1
00:00:04,700 --> 00:00:09,400
EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.

2
00:00:11,000 --> 00:00:19,000
Bon dia i bona hora amb un nou episodi de l'EMPodCat. Aquest és l'episodi número 38, el segon de la quarta temporada.

3
00:00:19,000 --> 00:00:25,700
I bé, com sabeu, l'EMPodCat és un espai perquè puguem conversar sobre urgències i emergències sanitàries,

4
00:00:25,700 --> 00:00:32,000
produït per l'equip habitual multidisciplinari, multicèntric, per un costat tenim l'Albert.

5
00:00:32,000 --> 00:00:37,400
Hola Albert, presenta't per si hi ha algú que ens escolta per primera vegada i ens ha de conèixer.

6
00:00:37,400 --> 00:00:43,000
Hola, bon dia. Jo sóc l'Albert Om, soc infermer d'urgències i emergències a l'Hospital de Cerdanya i al SEM del territori.

7
00:00:43,000 --> 00:00:47,500
Tinc aquest lloc web que es diu emermedpirineus.cat, punt EU, com preferiu.

8
00:00:47,500 --> 00:00:53,000
Fa poc que hem tornat de vacances, tant el Xavi com jo. Ens hem saltat un mes de programa, però venim frescos, està bé això.

9
00:00:53,000 --> 00:00:55,800
I aquest que us està parlant és en Xavi, que també t'hauràs de presentar, no?

10
00:00:55,800 --> 00:01:01,800
Sí. Soc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències a l'Hospital de Figueres

11
00:01:01,800 --> 00:01:05,500
i també extrahospitalàriament a la base del SEM.

12
00:01:05,500 --> 00:01:13,000
I ens podeu llegir alguna cosa que anem publicant de tant en tant a urgem.cat, que és un blog, i també ens podem seguir a X.

13
00:01:16,700 --> 00:01:21,300
L'Albert ens ha preparat el tema principal de l'episodi d'avui,

14
00:01:21,300 --> 00:01:25,700
que ben segur que alguna vegada ens hi hem trobat o ens hi trobarem.

15
00:01:25,700 --> 00:01:32,400
I sobretot va dels problemes que podem tindre en la utilització del marcapassos, no?

16
00:01:32,400 --> 00:01:35,200
Això ho podreu llegir amb més profunditat a una entrada al meu blog.

17
00:01:35,200 --> 00:01:40,700
Ho vaig decidir fer perquè en algun dels molts pòdcasts que escolto va sortir un concepte que no coneixia, interessant,

18
00:01:40,700 --> 00:01:44,300
que era la falsa captura elèctrica, complexe fantasma, que després explicaré.

19
00:01:44,300 --> 00:01:50,200
Ve d'un estudi senzillot, petitet més que senzillot, que feia bastanta angúnia.

20
00:01:50,200 --> 00:01:54,300
Angúnia què vols dir? Un estudi que faci angúnia? Què vol dir això?

21
00:01:54,300 --> 00:01:58,300
L'angúnia pels resultats que donaven. Era d'un servei extrahospitalari americà,

22
00:01:58,300 --> 00:02:04,300
una anàlisi retrospectiva de vuitanta i escaig mil casos que van tenir, entenc que tots eren de suport vital a l'avançat, tot i que no ho especifica.

23
00:02:04,300 --> 00:02:06,300
Vuitanta mil? Vuitanta mil?

24
00:02:06,300 --> 00:02:13,000
Espera, espera, espera. De vuitanta mil serveis vam veure que n'havien fet vint-i-tres que van fer servir el marcapassos transcutani.

25
00:02:13,000 --> 00:02:17,300
Per tant, vol dir que si de més de vuitanta mil serveis només hi ha vint-i-tres marcapassos,

26
00:02:17,300 --> 00:02:24,700
queda clar que feien servir un marcapassos transcutani és un d'aquests esdeveniments HALO, <i>High Acuity, Low Occurrence,</i> això que en català...

27
00:02:24,700 --> 00:02:25,500
El cago, no?

28
00:02:25,500 --> 00:02:28,300
Els cago. Els casos d'alta gravetat ocasional.

29
00:02:28,300 --> 00:02:32,800
Perquè, clar, de vuitanta, no sé quants mil incidents, vint-i-tres vagin amb marcapassos, doncs...

30
00:02:32,800 --> 00:02:36,500
Home, així, amb simple vista, a mi em sembla que nosaltres ho fem servir més sovint, no?

