:25:07,540 --> 00:25:12,200
o tingui una expansió toràcica evidentíssima, per tant està movent volums molt per sobre del seu normal.
289
00:25:13,100 --> 00:25:19,920
És molt important, fem-ho, mesurem una freqüència respiratòria de veritat, no fem el ridícul de dir que està a 16, com tots, que tots estan a 16.
290
00:25:20,920 --> 00:25:23,980
Fixeu-vos que no li dono tanta importància als constants biològiques, tot i que la tenen.
291
00:25:24,060 --> 00:25:29,200
I de fet, us introdueixo una eina de la qual m'agradaria parlar un dia només d'aquesta, que és l'índex de xoc.
292
00:25:29,720 --> 00:25:36,700
L'índex de xoc és una petita eina aritmètica ben simple, és una divisió entre la freqüència cardíaca i la pressió arterial sistòlica.
293
00:25:37,120 --> 00:25:42,800
És un tema al qual m'agradaria parlar pràcticament només d'això, perquè hi ha moltes variacions, hi ha molta cosa escrita i té un cert interès per ell mateix.
294
00:25:43,320 --> 00:25:47,940
La idea és que com més diferència hi ha entre la teva freqüència cardíaca i la teva pressió arterial sistòlica,
295
00:25:48,100 --> 00:25:53,700
és a dir, com més alta és la freqüència cardíaca respecte a la pressió arterial sistòlica, més possibilitats tens que tinguis un xoc.
296
00:25:54,160 --> 00:25:59,100
De fet, quan tu estàs amb una freqüència cardíaca alta, habitualment la teva pressió arterial sistòlica puja,
297
00:25:59,100 --> 00:26:03,300
perquè estàs amb una situació d'adrenèrgia, que el teu sistema fa que treballis més.
298
00:26:03,940 --> 00:26:10,620
Un número de tall que donen és 0,9. Per exemple, una freqüència cardíaca de 90 per una sistòlica de 100. Això seria 0,9.
299
00:26:10,620 --> 00:26:16,700
A partir de 0,9 la possibilitat que estiguis xocat és més alta. Fixeu-vos que dic la possibilitat, no dono garanties.
300
00:26:17,200 --> 00:26:25,160
El fet que tinguis un xoc índex de més de 0,9, que tinguis un xoc índex de 1 o de 1,5 no vol dir que estiguis xocat.
301
00:26:25,160 --> 00:26:28,560
Vol dir que podries tenir molts números a estar xocat. I segurament hi haurà algun número
302
00:26:28,560 --> 00:26:35,200
que et diran a partir d'aquí el 90 no sé quants per cent que tenen aquest índex de xoc realment tenen un xoc. És una eina que ens ha de servir per triar.
303
00:26:35,200 --> 00:26:42,000
Si jo tinc algú amb un índex de xoc de 1 amb 2, és una persona a la qual hi haurà de fer més cas que si no passa i té un índex de xoc de 0,5.
304
00:26:42,580 --> 00:26:49,440
Ja tenim eines que ens poden ajudar. Tenim aquesta del temps de reompliment capil·lar. Tenim aquesta de l'ús de l'índex de xoc.
305
00:26:49,500 --> 00:26:57,880
Pressions arterials molt baixes ens poden indicar que està xocat? Sí, però compte. No ens quedem només amb la idea que xoc és igual a pressió arterial baixa.
306
00:26:58,000 --> 00:27:04,200
Una altra eina que jo m'hi estic fixant molt i està pensada per al xoc sèptic,
307
00:27:04,200 --> 00:27:09,520
no sé fins a quin punt amb altres es pot fer servir, però és una eina també és el que n'hi diuen el mottling score,
308
00:27:09,580 --> 00:27:16,880
que seria l'escala de les livideses o de... en francès n'hi diuen marbrure, del marbre de les livideses.
309
00:27:16,880 --> 00:27:23,000
Això quan ho has vist una vegada ja no s'ha t'oblida, perquè us feu una idea que és una pell que és bàsicament pàl·lida i en comptes de ser totalment blanca,
310
00:27:23,000 --> 00:27:28,990
totalment marbre blanc, el que tenim és unes estructures, unes línies d'un color rosadet.
311
00:27:29,240 --> 00:27:35,340
No és que tota la pell estigui rosada, sinó que tu tens bàsicament un color molt blanc i amb unes estructures d'un color rosadet.
312
00:27:35,460 --> 00:27:41,220
Si heu vist mai algun cadàver, en funció del temps que porta el cadàver en aquella posició, els declius acumulen la sang que va baixant
313
00:27:41,220 --> 00:27:45,220
i té un color molt més rosat-lilos que no pas la part superior, que és molt més blanca.
314
00:27:46,120 --> 00:27:54,140
Doncs la idea del mottling score és que tu mires les cames i en funció de quanta part de l'extremitat inferior té livideses, li dones un número.
315
00:27:54,180 --> 00:28:02,300
El mottling score d'1 és que només la ròtula té aquest color del marbre blanc amb aquestes estructures reticulars més rosadetes.
316
00:28:02,320 --> 00:28:09,800
Aquest és un mottling score de 1. Pràcticament impossible d'avaluar, perquè la ròtula, si ho fixeu, és molt petita. A vegades faig l'omplerta capil·lar allà a veure què tal.
317
00:28:09,980 --> 00:28:16,880
El 2 ja agafa tot el genoll, el 3 agafa fins a mitja cama, més o menys, el 4 agafa tota la cama, i el 5 ja arriba fins a l'engonal.
318
00:28:17,440 --> 00:28:21,920
Si tu veus algú amb totes aquestes livideses, li pots donar aquest mottling score de 1 a 5.
319
00:28:22,340 --> 00:28:29,480
Quan estic al triatge i em ve una ambulància molt sovint destapo els genolls. Si hi ha mottling score, nivell 2 se'n va cap al box de reanimació, després ja ho veurem.
320
00:28:29,560 --> 00:28:34,660
Jo us he donat aquestes 3 eines. Tu ens has parlat del Quick SOFA, que és una eina una miqueta més complexa,
321
00:28:34,900 --> 00:28:41,180
o l'escala NEWS, o hi ha tota una sèrie d'eines que el que fan és, d'uns pocs signes, més les constants biològiques, et dona un numeret
322
00:28:41,180 --> 00:28:43,440
que et fa pensar que la persona estigui més o menys afectada.
323
00:28:43,740 --> 00:28:48,500
La gràcia d'aquestes escales és que et donen una sensibilitat i una especificitat diagnòstica.
324
00:28:48,520 --> 00:28:51,740
Diuen què pots esperar quan et donen el resultat i també et donen unes prediccions.
325
00:28:52,160 --> 00:28:55,900
Si tu tens una escala no sé quina amb un no sé quin número, la possibilitat de supervivència és no sé quina.
326
00:28:55,900 --> 00:28:59,540
En el cas del Mottling Score, per exemple, el Mottling Score de 5 em sembla que té una mortalitat del 80%.
327
00:28:59,540 --> 00:29:04,560
Tot això que us he explicat ara té el gran problema que això, si no ho veus, costa molt de fixar-t'hi després
328
00:29:04,560 --> 00:29:11,540
Per tant, tots els que tingueu poca experiència i ho estigueu estudiant, quan hi hagi algun pacient que presenti qualsevol d'aquests signes, que us els ensenyin i que us ho expliquin.
329
00:29:11,940 --> 00:29:14,280
Perquè això ho gravareu i ho tindreu més clar la propera vegada.
330
00:29:14,280 --> 00:29:20,120
No sé si tu tens algun altre signe o símptoma que et faci pensar que una persona està en xoc, a part de tota aquesta...
331
00:29:20,120 --> 00:29:22,500
Fins ara mateix no se me... No.
332
00:29:22,500 --> 00:29:29,060
Sé que normalment totes aquestes eines, moltes vegades, són difícils d'interpretar, també, perquè poden estar afectades per mil històries.
333
00:29:29,200 --> 00:29:37,020
Que si la medicació que pugui prendre el pacient, o això de la pell pel fred que pugui fer, o pel temps que hagi passat a la intempèria, o mil històries.
334
00:29:37,260 --> 00:29:41,700
Si prens beta-blocadors no et pujarà la freqüència cardíaca, per tant el teu xoc índex no valdrà...
335
00:29:41,700 --> 00:29:42,860
Exacte.
336
00:29:43,420 --> 00:29:51,340
Necessitem moltes eines perquè segurament no n'hi ha cap que sigui la definitiva i la més vàlida i exacta per fer una predicció o per fer un cribratge.
337
00:29:51,340 --> 00:29:56,160
Jo penso que no deu estar inventat encara el sistema amb l'idoni. No sé si d'aquí un temps ho tindrem, però...
338
00:29:56,160 --> 00:30:02,300
Per les etiologies, diguem-ne, més cardiovasculars, hi ha unes eines per valorar la microperfusió perifèrica,
339
00:30:02,480 --> 00:30:06,640
que et permeten avaluar la microcirculació perifèrica, a veure si arriba sang a l'extrem dels teixits o no.