31
00:02:36,500 --> 00:02:43,000
Perquè vuitanta mil, evidentment, jo no els he fet mai i no els faré mai, però l'he fet servir alguna vegada, el marcapassos transcutani.

32
00:02:43,000 --> 00:02:48,900
Tu has dit alguna vegada, jo ara no sé quants anys porto ja, anant amb aparells que poden fer-se servir de marcapassos,

33
00:02:48,900 --> 00:02:54,900
i quan pensava, dic, hòstia, és que no me'n recordo realment de l'últim que vaig fer, és que ja arriba un moment en què et dubto si n'he fet mai algun.

34
00:02:54,900 --> 00:02:57,100
Perquè amb tant temps, dius, com pot ser que no me'n recordi?

35
00:02:57,100 --> 00:02:57,600
Ja, ja, ja.

36
00:02:57,600 --> 00:03:06,300
Me'n recordo d'alguna crico, me'n recordo d'algun part fora d'on toca, me'n recordo de coses que també són CAGOs, però d'aquest no.

37
00:03:06,300 --> 00:03:11,500
No sé, suposo que també és una qüestió que et toqui més o menys, però sí que el que és real és que es fa molt poc.

38
00:03:11,500 --> 00:03:13,600
Quin país era això?

39
00:03:13,600 --> 00:03:17,300
Estats Units. Només 23 amb uns vuitanta, no sé quants mil serveis.

40
00:03:17,300 --> 00:03:24,800
I d'aquests 23, quan ho van revisar a posteriori, només n'hi havia 4, 4 de 23,

41
00:03:24,800 --> 00:03:31,000
que els autors de l'estudi estiguessin convençuts que hi havia captura elèctrica, que és el que parlarem després.

42
00:03:31,000 --> 00:03:38,300
Els altres 19 estaven convençuts que no hi havia captura elèctrica i en tots 23 els paramèdics asseguraven que hi havia pols palpable.

43
00:03:38,300 --> 00:03:46,300
Això fot molta angúnia, perquè si posem 23 i resulta que 4 de cada 5 no funciona, és tremendo. Dels 23, em sembla que no va sobreviure ningú.

44
00:03:46,300 --> 00:03:52,300
Evidentment, sempre podem dir que és culpa seva, que ho han fet malament, però són números molt escandalosos com per pensar que no ens pot passar a nosaltres.

45
00:03:52,300 --> 00:03:59,300
O sigui, la majoria es va demostrar que no hi havia captura mecànica, és a dir, que no era efectiu, i els paramèdics estaven convençuts que sí?

46
00:03:59,300 --> 00:04:00,300
És això el que dius?

47
00:04:00,300 --> 00:04:01,300
Sí, diguem-ho així.

48
00:04:01,300 --> 00:04:07,600
Més endavant parlaré de la captura elèctrica i captura mecànica, però la qüestió és que en tots 23 els paramèdics van afirmar que hi havia pols.

49
00:04:07,600 --> 00:04:13,000
I a revisió posteriori, els autors de l'estudi van estar mirant els registres electrocardiogràfics

50
00:04:13,000 --> 00:04:17,300
i per ells, en 19 registres electrocardiogràfics, no hi havia ni tan sols captura elèctrica.

51
00:04:17,300 --> 00:04:20,000
Això en parlaré després, si no hi ha captura elèctrica no hi pot haver cap captura mecànica.

52
00:04:20,000 --> 00:04:23,300
El tens compartit aquest estudi en el teu blog per poder-lo llegir?

53
00:04:23,300 --> 00:04:29,300
Sí, tot això està al blog, i de fet a les notes de l'episodi hi ha una presentació senzillota amb els punts destacables d'això.

54
00:04:30,300 --> 00:04:33,400
Per parlar d'això de la falsa captura, el primer que hem d'explicar és el marcapassos transcutani,

55
00:04:33,500 --> 00:04:39,300
perquè si no sempre ens passa allò que anem de coses molt estrambòtiques, molt estranyes, i després resulta que el bàsic no ens ho sabem.

56
00:04:39,300 --> 00:04:42,000
Això del marcapassos transcutani, quan l'hem de fer servir?

57
00:04:42,000 --> 00:04:46,800
El marcapassos és un instrument mèdic que el que fa és donar una freqüència cardíaca al cor.

58
00:04:46,800 --> 00:04:50,200
Per tant, l'hem de fer servir bàsicament quan tenim una bradicàrdia, és a dir, quan el cor va ben a poc a poc.