340
00:30:06,880 --> 00:30:12,060
Veurem, potser ja ho tindrem alguna eina que podrem fer servir, una mena de didal de pulsi o alguna cosa així, que et dirà, ups!
341
00:30:12,420 --> 00:30:18,620
De fet, no n'he parlat, també hi ha una altra eina que no me'n refio gens ni mica, potser perquè no en sé prou, que és l'índex de perfusió,
342
00:30:18,780 --> 00:30:25,100
que és una eina que els pulsioxímetres máximo t'ho donen. Fa un càlcul en base a la diferència de l'amplitud de l'ona que hi ha.
343
00:30:25,100 --> 00:30:32,280
Hi ha moltes eines després d'avaluació hemodinàmica que superen tot això que he explicat més simple i que no sempre estan a l'abast.
344
00:30:32,440 --> 00:30:39,120
Si tinguéssim una línia arterial, l'amplitud del pols, la diferència entre la sistòlica i la diastòlica, ens dona una idea de quin és el to vascular, per exemple.
345
00:30:39,380 --> 00:30:44,240
Tot això ja ens aniríem a avaluacions hemodinàmiques potser una miqueta més complexes i que no sempre tenim disponibles.
346
00:30:44,880 --> 00:30:53,040
I si les arribem a fer servir és que probablement ja hem tingut alguna sospita abans amb tota aquesta simptomatologia d'abans que ens diu, amb aquest potser que li posem una línia arterial i li fem no sé què.
347
00:30:53,040 --> 00:31:00,840
Bé, si us acut algun altre signe, alguna altra cosa que us faci pensar que una persona està xocada, que no n'haguem parlat, doncs digueu-nos-ho i en parlem un altre dia.
348
00:31:01,520 --> 00:31:06,260
Fins aquí la part, diguem-ne, més bàsica del xoc. Ara potser que anem a veure què podem fer-hi.
349
00:31:06,580 --> 00:31:11,720
I aquí el gran problema que tenim és que dotzenes de causes ens porten aquí. I antigament el xoc era per etiologia.
350
00:31:11,860 --> 00:31:14,340
Tu tenies un xoc hemorràgic si el que tenies era que perdies sang.
351
00:31:14,600 --> 00:31:21,460
Tenies un xoc sèptic si el que et produïa la vasodilatació era una infecció que s'havia estès a tot l'organisme.
352
00:31:21,460 --> 00:31:28,760
Clar, ens trobem amb una burrada de etiologies. La part bona d'aquesta mena de classificació que saps l'etiologia, saps la causa i per tant la pots anar a tractar.
353
00:31:28,860 --> 00:31:36,280
Però ens trobem que mentre tractes la causa tu has de fer coses per intentar aturar aquesta situació de xoc o intentar almenys compensar-la.
354
00:31:36,360 --> 00:31:41,960
Això ha portat a fer diferents sistemes de classificació per fer més senzill el tractament del xoc.
355
00:31:42,140 --> 00:31:44,760
No de l'etiologia. Cada etiologia s'ha de tractar de la manera que toqui.
356
00:31:44,940 --> 00:31:51,640
Si tu tens una sèpsia d'origen abdominal hauràs de fer control del focus i antibiòtics. Això és el tractament de l'etiologia.
357
00:31:51,640 --> 00:31:56,000
Però si tens en aquest cas un xoc distributiu tu has d'ajudar a que es mantingui aquesta compensació.
358
00:31:56,200 --> 00:31:58,900
Dins aquest sistema de classificació n'hi ha dos.
359
00:31:59,340 --> 00:32:04,260
Podríem dir un i mig. perquè n'hi ha un que és una concentració de l'anterior, que el que ens fa és distribuir aquest xoc
360
00:32:04,260 --> 00:32:08,980
en la causa principal de la manca de perfusió als teixits.
361
00:32:09,020 --> 00:32:18,140
Les quatre causes d'aquesta classificació tetrapolar són, crec que és bastant conegut, el xoc cardiogènic, el xoc obstructiu, el xoc distributiu, el xoc hipovolèmic.
362
00:32:18,140 --> 00:32:24,760
Cadascun d'aquests quatre grans grups de xocs tenen moltes etiologies diferents, però es comporten d'una forma similar.
363
00:32:25,260 --> 00:32:29,440
I tots produeixen el mateix, aquesta hipoperfusió tissular, aquesta manca d'oxigen als teixits.
364
00:32:30,380 --> 00:32:35,240
A les notes de l'episodi posarem una sèrie d'infografies, una de les quals m'agrada molt,
365
00:32:35,520 --> 00:32:40,600
especialment als que tingueu formació bomberil, que l'han fet el Servei Mèdic dels Marins-Pompiers de Marsella,
366
00:32:40,940 --> 00:32:48,100
que el que fa és il·lustrar cada un d'aquests grups de xocs amb una infografia en què surt un bomber, un camió, la mànega i l'aigua,
367
00:32:48,360 --> 00:32:51,900
i ens ensenya cada un d'aquests xocs des d'un pensament bomberil.
368
00:32:52,120 --> 00:32:55,200
Deixeu-me que us parli una miqueta de cada un d'aquests quatre.
369
00:32:55,260 --> 00:33:01,720
Penso que cada un d'aquests dona més que de sobres per fer un episodi de quin és el tractament específic de cada un d'aquests grans grups de xoc.
370
00:33:01,800 --> 00:33:05,740
Jo faré només una miqueta de pinzellada i després ja anirem acabant perquè això se'ns està allargant molt.
371
00:33:05,780 --> 00:33:09,200
Home, algun ja vam fer, vam fer dos episodis del TEP.
372
00:33:09,400 --> 00:33:09,800
Correcte.
373
00:33:10,040 --> 00:33:13,100
I és una de les causes d'un xoc secundari a un TEP.
374
00:33:13,100 --> 00:33:18,160
Una de les etiologies del xoc obstructiu, que és una de les quatre classificacions de xoc que us he donat.
375
00:33:18,320 --> 00:33:19,580
Xoc obstructiu, què vol dir?
376
00:33:19,620 --> 00:33:24,360
Doncs mira, si anem a l'infografia dels bombers, el que veiem és que hi ha un roc xafant la mànega.
377
00:33:24,700 --> 00:33:32,220
Vol dir que la bomba funciona perfectament, el cor impulsa correctament, però és incapaç d'ejectar la sang, perquè hi ha alguna cosa que priva que tiri endavant.
378
00:33:32,420 --> 00:33:34,220
I per tant, de la mànega no surt aigua.
379
00:33:34,580 --> 00:33:36,040
Què ens produeix aquest xoc obstructiu?
380
00:33:36,080 --> 00:33:40,320
L'embòlia pulmonar d'una certa entitat, no una merdeta d'embòlia, sinó un senyor embòlia pulmonar,
381
00:33:40,640 --> 00:33:47,520
ens ho produeix el tamponament cardíac, que és a dir, que tinguem una ocupació del pericardi que impedeix que el cor s'expandeixi un cop s'ha contret,
382
00:33:47,800 --> 00:33:49,560
dona per un o dos episodis també.
383
00:33:49,840 --> 00:33:53,040
El pneumotòrax a tensió, causa de mort evitable.
384
00:33:53,160 --> 00:33:57,940
Si t'has punxat el pulmó i fa una mena de vàlvula que permet que entri aire a la cavitat pleural però no surti,
385
00:33:57,940 --> 00:34:02,820
cada vegada la cavitat pleural tindrà més espai i la resta d'estructures intratoràciques en tindran menys.
386
00:34:02,840 --> 00:34:08,150
Per tant, no arribarà la sang al cor, no ho podrà ejectar. És obstructiu perquè impedeix el moviment de la sang, en aquest cas.
387
00:34:08,240 --> 00:34:16,200
Tenim la hiperinsuflació dinàmica i aquest, no per el xoc, però aquest té mala bava, els asmàtics, és el cas habitual, inhalen, inhalen, inhalen, però no poden exhalar.
388
00:34:16,200 --> 00:34:22,680
Arribarà un moment que tindran els pulmons tan distesos que la pressió intratoràcica serà enorme i impediran el retorn, impediran l'ejecció.
389
00:34:22,680 --> 00:34:30,600
Això, cas de l'asmàtic també, però en la reanimació, si no te n'adones, li vas fotent a l'ambu, li vas fotent a la bossa i cada vegada vas inflant més, arriba un moment que no hi ha retorn.
390
00:34:30,600 --> 00:34:35,800
Et pots trobar en el cas que tinguis una asistòlia, el pacient està mort, parem, i la retracció dinàmica va exhalant,
391
00:34:35,860 --> 00:34:42,240
torni a haver-hi capacitat suficient i miraculosament el cor torni a funcionar perquè hi ha tornat a haver-hi retor venós suficient.
392
00:34:42,340 --> 00:34:45,940
La hiperinsuflació dinàmica és una cosa que hem d'anar amb compte perquè moltes vegades és iatrogènica nostra.