59
00:04:50,200 --> 00:04:54,300
I aquest transcutani només l'hem de fer servir si ens trobem en una situació

60
00:04:54,300 --> 00:04:59,300
en què aquesta bradicàrdia, aquesta freqüència lenta del cor, en genera símptomes que a més a més són greus.

61
00:04:59,300 --> 00:05:06,700
Si algú va a 40 i l'únic que et diu és que està cansat, doncs potser necessitarà un marcapassos, però no el transcutani, no en el context de l'emergència.

62
00:05:06,700 --> 00:05:13,300
Si a una persona que el cor li va a 27 i té un glasgow baix o té dolor toràcic, doncs evidentment aquest podria necessitar un marcapassos.

63
00:05:13,300 --> 00:05:14,600
I per què dic podria?

64
00:05:14,600 --> 00:05:21,300
Doncs perquè a part de tenir la bradicàrdia simptomàtica greu, també hem de tenir un fracàs o no poder fer la teràpia farmacològica.

65
00:05:21,300 --> 00:05:27,300
Hi ha teràpies farmacològiques, que segur que ens pots explicar tu algun dia, però si les atropines no funcionen, en un bloqueig de tercer grau no funcionaran,

66
00:05:27,300 --> 00:05:34,200
si no pots posar una perfusió a l'aleudrina o si fer adrenalina amb les múltiples facetes possibles,

67
00:05:34,200 --> 00:05:40,300
els microbolus, la perfusió aquesta a raig o una bomba, doncs no les pots fer o no funcionen.

68
00:05:40,300 --> 00:05:44,000
Mira, el primer EMPodcas que vam fer amb en Jose, que era aquell...

69
00:05:44,000 --> 00:05:47,000
si no se'n recordeu aneu a escoltar-lo perquè és una forma interessant d'aprendre,

70
00:05:47,000 --> 00:05:51,300
que era una aturada cardíaca que la van treure i sortia amb una bradicàrdia,

71
00:05:51,300 --> 00:05:57,500
li van posar un marcapassos transcutani perquè una aturada cardíaca amb una sospita de síndrome coronari agut,

72
00:05:57,500 --> 00:06:06,300
posar-li una perfusió d'adrenalina o d'isoprenalina amb el risc arritmogènic i el d'augment de consum d'oxigen miocardíac no ve gaire de gust,

73
00:06:06,300 --> 00:06:09,500
espanta una miqueta i es va optar pel marcapassos transcutani.

74
00:06:09,500 --> 00:06:13,000
A més ja el tenien sedat, analgesiat i intubat.

75
00:06:13,000 --> 00:06:17,300
Exacte, que la indicació és la bradicàrdia simptomàtica amb símptomes d'una certa entitat,

76
00:06:17,300 --> 00:06:23,300
dolor toràcic, les pèrdues de coneixement, baix nivell de consciència, mala perfusió, un malalt que fot mala pinta

77
00:06:23,300 --> 00:06:27,300
i a més a més no li podem o no funcionen les teràpies farmacològiques.

78
00:06:27,300 --> 00:06:30,300
Per fer això, els serveis d'urgència i a l'extrahospitalària,

79
00:06:30,300 --> 00:06:36,300
tenim aquests aparells, els monitors desfibril·ladors moderns, pràcticament tots tenen l'opció de fer marcapassos

80
00:06:36,300 --> 00:06:42,300
i ho fan a través d'uns pegats que són gairebé sempre, són els mateixos pegats que per desfibrilar

81
00:06:42,300 --> 00:06:46,700
Com a detall respecte a la desfibril·lació, és que gairebé tots els aparells,

82
00:06:46,700 --> 00:06:52,300
en algun moment de la seva configuració et demanaran que a més a més tinguis posats els elèctrodes per fer el monitoratge electrocardiogràfic.

83
00:06:52,300 --> 00:06:58,400
És a dir, el cable de teràpia, que són els pegats, faran teràpia, però el monitoratge que necessites per assegurar que la teràpia funciona

84
00:06:58,400 --> 00:07:06,300
o que el monitor necessita saber per executar la teràpia, ho faràs amb els cables i els elèctrodes normals de pla frontal, el vermell, el groc i el verd i el negre.

85
00:07:06,300 --> 00:07:10,300
Perquè amb els pegats ja te dona el traçat electrocardiogràfic, no?

86
00:07:10,300 --> 00:07:16,700
Si has de fer-ho a demanda, que és un dels modes que veurem després, l'aparell necessita...