393
00:34:46,000 --> 00:34:54,580
Una altra que també té el seu interès, però ja no tant per la banda del xoc, és l'obstrucció del tracte de sortida, és a dir que tu tinguis alguna cosa que la sortida del ventricle esquerre t'impedeixi que surti la sang.
394
00:34:54,580 --> 00:34:59,000
Que tinguis una estenosi aòrtica terrorífica i que per algun motiu ja no deixa sortir més.
395
00:34:59,000 --> 00:35:02,920
Aquest seria el xoc obstructiu. Característiques del xoc obstructiu, què és el que podríem veure?
396
00:35:03,000 --> 00:35:08,560
Si ens anem als signes, clar, no surt sang cap a fora. Per tant, la pell no podrà estar vermella, no podrà estar calenta.
397
00:35:08,560 --> 00:35:12,000
L'omplerta capil·lar no podrà ser ràpida, perquè si no arriba sang no arribarà enlloc.
398
00:35:12,040 --> 00:35:19,400
Això per la banda de la pell. Per la banda retrògrada del cor, les venes, que la que ens interessa més és la jugular, que és el que potser hem de veure més, doncs probablement estigui engruixida,
399
00:35:19,580 --> 00:35:24,520
perquè la sang que està estancada per darrere del cor, com que no s'ejecta per davant, per darrere s'acumula.
400
00:35:24,520 --> 00:35:29,400
I si mirem el pols, si és palpable, doncs ens trobaríem que és molt dèbil.
401
00:35:29,400 --> 00:35:35,440
El batec costa molt de notar. I si hem quedat moltes vegades que el pols és una caca, doncs imagineu-vos aquí. Qui se'n refia, això?
402
00:35:35,480 --> 00:35:44,640
L'auscultació, doncs, depèn. Si tens un gran pneumotòrax, doncs probablement l'auscultació respiratòria, tinguis una hipofonesi del lloc, no sentis res del lloc on tens el pneumotòrax.
403
00:35:44,640 --> 00:35:50,860
Si tens un tamponament descriuen que els sons cardíacs se senten menys, però crec que això és més teòric que pràctic a l'hora de la veritat, pfttt.
404
00:35:50,860 --> 00:35:56,740
I si féssim servir l'ecògraf, i aquí dona per un altre episodi i no m'hi allargaré, perquè tot xoc ha d'anar amb ecografia darrere.
405
00:35:56,740 --> 00:35:59,560
Si féssim servir l'ecografia, veuríem coses.
406
00:35:59,560 --> 00:36:06,340
Si fas una eco de la cama i veus que té un trombo de 3 parells de collons, doncs la sospita d'embòlia pulmonar és molt elevada.
407
00:36:06,900 --> 00:36:12,380
Si fas un ecocàrdio i veus un trombe movent-se entre el ventricle i l'aurícula dreta, també anem per embòlia.
408
00:36:12,540 --> 00:36:20,320
Si fas una eco pulmonar i tens d'un costat que no hi ha punt pulmó o no hi ha desplaçament de les pleures, doncs sospitaràs un pneumotòrax.
409
00:36:20,500 --> 00:36:22,720
El tamponament cardíac també serà fàcil de veure.
410
00:36:22,740 --> 00:36:29,280
Veuràs una gran acumulació del que sigui, ja sigui negre perquè és sang fresca o sigui alguna cosa rara allà i un ventricle que no sé què.
411
00:36:29,280 --> 00:36:31,860
Totes aquestes coses que estem dient, cada una dona per un episodi.
412
00:36:32,060 --> 00:36:38,360
Si hi ha algun expert en eco, volem sentir-lo, perquè jo no en sé gaire. Tu, Xavi, em sembla que la toques més, però no estaria de més que algú ens ho vingui a explicar.
413
00:36:38,600 --> 00:36:39,300
Sí, sí, sí.
414
00:36:39,360 --> 00:36:40,700
En el xoc obstructiu, tenim això.
415
00:36:40,700 --> 00:36:44,660
Tractament del xoc obstructiu, doncs n'haurem de parlar en algun episodi específicament, oi?
416
00:36:44,720 --> 00:36:45,880
Però bàsicament tractar la causa.
417
00:36:46,060 --> 00:36:47,680
Desobstruir, desobstruir.
418
00:36:47,720 --> 00:36:49,160
Està tapat, s'ha de destapar.
419
00:36:49,600 --> 00:36:51,540
Va, anem a un altre. Fem el cardiogènic.
420
00:36:51,700 --> 00:36:56,580
El cardiogènic, en la nostra infografia bomberil, vol dir que el camió de bombers, la bomba, fa figa.
421
00:36:56,580 --> 00:37:01,320
Si tu no tens una bomba que empenyi, per la mànega no sortirà aigua. Per molt ple que tinguis el dipòsit.
422
00:37:01,500 --> 00:37:02,980
Com en el cas anterior, què tindrem?
423
00:37:03,040 --> 00:37:10,580
Doncs, home, si no surt sang, tindrem els polsos dèbils, la pell freda, pàl·lida, l'omplerta capil·lar molt lenta, tot això.
424
00:37:10,720 --> 00:37:12,240
I el mateix de la vena jugular.
425
00:37:12,460 --> 00:37:18,080
La vena jugular també em sembla que és una d'aquestes coses que, si anéssim a mirar la seva especificitat i sensibilitat, faria bastanta pena.
426
00:37:18,360 --> 00:37:24,220
És una d'aquestes eines semiològiques de l'antiguitat que s'ha vist superadíssima, de nou, per l'ecografia.
427
00:37:24,220 --> 00:37:27,620
Aquí faríem un ecocàrdio i veuríem que el cor batega menys.
428
00:37:27,900 --> 00:37:32,000
Podria ser que bategués menys tot el cor, podria ser que bategués menys una de les parets del cor,
429
00:37:32,000 --> 00:37:36,280
cosa que ens hauria de fer pensar que no tinguem la causa principal del xoc cardiogènic, que és un infart de miocardi.
430
00:37:36,580 --> 00:37:39,760
Tens un tros de cor que no bomba bé, el cor no contrau bé, no ejecta bé.
431
00:37:40,140 --> 00:37:44,700
Si som bons amb el doppler, podríem mirar si es queda alguna vàlvula que fracassa, perquè, clar, si el cor es contrau bé,
432
00:37:44,700 --> 00:37:50,360
però les vàlvules que han de fer que quan va endavant no tornin enrere fan figa, doncs clar, si tirarà molta sang endavant,però després tornarà enrere.
433
00:37:50,360 --> 00:37:59,300
I, de fet, els que teniu la sort o l'oportunitat de tenir malalts valvulòpates, és interessant perquè et trobes amb pacients que la seva capacitat de compensació és mínima.
434
00:37:59,300 --> 00:38:06,180
i si els puja la freqüència cardíaca per sobre de no sé quan, fracassa més la vàlvula i per tant el seu cabal cardíac passa a ser menor
435
00:38:06,180 --> 00:38:12,180
o gent que entren i surten de fibrilació auricular i quan entren en fibrilació auricular perden la contracció auricular i tal
436
00:38:12,180 --> 00:38:16,660
i hi ha moments que veus com entren el que em sembla que n'hi diuen els quadres de baix dèbit cardíac
437
00:38:16,660 --> 00:38:23,760
que veus com el pacient passa d'estar en una situació normal a com s'ha d'asseure, com està nerviós, com mira, com passa de tenir molta calor, tenir molt fred, a suar.
438
00:38:23,760 --> 00:38:29,000
Estan tan justos que passen de la situació normal a la situació de xoc en qüestió de pocs minuts.
439
00:38:29,000 --> 00:38:36,660
si teniu l'oportunitat de veure-ho fixeu-vos-hi que us cridarà l'atenció i veureu molts d'aquests signes subtils com van apareixent, si?
440
00:38:36,660 --> 00:38:42,880
Cardiogènic, queda més o menys clar? en la infografia el que han fet és ajuntar el cardiogènic i l'obstructiu perquè a efectes pràctics
441
00:38:42,980 --> 00:38:49,640
el problema és el mateix, és la bomba no tira, o no tira perquè és la bomba que fa figa, o no tira perquè no pot ejectar la sang perquè està tapat.
442
00:38:49,640 --> 00:38:57,360
Dins aquest sistema de classificació trioular, en anglès n'hi diuen pump, pipes, tank que és bomba, canonades, dipòsit,
443
00:38:57,360 --> 00:38:59,940
o líquid si preferiu perquè potser s'entén més la idea de líquid.
444
00:38:59,940 --> 00:39:06,140
Perquè tant el cardiogènic com l'obstructiu es comporten d'una manera similar, no surt la sang del cor o perquè el cor fa figa o perquè no pot sortir
445
00:39:06,140 --> 00:39:09,360
Anem a un altre, el xoc hipovolèmic.
446
00:39:09,360 --> 00:39:14,700
El xoc hipovolèmic té moltes causes, potser la principal en alguns altres entorns és l'hemorràgic.