87
00:07:16,700 --> 00:07:21,300
Deixa'm dir-ho al revés. No tots els aparells poden funcionar només amb els pegats.

88
00:07:21,300 --> 00:07:28,500
Llavors, una forma d'assegurar que no la caguem és posar els cables amb els elèctrodes i ens assegurem que en tots els casos ens funcionarà.

89
00:07:28,500 --> 00:07:35,300
En mode fiea no necessiten tenir lectura, per tant, poden funcionar només amb els pegats de teràpia, però alguns aparells ho fan, d'altres no,

90
00:07:35,300 --> 00:07:43,300
i en el mode de demanda necessiten detectar el ritme cardíac del pacient i, per tant, si estan fent teràpia, en el moment que et dispara no està fent la lectura.

91
00:07:43,300 --> 00:07:47,300
Això ens pot generar algun mal de cap. Per tant, quan muntem el marcapassos transcutani, engeguem la màquina,

92
00:07:47,300 --> 00:07:52,500
posem els cables de monitoratge amb els seus elèctrodes i posem els elèctrodes de teràpia, els pegats.

93
00:07:52,500 --> 00:07:53,300
Els pegats.

94
00:07:53,300 --> 00:07:58,300
Aquests pegats es poden posar en la posició anterolateral típica de desfibril·lació.

95
00:07:58,300 --> 00:08:03,600
A la presentació aquesta que teniu a les notes de l'episodi, ja veureu un dibuix en què surten les dues posicions possibles,

96
00:08:03,600 --> 00:08:08,500
l'anterolateral, que és la típica de desfibril·lació, és a dir, un pegat el posarem per sota la clavícula

97
00:08:08,500 --> 00:08:14,300
i l'angle inferior esquerre d'aquest pegat aniria a la posició on hi ha V1, paraesternal dret,

98
00:08:14,300 --> 00:08:20,300
i el lateral ens quedaria al mig de l'axil·la, de la línia axil·lar diguéssim, a l'alçada de V6.

99
00:08:20,300 --> 00:08:23,000
V6 encara el podríem enganxar just a sota.

100
00:08:23,000 --> 00:08:29,300
Aquesta seria la posició anterolateral, que és la típica que fem servir perquè és la que és accessible en pacients que estan en decúbit.

101
00:08:29,300 --> 00:08:32,300
La que podem fer un cop tenim els pegats posats després de desfibril·lar,

102
00:08:32,300 --> 00:08:38,300
tornant al cas aquest que ens explicava el Jose, persona que l'han desfibril·lada, l'han reanimat, i després necessita un marcapassos, tens els pegats posats.

103
00:08:38,300 --> 00:08:43,000
Però aquesta no és la millor posició per aconseguir que funcioni.

104
00:08:43,000 --> 00:08:48,900
La millor posició per aconseguir que funcioni és la posició que es diu anteroposterior, que també és una posició alternativa de desfibril·lació,

105
00:08:48,900 --> 00:08:52,000
quan parlem algun dia de la desfibril·lació dual, això també sortirà.

106
00:08:52,000 --> 00:08:58,800
El que fem en aquest cas és posar un dels pegats a la cara anterior. Per fer-nos una idea, si us en recordeu, de com vam parlar dels electros,

107
00:08:58,800 --> 00:09:01,300
a V3 i V4 hi va el pegat aquest.

108
00:09:01,300 --> 00:09:05,800
I el pegat posterior l'hem de posar sota l'escàpula paravertebral.

109
00:09:05,800 --> 00:09:12,000
Aquest funciona molt millor, veiem taxes de captura molt més altes, funciona molt millor que l'anterolateral, però és que clar, hem de girar al pacient.

110
00:09:12,000 --> 00:09:17,300
M'ha cridat l'atenció la poca captura que té l'anterolateral, que només capturi un 42%...

111
00:09:17,300 --> 00:09:25,300
Sí, això que fas referència és a la diapo aquesta, que és d'un estudi que ens diu que la captura en homes de la posició anterolateral

112
00:09:25,500 --> 00:09:29,700
només ha estat funcional en un 35% i en les dones d'un 60%.

113
00:09:29,700 --> 00:09:36,300
Sí, és que inclús amb les dues versions, o sigui, homes, dones i anteroposterior i anterolateral,

114
00:09:36,300 --> 00:09:39,000
em sembla que hi ha poca captura, no?

115
00:09:39,000 --> 00:09:44,300
Correcte. De fet, pensa que venim de l'estudi aquest que diu que de 23... Aquests són molt millors.

116
00:09:44,300 --> 00:09:50,000
Clar, clar. I pensa que aquest estudi suposo que deu estar fet en condicions ideals, etcètera, etcètera.

117
00:09:50,000 --> 00:09:55,800
Potser no en condicions ideals perquè és observacional, però està fet en unes condicions bastant més civilitzades que l'extrahospitalari.

118
00:09:55,800 --> 00:10:00,300
El motiu d'això de la captura, els que tingueu la imatge davant, ho veureu, ja us les descric,

119
00:10:00,300 --> 00:10:04,100
la idea és que la corrent elèctrica, igual que passa amb la desfibril·lació, exactament el mateix principi,

120
00:10:04,100 --> 00:10:07,600
és a dir, la corrent elèctrica ha de passar per el màxim possible de miocardi per estimular-lo.

121
00:10:07,600 --> 00:10:14,500
Llavors, en l'anterolateral, el vector elèctric sí que passa des de dalt l'aurícula fins al baix del ventricle esquerre,

122
00:10:14,500 --> 00:10:20,800
seguint aquesta direcció, però hi ha més distància, hi ha més pulmó entre mig, de manera que també hi ha més resistència. Per tant, segurament necessitaràs més intensitat.

123
00:10:20,800 --> 00:10:25,000
A més a més, l'anterolateral pensem que no va en línia recta, sinó que agafa una miqueta de corba.

124
00:10:25,000 --> 00:10:29,000
Segur que una part de l'electricitat se n'anava per la capa superficial i, per tant, no passa pel miocardi.

125
00:10:29,000 --> 00:10:34,000
En l'anteroposterior, i més en aquesta posició que he dit, dels dos elèctrodes posats a l'hemitòrax esquerre,

126
00:10:34,000 --> 00:10:38,000
la corrent elèctrica, primera, hi ha només un trosset de pulmó darrere,

127
00:10:38,000 --> 00:10:44,500
i la descàrrega elèctrica va de davant a darrere, o de darrere a davant, és igual, això és irrellevant, i agafa molta més massa de miocardi.

128
00:10:44,500 --> 00:10:53,200
De fet, si fos el cas, per exemple, aquí estic pensant en algú que tingués una mama prominent, si fos el cas que hem de posar el pegat anterior una miqueta més avall,

129
00:10:53,200 --> 00:11:00,500
per evitar que gran part de la corrent elèctrica, com que està més avall, se'n vagi cap al diafragma, el que hem de fer és pujar una miqueta el pegat posterior,

130
00:11:00,500 --> 00:11:04,000
de manera que el vector elèctric enganxi el màxim possible el miocardi.

131
00:11:05,000 --> 00:11:08,800
Tenim la màquina, tenim els pegats posats, ara què podem fer amb aquesta màquina?

132
00:11:08,800 --> 00:11:14,200
Aquesta màquina ens permet fer dos modes de marcapassos. El primer mode, que és el més habitual, és el que se'n diu a demanda.

133
00:11:14,200 --> 00:11:21,000
Nosaltres programem el marcapassos i si la màquina detecta que la freqüència cardíaca és inferior al que nosaltres volem, dispararà.

134
00:11:21,000 --> 00:11:24,000
Si és superior, la màquina s'inhibeix i no dispara.

135
00:11:24,000 --> 00:11:32,000
També tenim l'opció de fer-ho fixe, ens és igual la freqüència del pacient, nosaltres dispararem cada quan estigui estigui establert. Si volem una freqüència de 60, cada segon estarem disparant.

136
00:11:32,000 --> 00:11:39,800
Els que tinguem un corpuls3, i altres monitors també ho fan, hi ha una altra mode que es diu <i>overdrive</i>, fins on sé que aquest mode és per guanyar control sobre taquicàrdia,

137
00:11:39,800 --> 00:11:43,000
és a dir, pujar la freqüència de la taquicàrdia i llavors guanyes el control i pots baixar-ho,

138
00:11:43,000 --> 00:11:48,700
no tinc cap experiència, si algú ho ha provat mai i sap per què serveix i li ha funcionat o no, és igual que ens ho vingui a explicar.

139
00:11:48,700 --> 00:11:53,700
Pel marcapassos, estem amb els modes aquests, fixe o a demanda. A demanda acostuma a ser el més habitual.