447
00:39:14,700 --> 00:39:18,200
En la infografia bomberil surt una mànega punxada i tota l'aigua per on surt?
448
00:39:18,360 --> 00:39:23,980
surt pel forat de la mànega, no per la llança, no per l'aixeta. Clar, si se'ns escapa per aquí no val els llocs on ha d'anar
449
00:39:23,980 --> 00:39:30,060
En un entorn bèl·lic o un entorn de molta violència, n'està ple, i de fet és una de les causes principals de mort evitable en el trauma.
450
00:39:30,060 --> 00:39:34,220
Ens en va parlar la Jordina en el seu dia del control de l'hemorràgia exsanguinant i tal.
451
00:39:34,220 --> 00:39:40,620
Però en tenim d'altres d'hipovolèmics, tenim totes les pèrdues líquides que hi puguin haver-hi sense pèrdua estrictament de sang.
452
00:39:40,620 --> 00:39:46,840
La cetoacidosi diabètica per exemple, que només foten que pixar, doncs arriba un moment que estan secs perquè surt molt més del que entra.
453
00:39:46,840 --> 00:39:51,900
Qui diu la cetoacidosi, diu unes diarrees d'aquestes terrorífique,s i de fet probablement moltes d'aquestes morts infantils
454
00:39:51,900 --> 00:39:56,780
en països pobres tingui a veure amb les diarrees terrorífiques que els fan un xoc hipovolèmic a les criatures.
455
00:39:56,980 --> 00:40:03,680
Amb unes cremades d'aquestes enormes doncs perds moltíssim líquid la cremada, la pell no conté la pèrdua, especialment si ho deixes exposat.
456
00:40:03,760 --> 00:40:05,960
Tot això són altres causes de xoc hipovolèmic.
457
00:40:06,340 --> 00:40:11,240
L'exsanguinant al terra, aquesta és evident. Aquí no necessites veure el pacient per saber que allà tens un problema.
458
00:40:11,280 --> 00:40:15,420
Si arribes al lloc on vas i la sang surt per la porta, gairebé el diagnòstic de xoc hemorràgic està fet.
459
00:40:15,640 --> 00:40:19,020
Però si l'hemorràgia no és externa i és interna, doncs potser costarà més de veure.
460
00:40:19,400 --> 00:40:25,980
Què veurem? Si no hi ha prou volum de sang perquè l'estem perdent en una hemorràgia o perquè surt per una altra banda, no arribarà als teixits.
461
00:40:26,100 --> 00:40:33,900
Per tant, tornarem a tenir la pell freda, l'ompliment capil·lar lent, però a diferència dels xocs de fallada de bomba, no hi ha sang, no arriba.
462
00:40:33,960 --> 00:40:39,580
Per tant, aquestes venes del coll que havíem de mirar que estaven ingurgitades en l'altrea, aquí estaran buides.
463
00:40:39,660 --> 00:40:45,320
Torna a ser el mateix. Això té una especificitat i una sensibilitat bastant lamentable. No et pots quedar només amb això, has d'agafar tot el conjunt.
464
00:40:45,680 --> 00:40:53,780
Evidentment, si el problema que tenim és de pèrdua de sang sencera, doncs estarà pàl·lid. Un tio vermell com un pigot no tindrà una hemorràgia exsanguinant.
465
00:40:54,180 --> 00:41:01,360
Però si és una pèrdua de volum, per exemple, unes cagarrines d'aquestes terrorífiques, doncs el color no té per què ser especialment blanc.
466
00:41:02,040 --> 00:41:06,100
Aquí tornem a tenir un pols molt dèbil, però amb la poca fiabilitat del pols.
467
00:41:06,160 --> 00:41:08,340
Això perquè fa al hipovolèmic. Aquest també és bastant evident.
468
00:41:08,420 --> 00:41:13,460
I ens queda l'últim, que aquest és el que veiem més, i és el que és més subtil i és el que dona més pel sac.
469
00:41:13,720 --> 00:41:15,100
Que és el xoc que se'n diu distributiu.
470
00:41:15,380 --> 00:41:21,020
Què li passa al xoc distributiu? Doncs amb les nostres infografies bomberils, com que el xoc distributiu té diferents etiologies,
471
00:41:21,020 --> 00:41:25,760
el que ens trobem bàsicament és que les canonades es fan més grans del compte
472
00:41:25,760 --> 00:41:33,020
i tot el contingut de sang que abans teníem que cabia en unes canonades d'una determinada mida, ara és inferior a la mida de les canonades.
473
00:41:33,020 --> 00:41:39,120
En la infografia bomberil, en el xoc anafilàctic, surt que la mànega de cop i volta s'ha tornat molt més gran i tota la sang està on? A la mànega.
474
00:41:39,120 --> 00:41:42,020
I no surt per l'aixeta, perquè s'ha quedat tota a la mànega.
475
00:41:42,050 --> 00:41:49,000
El xoc anafilàctic és molt vasodilatador, per aixòen el primer episodi o segon episodi, que parlàvem de l'adrenalina, perquè l'adrenalina què fa? Tancar.
476
00:41:49,000 --> 00:41:49,720
Sí.
477
00:41:49,720 --> 00:41:56,980
En el xoc sèptic el que tenim no és que se'ns hagi fotut gran la mànega, sinó que simplement la mànega perd per tot arreu. Se'ns escapa l'aigua cap a tot arreu.
478
00:41:56,980 --> 00:42:03,320
Tenim un altre que és el xoc neurogènic, que bàsicament el que ens fa és les ordres que reben la musculatura dels vasos sanguinis,
479
00:42:03,320 --> 00:42:10,080
si s'han de vasoconstrenyir o s'han de vasodilatar, si s'han de fer més petits o més grans no les reben, per tant es vasodilaten i a més a més no se li diu al cor
480
00:42:10,080 --> 00:42:12,020
bomba més de pressa noi que tenim un problema.
481
00:42:12,020 --> 00:42:17,000
I aquí entrem en un altre dels grans drames que és que els xocs comencen sent d'una sola causa,
482
00:42:17,000 --> 00:42:21,700
però en el moment en què es comença a estendre la situació d'hipoperfusió a tot arreu es tornen multicausals.
483
00:42:21,700 --> 00:42:27,500
El cas típic és el del xoc sèptic que és un xoc distributiu, que ara anirem una miqueta a les característiques del distributiu,
484
00:42:27,500 --> 00:42:32,940
però que arriba un moment en què també és cardiogènic perquè el cor ja no rep prou de sang i a partir d'aquí comença a bombar malament.
485
00:42:32,940 --> 00:42:40,240
En el cas aquest del xoc distributiu ens dona molt pel sac perquè en els moments inicials intentem compensar i tenim capacitat de compensar
486
00:42:40,240 --> 00:42:45,320
i ens trobarem que no estarem hipotensos en aquell moment, que mirarem el pols i serà un pols guapo.
487
00:42:45,320 --> 00:42:52,880
Potser quan anem a mirar la pressió arterial veurem que l'amplitud del pols és molt gran és a dir, que té una sistòlica, m'ho invento, de 16 i una diastòlica de 6
488
00:42:52,880 --> 00:42:58,220
Hi ha 10 de diferència, no és habitual això. És un signe a tenir present que tenim un xoc, vasodilatador en aquest cas.
489
00:42:58,220 --> 00:43:03,900
La pell no té per què estar pàl·lida, hi estarà molt més endavant quan entrem en una situació d'hipotensió i tot això.
490
00:43:03,900 --> 00:43:09,300
El Mottling score inicial serà només el genoll, però més endavant potser és a tota la cama i la pell estarà calenta
491
00:43:09,300 --> 00:43:15,680
perquè clar, sang en tenim i capacitat de transportar-la en tenim, el que passa és que tenim les mànegues molt més dilatades i no ens arriba a tot arreu
492
00:43:15,680 --> 00:43:22,120
Aquest és el que veiem més, el xoc distributiu, bàsicament el sèptic i és el que ens està donant pel sac perquè és el que després ens trenca,
493
00:43:22,520 --> 00:43:26,520
Si no hi hagués el xoc distributiu sèptic doncs tots serien hipotensos en un moment o altre
494
00:43:26,520 --> 00:43:32,520
Anem molt passats de temps, jo penso que el tractament de cada un d'ells l'haurem de deixar per quan parlem de cada un dels xocs en particular.
495
00:43:32,520 --> 00:43:39,600
Quedem-nos amb la idea aquesta: el xoc comença amb signes molt subtils que avançaran més o menys de pressa en funció de l'etiologia,
496
00:43:39,600 --> 00:43:44,460
els signes que hem de fixar-nos és: pot ser que estigui o no hipotens, anem en aquest estat mental alterat,
497
00:43:44,460 --> 00:43:50,260
anem en aquesta manca de dèbit urinari, l'oligúria, aquesta acidosi làctica aquests canvis cutanis ens han de fer pensar que hi hagi aquest xoc.