140
00:11:53,700 --> 00:12:02,000
Si veiem que no sensa bé o que sensa més del que tocaria, per exemple, el QRS i la T, els detecta cada un com un batec independent, potser sí que hauríem d'anar a fixe.

141
00:12:02,000 --> 00:12:05,500
Però en principi hauríem de pensar que amb el mode a demanda hauríem de funcionar sempre.

142
00:12:05,500 --> 00:12:10,800
L'altra cosa que configurem és la freqüència. Quina freqüència volem que li bategui el cor a aquesta persona.

143
00:12:10,800 --> 00:12:18,800
Si és un adult, 60 acostuma a ser un bon número, un nen, doncs probablement hauràs de pujar més. El que creguis oportú per aquella morfologia, edat, d'aquella persona.

144
00:12:18,800 --> 00:12:21,500
I l'altre factor que potser és el més important és la intensitat.

145
00:12:21,500 --> 00:12:28,500
Quanta electricitat hem de disparar perquè aquesta intenció terapèutica del marcapassos, és a dir, provocar la contracció del cor, funcioni.

146
00:12:28,500 --> 00:12:36,000
I aquí us faig un espòiler, és molt poc habitual que intensitats per sota de 85 mil·liamperes funcionin.

147
00:12:36,000 --> 00:12:42,500
En aquest estudi, cap dels 23 van aconseguir captura elèctrica per sota de 90 mil·liamperes.

148
00:12:42,500 --> 00:12:46,200
Per tant, ens recomanes començar per quants mil·liamperes?

149
00:12:46,200 --> 00:12:54,500
Aquí hi ha de tot. A més a més es barregen a vegades les recomanacions dels marcapassos externs, no transcutanis, els epicardíacs o els venosos que tenen l'estimulador a fora.

150
00:12:54,500 --> 00:12:59,000
Alguns et diuen de començar molt a poc a poc, de dos en dos, i començar de zero cap amunt.

151
00:12:59,000 --> 00:13:03,800
Si jo us dic ara comenceu a 80 directament, algú dirà "això no és el que diuen les guies", i té raó.

152
00:13:03,800 --> 00:13:10,000
Bastantes de les guies que he llegit acostumen a dir-nos d'anar pujant mica en mica. Però aquest mica en mica segurament és el que jo aniria a la idea.

153
00:13:10,000 --> 00:13:17,200
No t'estiguis un minut a 10 a veure què fa. Comença a 10, un batec, no t'agrada, vés a 20. I vés pujant amb una certa celeritat.

154
00:13:17,200 --> 00:13:20,500
Jo segurament a 10 no començaria, perquè té molt poc sentit, però la idea és pujar ràpid.

155
00:13:20,500 --> 00:13:26,900
Però si dius que per sota de 85 és molt difícil que capti algú, jo començaria ja a 85, no? O 90, no?

156
00:13:26,900 --> 00:13:32,600
Jo no et dic que no, però això no és el que està escrit. Si ningú m'està mirant, doncs començaria a 50, 60 i aniria pujant.

157
00:13:32,800 --> 00:13:37,800
Que passa aquí? si tens aquest malalt amb unes condicions de consciència relativament bones,

158
00:13:37,800 --> 00:13:42,800
no és el mateix fotre-li 10 mil·liamperes que probablement ni ho noti,

159
00:13:42,800 --> 00:13:48,000
que fotre-li 50, que la contracció ja és considerable. I fotre-li 100, això fa mal, i farà molt mal.

160
00:13:48,000 --> 00:13:54,000
Que és una de les coses que li hem de dir. Al pacient quan se li diu, si està en condicions d'entendre-ho, que se li farà aquesta teràpia,

161
00:13:54,000 --> 00:13:58,800
doncs se li ha de dir que se li posaran analgèsics suficients perquè això no ho noti, perquè això fa mal.

162
00:13:58,800 --> 00:14:04,800
Cada màquina funciona de la seva manera. Totes les màquines tenen un botó, quan has programat tot això, que dius comença,

163
00:14:04,800 --> 00:14:10,000
o bé, ho tens tot a punt i comença a funcionar quan li puges el milliamperatge, és el cas del corpuls3.

164
00:14:10,000 --> 00:14:13,800
El corpuls3 quan està a 0 no dispara. Quan li comences a pujar l'amperatge comença a disparar.