498
00:43:50,260 --> 00:43:53,320
i ja està Xavi, parem aquí perquè això s'està allargant molt.
499
00:43:53,320 --> 00:44:00,560
Jo et diria d'afegir la importància de, per detectar el xoc, fer una avaluació contínua del pacient.
500
00:44:00,560 --> 00:44:07,900
Vull dir que tots aquests índexs i aquests signes i símptomes que veiem del pacient una sola vegada, moltes vegades no són significatius.
501
00:44:07,920 --> 00:44:14,560
I fer una avaluació continuada, cada 10 minuts anem a veure aquest pacient que no ho tinc clar o que hi ha alguna cosa que no em quadra,
502
00:44:14,560 --> 00:44:20,280
anar-li fent un NEWS cada 10 minuts o anem-li a mirar el reompliment capil·lar o anem-li a mirar la freqüència respiratòria.
503
00:44:20,280 --> 00:44:25,300
Mirem-nos-el 3 vegades seguides perquè si la tendència va empitjorant
504
00:44:25,300 --> 00:44:31,000
doncs sí que potser tardarem mitja hora a diagnosticar o a tenir clar que allò és un xoc i no tardarem 3 hores.
505
00:44:31,160 --> 00:44:37,220
Si no ens el mirem més al pacient, quan ja tens l'analítica, quan tens el lactat, quan tens el no sé què, han passat 1 hora i 3 hores
506
00:44:37,220 --> 00:44:43,200
i després el tornes a anar a veure i te'n dónes compte que realment ara sí que està hipotens que abans no estava, ara està no sé què.
507
00:44:43,200 --> 00:44:47,620
La importància crec de fer una avaluació continuada i repetida del pacient.
508
00:44:47,620 --> 00:44:54,440
Sí, sí, hauria de ser així perquè ja sabem que la realitat dels nostres serveis fa que no puguis estar per tots a tot arreu, no?
509
00:44:54,700 --> 00:45:00,000
Clar, el que ens agradaria és una fórmula màgica que el pacient al triatge i amb 4 preguntes.
510
00:45:00,000 --> 00:45:06,520
I amb un diagnòstic ràpid de peu de llit, fent un lactat sec o fent una cosa, ja ho tinguem solucionat.
511
00:45:06,560 --> 00:45:13,740
Però fins que això no ho tinguem, que poden passar unes quantes dècades, l'altra solució és estar una miqueta a sobre de l'evolució del malalt, almenys la primera hora, no ho sé.
512
00:45:13,760 --> 00:45:19,380
De fet, les eines aquestes de detecció, quan ho detecten, ja és evident. No millora el fet que tu estàs allà a sobre, no?
513
00:45:19,400 --> 00:45:24,760
Ara mateix l'única eina que tenim és aquesta avaluació contínua. En aquests casos més inicials, més subtils, és anar-s'hi fixant.
514
00:45:24,840 --> 00:45:26,840
Però per fixar-t'hi, clar, has de ser-hi.
515
00:45:26,840 --> 00:45:29,820
Molt bé, Xavi, va, anem a alguna altra cosa, que això es pot allargar molt.
516
00:45:30,040 --> 00:45:34,780
Doncs va, continuem amb l'episodi 43. Fem el menys és més.
517
00:45:35,920 --> 00:45:43,500
El menys és més d'aquest episodi, he trobat una cosa interessant, que potser d'entrada no ens sembla molt relacionat amb urgències,
518
00:45:43,500 --> 00:45:46,200
però sí que té una implicació, penso, vital en urgències.
519
00:45:46,320 --> 00:45:55,680
És una recomanació de la sèrie de Things We Do For No Reason, i que està publicada en el Journal of Hospital Medicine l'abril del 24.
520
00:45:55,680 --> 00:46:02,500
És a dir, té menys d'un any que està publicat això, i parla de les altes hospitalàries abans del migdia.
521
00:46:02,880 --> 00:46:12,200
Doncs és una pràctica molt habitual, que veiem que per millorar el flux de pacients a nivell hospitalari fem aquesta eina per intentar reduir la congestió.
522
00:46:12,480 --> 00:46:20,960
Quan els serveis d'urgències estan a petar de gent, doncs una eina és facilitar que els pacients que estan pendents de pujar a planta puguin pujar.
523
00:46:21,000 --> 00:46:27,900
I per això el que es fa és prioritzar que les altes que es puguin donar aquell dia es puguin donar durant el matí i no s'esperi la tarda.
524
00:46:27,900 --> 00:46:35,040
Hem buidat una miqueta la planta durant el matí i a la tarda poden començar a pujar els pacients que tenim pendents d'ingressar a urgències.
525
00:46:35,380 --> 00:46:39,220
Això està molt bé, però aplica una sèrie de canvis.
526
00:46:39,360 --> 00:46:47,600
Per exemple, a nivell de planta hospitalària, si hem de prioritzar donar altes abans del migdia o abans de les 3,
527
00:46:47,880 --> 00:46:53,000
tindrem menys temps perquè els equips facin el pas de guàrdia, els de nit amb els de dia,
528
00:46:53,000 --> 00:47:00,160
la comunicació entre professionals, com que s'ha d'anar per feina i s'han de donar aquestes altes, la comunicació pot ser pitjor.
529
00:47:00,580 --> 00:47:06,440
Segurament sessions clíniques de formació continuada o no es faran, o es faran més ràpid o d'alguna altra manera.
530
00:47:06,540 --> 00:47:13,980
Els residents no tindran tant de temps per fer aquestes sessions, no hi haurà tanta comunicació amb els adjunts perquè puguin anar a veure un pacient amb tranquil·litat
531
00:47:14,180 --> 00:47:18,140
i que el resident pugui explorar correctament el pacient perquè s'han d'anar a donar altes,
532
00:47:18,240 --> 00:47:23,620
o inclús, com que hem de prioritzar donar altes a aquells pacients que ja estan clínicament bé per marxar cap a casa,
533
00:47:23,960 --> 00:47:32,440
doncs poder l'acompanyament que fa l'adjunt amb el resident, com que són aquests pacients que estan gairebé donats d'alta, potser és menys atractiu i menys útil a nivell de l'aprenentatge del resident.
534
00:47:32,860 --> 00:47:36,720
Aleshores, això pot tenir un impacte sobre la qualitat assistencial? Doncs sí.
535
00:47:36,760 --> 00:47:45,900
Alguns estudis suggereixen que donar d'alta abans de les 12 pot disminuir el temps d'espera que els pacients estan esperant a urgències per pujar a dalt,
536
00:47:46,360 --> 00:47:50,600
i fins i tot a nivell dels pacients que estan hospitalitzats que es disminueix l'estada hospitalària.
537
00:47:51,120 --> 00:47:59,820
Però la majoria d'aquests estudis que ens demostren això no estan pensats o dissenyats per veure l'efecte concret i específic d'aquesta mesura
538
00:47:59,820 --> 00:48:08,990
que és prioritzar les altes que estan a punt de marxar, sinó que són estudis que, a més a més d'aquesta ordre de prioritzar aquests pacients, inclouen altres mesures.
539
00:48:09,160 --> 00:48:17,940
Per exemple, en aquells períodes de temps, per exemple el PIUC, tenen més personal assistencial, que facilita que es puguin donar les altes abans de migdia,
540
00:48:18,080 --> 00:48:22,520
hi ha sistemes perquè els pacients ja estiguin el dia abans preparats,
541
00:48:22,620 --> 00:48:30,280
tenen algun sistema per facilitar que les altes no costi tant fer-les o que el trasllat del pacient amb ambulància es faci més fàcilment.
542
00:48:30,820 --> 00:48:34,520
És tot un paquet de mesures. Els estudis que hi ha publicats són així.
543
00:48:34,540 --> 00:48:42,480
A més a més, són estudis que es fan en un sol centre, i normalment es fan en centres de referència, on aquestes mesures adicionals sempre hi són presents.
544
00:48:42,780 --> 00:48:50,540
Si aconseguíssim, que hi ha estudis que ho fan això, de mirar exclusivament que només hi hagi la necessitat de donar l'alta hospitalària
545
00:48:50,540 --> 00:48:55,320
sense tota aquesta infraestructura que ens ajudi, els resultats no són tan bons.
546
00:48:55,380 --> 00:49:00,520
Fins i tot, alguns estudis demostren que, a nivell global, l'estada hospitalària s'allarga,
547
00:49:00,580 --> 00:49:04,380
perquè sí que prioritzem que els pacients que estan estables s'en vagin cap a casa,
548
00:49:04,980 --> 00:49:10,820
però els pacients que no hem atès les primeres hores del matí perquè ens hem hagut de dedicar als pacients que estan estables a punt de marxar,
549
00:49:10,840 --> 00:49:17,580
aquests pacients que no hem pogut atendre al principi, són els pacients que encara estan amb el tractament actiu, amb algun cert grau de gravetat o el que sigui,
550
00:49:17,780 --> 00:49:23,900
i són pacients que potser els visitem més ràpid, o ho deixem per demà, i són pacients que, al final, l'estada hospitalària,
551
00:49:23,900 --> 00:49:29,080
si agaféssim tot un any, i féssim una mitjana a tots els pacients, haurem allargat aquesta estada hospitalària.