165
00:14:13,800 --> 00:14:19,300
També tenen un botó de pausa, que tu prems el botó de pausa, no s'esborra res de la teva configuració,

166
00:14:19,300 --> 00:14:24,800
i durant el període de temps que està pausat veus el ritme del pacient, és a dir, el ritme que tenia sense marcapassos,

167
00:14:24,800 --> 00:14:29,800
i tens l'opció de parar, quan dius ara paro del tot el marcapassos, que llavors perds la configuració.

168
00:14:29,800 --> 00:14:32,800
Tots els aparells ho tenen, heu de saber en el vostre com funciona.

169
00:14:32,800 --> 00:14:36,800
I ara ve el punt clau de tot el que vull explicar avui.

170
00:14:36,800 --> 00:14:46,000
Engegar el marcapassos no vol dir que generi batec eficaç.

171
00:14:46,000 --> 00:14:53,300
I ho tornaré a repetir una tercera vegada. Que engeguis el marcapassos no vol dir que tinguis un batec eficaç.

172
00:14:53,300 --> 00:14:55,800
Ha quedat clar això? Això és molt important.

173
00:14:55,800 --> 00:15:01,500
Quan engegues el marcapassos, de cop i volta l'electro comença a fer coses rares i la persona comença a tenir contraccions, comença a bellugar-se.

174
00:15:01,500 --> 00:15:08,800
En cap circumstància això sol implica que el marcapassos està funcionant i aquesta persona té la freqüència que tu li has demanat al marcapassos que obtingui.

175
00:15:08,800 --> 00:15:09,700
I per què dic això?

176
00:15:09,700 --> 00:15:17,900
Perquè en el moment que nosaltres comencem a disparar el marcapassos, especialment quan la intensitat és alta, el nostre aparell assenyalarà la descàrrega elèctrica.

177
00:15:17,900 --> 00:15:23,800
I per qüestions que no arribo a entendre el tot, m'he quedat amb que és una qüestió tècnica de les màquines,

178
00:15:23,800 --> 00:15:29,300
en el moment en què aquesta màquina dispara es genera el que alguns han anomenat un complexe fantasma

179
00:15:29,300 --> 00:15:33,400
i es genera una senyal espúria molt gran que es pot confondre amb un QRS.

180
00:15:33,400 --> 00:15:39,400
En moltes guies et diu comprovi que en el registre electrocardiogràfic, comprovi que hi ha un QRS.

181
00:15:39,400 --> 00:15:45,400
Per QRS nosaltres ens imaginem aquesta espícula que puja o baixa en funció de la derivació i relativament estreta.

182
00:15:45,400 --> 00:15:48,900
Dons això ens pot passar només amb la descàrrega del marcapassos.

183
00:15:48,900 --> 00:15:53,400
No només això, després aquesta senyal espúria, que és una qüestió tècnica,

184
00:15:53,400 --> 00:16:01,600
de fet la casa <i>PhysioControl</i> va haver de fer una nota dient compte que el que moltes vegades es veu després de l'espícula del marcapassos és una senyal espúria.

185
00:16:01,600 --> 00:16:03,300
No us en refieu d'això.

186
00:16:03,300 --> 00:16:09,200
Nosaltres podem veure el que ens pot semblar un QRS, perquè tenim el senyal que ha disparat el marcapassos,

187
00:16:09,200 --> 00:16:12,900
que això acostuma a ser una línia vertical super estreta, molt dreta,

188
00:16:12,900 --> 00:16:19,900
i de seguida veus una senyal elèctrica molt vertical cap avall o cap amunt i que després torna cap a la línia isoelèctrica.

189
00:16:19,900 --> 00:16:26,000
I no sempre s'acaba la línia isoelèctrica, sinó que a vegades va en direcció contrària, perquè ha baixat primer, després puja una miqueta i després torna a la isoelèctrica.

190
00:16:26,000 --> 00:16:33,000
De forma que si la descàrrega és molt gran, et pot fer pensar que no només hi ha un QRS, sinó que darrere un QRS hi ha una mica de T.

191
00:16:33,000 --> 00:16:39,000
Això n'hi diuen un complexe fantasma, que aquests autors d'aquest estudi retrospectiu-observacional van descriure,

192
00:16:39,000 --> 00:16:45,000
i a les diapos de la presentació hi ha un diagrama que van fer tot xulo, posen el complexe fantasma i posen la màscara del fantasma de l'òpera.

193
00:16:45,000 --> 00:16:51,000
La màscara del fantasma de l'òpera té mitja cara que baixa cap avall i després mitja cara que puja cap amunt i deixa un tros de cara visible.