552
00:49:29,440 --> 00:49:36,300
A més a més, allargant l'estada hospitalària, tot el que suposa, eh?, de més infeccions relacionades amb l'assistència sanitària, més efectes adversos...
553
00:49:36,680 --> 00:49:45,360
Una altra raó de les que hem vist que l'estada hospitalària s'allarga o no millora és perquè, en aquests períodes intensius que ens demanen que
554
00:49:45,420 --> 00:49:52,360
donem altes precoces abans de migdia sí que ho fem, però a base d'incrementar la nostra intensitat laboral.
555
00:49:52,360 --> 00:49:57,260
Tot això són dies, setmanes, per exemple, del PIUC, que estem treballant de forma més intensa.
556
00:49:57,660 --> 00:50:03,740
Tot això va en contra de la nostra salut laboral, hi haurà més esgotament professional i això és poc sostenible.
557
00:50:04,140 --> 00:50:11,200
El que s'ha vist és que, en acabar aquests períodes intensius, continuem com estàvem abans i inclús s'allarguen les estades hospitalàries
558
00:50:11,200 --> 00:50:17,640
perquè el professional sanitari té un cert grau d'esgotament i no rendeix com podia rendir abans de fer aquest sobreesforç.
559
00:50:18,100 --> 00:50:19,540
Aleshores, què ens recomanen?
560
00:50:19,980 --> 00:50:25,920
Doncs recomanen que aquestes millores en el flux hospitalari dels pacients hna de ser unes mesures integrals,
561
00:50:25,920 --> 00:50:31,720
que no serveix de res la mesura simple de demanar als professionals sanitaris que anem una miqueta més ràpid
562
00:50:31,720 --> 00:50:36,620
perquè els pacients surtin abans de migdia cap a casa, sinó que són necessàries aquestes mesures addicionals.
563
00:50:36,660 --> 00:50:39,960
Per exemple, la més evident seria disposar de més personal sanitari.
564
00:50:40,420 --> 00:50:49,120
I també ens recomanen que també hi ha alguns sistemes informàtics, matemàtics, estadístics, que si els disposéssim ens ajudarien a identificar
565
00:50:49,120 --> 00:50:57,260
en quins d'aquests pacients ens podem centrar perquè ràpidament li podrem donar l'alta i poder-ne una forma tan genèrica i tan inespecífica,
566
00:50:57,620 --> 00:51:00,900
que és dir, va, en aquestes tres setmanes intentem donar altes precoces.
567
00:51:01,180 --> 00:51:08,640
Hi hauria d'haver alguns models matemàtics que ens ajuden a seleccionar quins pacients i durant quins dies i durant quants dies hem de fer aquesta feina.
568
00:51:09,200 --> 00:51:12,740
És una idea atractiva sobre el paper, donar les altes abans de migdia,
569
00:51:13,120 --> 00:51:20,380
però com moltes pràctiques, moltes vegades poden acabar sent més un mal de cap que no pas una solució si no es gestiona correctament.
570
00:51:20,880 --> 00:51:28,120
I és un altre dels exemples de les coses que es fan sense cap prova que el que estem fent, el global, sigui beneficiós pel pacient.
571
00:51:28,360 --> 00:51:35,740
Escolta'm. Un dubte que m'ha vingut mentre t'escoltava, en aquest document, miren els resultats globals o només els del servei d'urgències?
572
00:51:35,920 --> 00:51:37,780
Això està centrat a nivell hospitalari.
573
00:51:38,000 --> 00:51:44,160
Es fa perquè el servei d'urgències està congestionat, però tot això que he dit que augmenta l'estada hospitalària,
574
00:51:44,280 --> 00:51:47,940
els professionals sanitaris tenen esgotament professional i tot això, és a planta.
575
00:51:48,220 --> 00:51:54,220
Clar, perquè a nosaltres, evidentment, ens interessa el nostre, però si resulta que ells tenen problemes perquè els treuen abans.
576
00:51:54,580 --> 00:51:59,140
És que jo estic pensant, li donen l'alta al migdia, ja, però això vol dir que els que ingressaran són tots els que hem tingut urgències durant la nit.
577
00:51:59,180 --> 00:52:02,640
El dany dels d'urgències ja estarà fet, si no proporciona cap millora...
578
00:52:02,640 --> 00:52:06,160
no sé si m'explico, que evidentment jo estic pensant que la gent es passarà només una nit.
579
00:52:06,160 --> 00:52:12,500
Cada vegada que llegeixo els de l'Hospital del Mar que veig senyor de 82 anys que porta 100 hores, clar, 100 hores, això són 4 dies.
580
00:52:12,700 --> 00:52:13,300
sí, és clar.
581
00:52:13,900 --> 00:52:21,820
És el que deies tu, fem moltes coses sense tenir massa evidència, clar, molt bé altes ràpid perquè poder pujar els que estan esperant llit segurament des de la nit anterior
582
00:52:21,820 --> 00:52:27,780
Sí, però tu dius, el mal ja està fet home sí, però no és el mateix això que t'hagis passat 12 hores a urgències
583
00:52:27,780 --> 00:52:36,040
i a la 1, a les 2 ja et pugen cap a planta que si no han donat aquestes altes no pujaràs a la 1 i a les 2 del mig i pujaràs a les 7 de la tarda o a les 8 de la tarda
584
00:52:36,040 --> 00:52:41,500
Ho entenc, és a dir, des de la perspectiva que així aconseguim que només passin una nit però ja sabem que una nit és una merda
585
00:52:41,500 --> 00:52:42,800
Sí, sí, evidentment
586
00:52:42,800 --> 00:52:49,000
És el pensament del que jo voldria a la realitat però clar, aquí és que ja anem a un altre nivell anem al nivell de més d'una nit
587
00:52:49,000 --> 00:52:56,760
I a més, això no ho he llegit, però s'hauria de veure si aquestes altes prioritzades, si aquests pacients reingressen via urgències,
588
00:52:56,760 --> 00:53:00,000
més freqüentment que si no hi ha aquesta indicació de donar aquestes altes
589
00:53:00,000 --> 00:53:04,720
Potser seria un altre efecte advers d'aquesta mesura que crec que no està contemplada
590
00:53:04,720 --> 00:53:13,440
perquè ja deu ser més difícil d'estudiar, però que també ens repercuteix a urgències aquesta mesura que no està demostrat que per ella mateixa sigui realment beneficiosa
591
00:53:13,440 --> 00:53:21,160
si la gestió de l'hospital no posa totes aquestes mesures per fer que això es pugui fer de forma fàcil i de forma sostinguda i sense cremar els professionals sanitaris
592
00:53:21,160 --> 00:53:26,240
Jo aquí puc fer una falca, igual que abans explicava aquesta situació personal dels malalts valvulòpates
593
00:53:26,240 --> 00:53:32,420
malalts crònics que saben el que suposa passar la nit a urgències són molt més reticents a marxar a casa
594
00:53:32,420 --> 00:53:37,420
precisament pel fet de no voler tornar a passar per urgències, cosa que et fa plantejar molt seriosament si ho estàs fent bé o no.
595
00:53:37,420 --> 00:53:41,860
I clar, si no vol marxar, es resistirà més a marxar, entrarem en un cercle viciós,
596
00:53:41,860 --> 00:53:48,460
de no em sento en condicions de marxar perquè tinc por d'haver de tornar a passar per aquí espero més temps, per tant faig el tap més gros.
597
00:53:48,560 --> 00:53:55,100
Sí, a més a més no m'he recordat de comentar que no està demostrat que a nivell de la satisfacció dels pacients,
598
00:53:55,100 --> 00:54:02,300
aquestes altes prioritzades, el pacient surti de l'hospital amb més satisfacció de com els hem atès i com han estat allà.
599
00:54:02,340 --> 00:54:06,140
Bé, el Menys és més anterior també tenia algun dubte, aquest també en té algun altre, eh?
600
00:54:06,200 --> 00:54:09,140
Comencem a entrar en territori aquest més gris de tot.
601
00:54:09,220 --> 00:54:09,720
Molt bé.
602
00:54:09,900 --> 00:54:10,760
Va, fem l'UrgemMot?
603
00:54:12,980 --> 00:54:18,460
L'UrgemMot d'aquest episodi és un UrgemMot d'anatomia. Anatomia de la mà.
604
00:54:18,560 --> 00:54:19,060
Ah, mira.
605
00:54:19,140 --> 00:54:25,160
Ens trobem molt sovint, quan veiem que tenim un os trencat, sobretot els ossos del carp, pot ser que no escrivim correctament,
606
00:54:25,160 --> 00:54:29,400
com ens demana el TermCat, que escrivim de forma formal els ossos de les mà.
607
00:54:29,400 --> 00:54:32,680
Els repassem així uns ràpid, perquè n'hi ha molts.
608
00:54:32,840 --> 00:54:37,060
Abaix de tot, a la part més proximal, vaig de proximal a distal, tenim el radi i el cúbit.
609
00:54:37,100 --> 00:54:40,900
Si vols saber quin costat és quin? El polze és l'antena de la ràdio.
610
00:54:42,140 --> 00:54:43,620
Va, ok. Què més?
611
00:54:43,720 --> 00:54:46,800
La primera línia del carp, és la part més proximal.
612
00:54:47,000 --> 00:54:54,200
Si anem amb la posició anatòmica d'extern a intern, de radi cap a cúbit, tenim l'escafoide, sense la S, escafoide.
613
00:54:54,440 --> 00:54:59,120
després tenim el semilunar, i després tenim l'os piramidal i el pisiforme.
614
00:54:59,120 --> 00:55:02,740
Pisiforme de pis-cis, amb C o sense C?
615
00:55:03,060 --> 00:55:04,900
Sense C, és pis-ci.
616
00:55:05,060 --> 00:55:06,540
Pisiforme, molt bé.
617
00:55:06,800 --> 00:55:14,180
Després, per sobre l'escafoide tenim la segona línia del carp, tenim el trapezi, el trapezoide, l'os gros i el ganxut.
618
00:55:14,420 --> 00:55:18,580
Ganxut, això sembla el nom d'una colla castellera, els ganxuts d'algun lloc.
619
00:55:18,720 --> 00:55:22,260
Sí, el ganxut, que s'articula amb el cinquè metacarpià.
620
00:55:22,520 --> 00:55:26,280
I després, lògicament, tenim el primer metacarpià, el segon, el tercer, el quart i el cinquè.
621
00:55:26,280 --> 00:55:28,980
Després dels metacarpians, què tenim? Els dits.
622
00:55:29,120 --> 00:55:33,220
Cada un dels dits té tres ossos, excepte el primer dit.
623
00:55:33,540 --> 00:55:39,460
El terme preferit pel TermCat és la falange, que és la proximal, la falangina i la falangeta.
624
00:55:39,540 --> 00:55:42,980
Estic parlant de proximal a distal. La falange, la falangina, la falangeta.
625
00:55:43,360 --> 00:55:46,580
També li pots dir els sinònims de la proximal, la mitjana i la distal.
626
00:55:47,020 --> 00:55:52,380
I després tenim el nom dels dits, que pel TermCat, el terme preferit és el polze, que és el primer dit,
627
00:55:52,520 --> 00:55:57,240
el dit índex, el dit del mig, el dit anular i el dit auricular.
628
00:55:57,680 --> 00:56:01,840
Aquesta és la forma correcta o més formal d'anomenar els dits de la mà.
629
00:56:01,900 --> 00:56:06,880
Em sembla que no faré cas al TermCat i al cinquè dit no li diré auricular, li diré menovell.
630
00:56:07,100 --> 00:56:09,420
El menovell, també li pots dir menovell, sí, sí.
631
00:56:09,480 --> 00:56:15,820
Potser és menys formal, no? Si vols fer un protocol o alguna cosa més seriosa, més formal, recorda de dir-li auricular.
632
00:56:15,980 --> 00:56:18,520
I això és l'UrgemMot d'aquest episodi.
633
00:56:18,560 --> 00:56:19,180
Molt bé.
634
00:56:19,360 --> 00:56:24,990
Al bloc de l'EMPotCat i d'Urgem teniu una infografia, que si no us en recordeu, allà ho veureu perfectament.
635
00:56:25,000 --> 00:56:27,190
Perfecte. Doncs va, anem amb les recomanacions.
636
00:56:29,320 --> 00:56:30,080
Què tens tu, Albert?
637
00:56:30,140 --> 00:56:33,640
Jo us porto un lloc web. No sé si coneixeu Notion.
638
00:56:33,780 --> 00:56:38,380
Notion és una eina, anava a dir que per fer webs, però no és ben bé per fer webs, és per prendre notes, però és en línia.
639
00:56:38,740 --> 00:56:42,540
La qüestió és que d'algun d'aquests que segueixo dels electrocardiogrames,
640
00:56:42,740 --> 00:56:48,440
ha creat un lloc web senzillet, així, amb Notion, que es diu Introducció a l'angiografia coronària.
641
00:56:48,440 --> 00:56:50,760
Bé, en anglès, eh? Introduction to coronary angiography.
642
00:56:50,880 --> 00:56:56,520
És senzillot, però és molt bàsic i molt pràctic per fer-nos una idea, sobretot quan nosaltres portem pacients a hemodinàmica,
643
00:56:56,520 --> 00:57:02,240
que els fan cateterismes per destapar les artèries i això, doncs aquí t'expliquen com funciona,
644
00:57:02,240 --> 00:57:08,580
des de les imatges que veus, com les fan, quines projeccions són, i hi ha uns quants vídeos de procediments, no?,
645
00:57:08,680 --> 00:57:12,380
el pas de la guia, com posar un stent, i tot això.
646
00:57:12,480 --> 00:57:15,140
És qüestions bàsiques d'angiografia coronària.
647
00:57:15,280 --> 00:57:23,600
A mi m'ha semblat interessant, sobretot per entendre la continuació dels nostres pacients. Nosaltres ens quedem en que està tapat aquí i s'ha de destapar, us ho recomano, crec que és fàcil d'entendre,
648
00:57:23,600 --> 00:57:29,400
i no pren massa temps, i entens una miqueta més bé què és el que fan després els d'hemodinàmica amb els pacients que els hi portem.
649
00:57:29,400 --> 00:57:31,100
I on dius que això ho podem veure?
650
00:57:31,280 --> 00:57:38,520
Posaré l'enllaç a les notes, es diu intuitivecardiology.notion.site/angiography
651
00:57:38,560 --> 00:57:40,440
Molt bé, molt bé, Albert, molt interessant.
652
00:57:40,580 --> 00:57:41,480
Va, i tu què tens?
653
00:57:41,920 --> 00:57:48,300
Jo tenia una eina, un aplicatiu web, mira, aquí ens ajudarà amb el tema principal d'aquest episodi,
654
00:57:48,300 --> 00:57:54,860
que és identificar o saber quin tipus de xoc té el pacient, perquè és una eina que ens ajuda a fer diagnòstic diferencial del pacient,
655
00:57:54,860 --> 00:57:59,140
sigui un xoc o sigui el que sigui. I això ho fa amb una ajuda d'intel·ligència artificial.
656
00:57:59,300 --> 00:58:02,900
Home, una utilitat de la intel·ligència artificial. Molt bé, molt bé.
657
00:58:03,000 --> 00:58:04,200
És una ajuda, és una ajuda.
658
00:58:04,280 --> 00:58:10,280
El que fa és generar hipòtesis diagnòstiques en base a la informació que nosaltres li aportem.
659
00:58:10,600 --> 00:58:17,320
És desenvolupat per una sèrie d'investigadors d'una fundació que es diu Fundació 29 i es diu 29 perquè crec que és el 29 de febrer,
660
00:58:17,320 --> 00:58:22,040
que és el Dia Mundial de les Malalties Rares o Minoritàries, no sé exactament ara com l'hi hem de dir.
661
00:58:22,060 --> 00:58:24,800
Han triat el dia més rar de tots, veig. Està pensat, això, eh?
662
00:58:24,920 --> 00:58:25,920
Està pensat per això, sí.
663
00:58:25,920 --> 00:58:34,860
I sí que originalment estava pensat per ajudar a diagnosticar aquestes patologies, però s'ha estès a malalties més comunes i això ho fa mitjançant models de llenguatge.
664
00:58:35,160 --> 00:58:43,520
Utilitzen diferents models i han estat estudiant diferents eines i crec que el que vam veure que els anava millor era el llenguatge GPT-4 d'OpenAI.
665
00:58:44,060 --> 00:58:50,300
Això es fa en col·laboració amb l'Hospital Sant Joan de Déu i l'objectiu és donar un suport diagnòstic,
666
00:58:50,400 --> 00:58:57,040
és a dir, és una guia només per quan sigui necessari i t'ho deixen ben clar que això no substitueix el criteri mèdic.
667
00:58:57,380 --> 00:58:58,240
És una ajuda.
668
00:58:58,420 --> 00:59:02,260
El que fa és oferir-nos una llista de possibles diagnòstics,
669
00:59:02,260 --> 00:59:08,760
I, per tant, tens una llista per ordre del que la intel·ligència artificial considera en funció de la informació que tu li has donat,
670
00:59:08,760 --> 00:59:13,160
que hauria de ser la primera probabilitat, t'ho posa el número 1 de la llista
671
00:59:13,160 --> 00:59:20,000
i això et permet, si vas una mica perdut o no tens clar que el teu diagnòstic diferencial inclogui la patologia que realment té el teu pacient,
672
00:59:20,000 --> 00:59:24,420
fas ús d'aquesta eina que et donarà un llistat i et permetrà seguir un ordre,
673
00:59:24,420 --> 00:59:32,420
i centrar-nos primer en les causes que siguin més probables i, per tant, reduir el temps necessari per arribar al diagnòstic definitiu que sigui correcte.
674
00:59:32,800 --> 00:59:35,340
Ens pot ajudar a ser més eficients i més precisos.
675
00:59:35,400 --> 00:59:39,540
De fet, ells tenen un article que han fet per validar si aquesta eina funciona.
676
00:59:39,800 --> 00:59:45,840
I per a les malalties comunes, els resultats dels seus estudis ens diuen que en el 89% de les ocasions
677
00:59:45,840 --> 00:59:52,000
que fem servir aquesta eina ens trobarem el diagnòstic correcte en les 5 primeres opcions que l'eina ens dona.
678
00:59:52,440 --> 00:59:58,420
I en el 55% de les vegades el primer diagnòstic que ens donaran ells serà el correcte.
679
00:59:58,540 --> 01:00:05,660
Per tant, sí que encara falta que es desenvolupi, que diuen que estan provant altres models de llenguatge i fer variacions,
680
01:00:05,660 --> 01:00:12,520
però si tu vas una mica perdut o no tens clar el diagnòstic de veritat doncs utilitza'l, és una ajuda
681
01:00:12,520 --> 01:00:18,800
perquè potser tu no hi has pensat que aquella causa d'aquell xoc, no tens clar per què està xocat i no està infectat,
682
01:00:18,800 --> 01:00:22,800
no ha perdut sang, no està anèmic no està no sé què, doncs potser no has pensat en el TEP,
683
01:00:22,860 --> 01:00:31,820
doncs hi ha un 90% de possibilitats que en aquelles 5 opcions, ells et diguin que pensis en el TEP, per tant, si no se t'havia ocorregut allà ho veuràs
684
01:00:31,820 --> 01:00:34,960
Ja està, és una eina més que tenim per quan sigui necessari,
685
01:00:34,960 --> 01:00:42,760
recordant les limitacions que té la intel·ligència artificial que ja les sabem tote,s la principal és les al·lucinacions que pot tindre.
686
01:00:42,760 --> 01:00:49,800
L'acabo de provar ara, d'una banda em fa por, però de l'altra m'agrada. Obligarà a fer molt bé la història clínica i l'anamnesi.
687
01:00:49,800 --> 01:00:56,340
perquè clar, t'obligarà a entendre què et diuen els pacients i a descriure-ho i els hauràs d'explorar, o sigui, d'una banda això està bé
688
01:00:56,340 --> 01:00:57,180
sí, clar.
689
01:00:57,180 --> 01:01:03,680
L'he provat ara i escolta'm no em desagrada, eh? L'hi he posat una nota de triatge: tos i mocs de fa quatre dies, febre d'en fa dos
690
01:01:03,680 --> 01:01:09,820
de fa dos dies, perquè si li poso d'en fa dos es pensa que són dos anys, miàlgies i sensació de malestar general.
691
01:01:09,920 --> 01:01:13,880
I el primer diagnòstic que em dona és grip, refredat comú, bronquitis aguda, escolta'm
692
01:01:13,880 --> 01:01:19,860
En aquest cas, evidentment no ho faria servir però en aquell moment que li dones tres voltes i dius, hòstia, se m'escapa alguna cosa
693
01:01:19,860 --> 01:01:28,120
no sé què collons li passa, no sé, aquesta clínica neurològica que no em quadra amb la tensió, no em quadra amb no sé què que dius, hòstia, hi ha alguna cosa que no quadra
694
01:01:28,120 --> 01:01:34,600
doncs posa-ho, si has fet una bona anamnesi, explosió física tens proves complementàries, tal, tota aquesta informació
695
01:01:34,600 --> 01:01:42,160
li pots posar aviam si en aquells primers cinc diagnòstics que et dona la màquina, n'apareix un que no hi havies pensat i dius, hòstia, sí, pot ser això
696
01:01:42,160 --> 01:01:47,600
Jo penso que és per anar-ho seguint i veure a mesura que vagin passant el temps,
697
01:01:47,600 --> 01:01:53,380
si aquesta eina la van polint i finalment realment sigui útil per alguns casos.
698
01:01:53,380 --> 01:01:56,160
Escolta'm, els metges comenceu-vos a inquietar una mica, eh?
699
01:01:56,160 --> 01:01:57,480
A buscar una altra feina
700
01:01:58,180 --> 01:02:03,000
Aquí el que estic veient és que l'important aquí acabarà sent obtenir una bona informació
701
01:02:03,000 --> 01:02:08,260
i això... últimament la medicina cada vegada es mira menys als pacients i més a tot l'altre.
702
01:02:08,300 --> 01:02:15,300
Mira, potser us obligarà... Ens obligarà a tornar, perquè també ens està passant a la infermeria, potser ens obligarà a tornar a les bases de la professió.
703
01:02:15,300 --> 01:02:18,000
M'agrada. Més pel que suposa que no pas pel que fa.
704
01:02:18,000 --> 01:02:21,000
Clar, hi ha coses que ja poden fer les màquines, per tant que les facin les màquines, no?
705
01:02:21,000 --> 01:02:27,860
El que sigui comunicar-te, mirar i percebre coses subtils en el pacient, això és difícil que ho faci una màquina.
706
01:02:27,900 --> 01:02:31,840
Nosaltres ens dediquem a unes coses i les màquines que en facin unes a les altres, jo què sé.
707
01:02:32,920 --> 01:02:37,720
Ep, que ara mentre editava m'he adonat que en cap moment hem donat el nom d'aquesta eina que ens explica el Xavi.
708
01:02:37,720 --> 01:02:44,200
Es diu DX, de diagnòstic, dxgpt.app. Vinga, i tornem, anem acabant.
709
01:02:44,340 --> 01:02:50,000
Si a més a més ens escriuen l'informe mèdic, fan la prescripció i tal, això ja seria l'hòstia, eh?
710
01:02:50,000 --> 01:02:57,380
Jo no t'ho he dit alguna vegada? si fos conseller el primer que faria per intentar superar l'atzucac que queda en què estem de manca de professionals mèdics...
711
01:02:57,380 --> 01:02:58,380
Què faries?
712
01:02:58,800 --> 01:03:01,040
Prohibir que els metges toquessin un teclat.
713
01:03:01,160 --> 01:03:04,440
Hòstia, jo firmo, eh? Si et presentes de conseller voto, eh?
714
01:03:04,440 --> 01:03:11,540
Com que sóc molt radical... el que passa és Amnistia Internacional no em deixaria, us posaria un braçalet que cada vegada que t'acostessis a 3 centímetres d'un teclat t'enrampés. Hòstia!
715
01:03:11,540 --> 01:03:16,500
Que no el poguessis ni tocar. Jo crec que això seria la bomba. Però bé, no sóc conseller ni ho seré mai. Per tant, aquí ja està.
716
01:03:16,520 --> 01:03:24,220
O sigui, preferies quan escrivíem amb bolígraf, eh? Els informes i les prescripcions mèdiques i tot això t'agradava quan ho fèiem amb boli.
717
01:03:24,400 --> 01:03:27,460
Era insuportable, però es tracta que no ho facis, eh?
718
01:03:27,520 --> 01:03:31,760
Això vol dir que hauries d'anar sempre amb algú darrere escrivint per tu? Doncs sí, vol dir això, però escolta'm,
719
01:03:31,760 --> 01:03:36,040
no hi ha metges, doncs busquem que facin la feina de metges i no totes les altres coses que pot fer algú altre.
720
01:03:36,040 --> 01:03:38,500
Però va, tu, que ja hem trigat molt. Escolta, anem acabant.
721
01:03:38,500 --> 01:03:42,700
Ja hem fet totes les seccions, no? Jo penso que ja ens podem donar per acomiadats.
722
01:03:42,700 --> 01:03:48,080
Només tornar a insistir que si hi ha gent que té un tema que hagi preparat,
723
01:03:48,080 --> 01:03:54,300
que hagi fet una sessió interessant o domini un tema concret o el que sigui i ens vol vindre aquí a explicar-nos-ho
724
01:03:54,300 --> 01:03:58,300
i fer una difusió més àmplia de la que pugui fer en el seu servei, per exemple,
725
01:03:58,300 --> 01:04:02,000
us poseu en contacte amb nosaltres. per les múltiples vies que teniu
726
01:04:02,000 --> 01:04:05,420
i no hi haurà cap problema perquè vingueu i ens expliqueu coses molt interessants.
727
01:04:05,620 --> 01:04:09,180
Quedeu convidats. Que vagi molt bé, ens veiem a la propera.
728
01:04:09,880 --> 01:04:16,720
Gràcies als que ens heu escoltat fins aquí, perquè no sé com serà de llarg aquest episodi un cop l'hagi editat, però fa pinta que durarà estona.
729
01:04:16,780 --> 01:04:22,700
Bé, no passa res. Molt bé, doncs fins al proper episodi a tothom. Adéu-siau.