194
00:16:51,000 --> 00:16:57,400
Ara fa uns dies vaig escriure a la gent de les Guies Clíniques del SEM justament en el seu procediment de marcapassos,

195
00:16:57,400 --> 00:17:03,000
especifiquen comprovar que veiem un QRS en el registre electrocardiogràfic i comprovar el pols.

196
00:17:03,000 --> 00:17:09,000
Els vaig dir, hòstia, afegim-hi si us plau darrere que comprovem que tenim un QRS seguit d'una onda T.

197
00:17:09,000 --> 00:17:15,000
Per què l'onda T és important? Nosaltres volem que es despolaritzin els miòcits, que els miòcits facin la seva feina.

198
00:17:15,000 --> 00:17:19,000
Quan es despolaritzen, com sé que s'ha despolaritzat? Cony, perquè es repolaritza després.

199
00:17:19,000 --> 00:17:23,500
Un complexe QRS veritable anirà seguit d'una T veritable.

200
00:17:23,500 --> 00:17:27,800
En aquesta mateixa infografia veureu la diferència que ells dibuixen, que no té per què ser sempre la mateixa.

201
00:17:27,800 --> 00:17:33,800
El QRS veritable segurament tindrà alguna aberració, tindrà alguna mena de RR prima.

202
00:17:33,800 --> 00:17:40,000
No serà recte, perquè la conducció elèctrica que s'ha produït amb el marcapassos seguirà el camí que pugui,

203
00:17:40,000 --> 00:17:45,000
per tant hi haurà una mena de bloqueig de branca. I a més a més a darrere tindrà una onda T evident.

204
00:17:45,000 --> 00:17:50,000
Venim del... Engegar el marcapassos no vol dir que tinguem batec eficaç,

205
00:17:50,000 --> 00:17:54,000
i quan mirem el monitor ens podem trobar que ens ho sembli i que no ho sigui.

206
00:17:54,000 --> 00:18:03,000
A mi se m'acut, amb això que expliques, jo començo amb uns mil·liamperes que pràcticament sé segur que no hi haurà captura,

207
00:18:03,000 --> 00:18:10,000
i així ja veuré aquesta espícula inicial del marcapassos seguit d'un QRS així tonto com una falsa captura,

208
00:18:10,000 --> 00:18:16,300
i vaig augmentant la intensitat fins que vegi que aquesta falsa captura es converteix en una morfologia totalment diferent.

209
00:18:16,300 --> 00:18:26,000
Quan vegi que canvia molt aquesta morfologia després de l'espícula, em pot orientar que això... com a un primera indici que està captant.

210
00:18:26,000 --> 00:18:28,000
Pot ser això una utilitat o no?

211
00:18:28,000 --> 00:18:29,700
Ho afegiria com una cosa més.

212
00:18:29,700 --> 00:18:34,000
De fet, com puc saber que realment la teràpia que estic interadministrant funciona?

213
00:18:34,000 --> 00:18:37,000
Com comprovo jo que realment tinc una captura?

214
00:18:37,000 --> 00:18:40,000
A les guies et diuen que miris el pols, després parlarem del pols.

215
00:18:40,000 --> 00:18:45,400
A l'entrada vaig parlar de tota una sèrie de mètodes, coses que podem fer per garantir que hi ha una captura,

216
00:18:45,400 --> 00:18:49,000
elèctrica primer i mecànica després, és a dir, per assegurar que tinguem un Batec eficaç.

217
00:18:49,000 --> 00:18:54,500
Hi ha diferents coses que ens poden ajudar. A la conclusió que he arribat és que una sola no me'n refio.

218
00:18:54,500 --> 00:18:59,000
Vull una suma de vàries, perquè una sola em pot donar errors, en algunes més que d'altres.

219
00:18:59,000 --> 00:19:04,000
Una que no es diu gaire, perquè realment té molta utilitat, és la corba del pulsi.

220
00:19:04,000 --> 00:19:08,500
Fas el monitoratge d'un pacient, el monitores, li poses les elèctrodes, però també li poses el pulsioxímetre.

221
00:19:08,500 --> 00:19:12,500
I a la pantalla del teu monitor poses la corba pletismogràfica, la corba del pulsi.

222
00:19:12,500 --> 00:19:17,500
Si tens una corba pletismogràfica creïble, i aquí el tema és el creïble,

223
00:19:17,500 --> 00:19:23,000
quan vam parlar de la pulsioximetria en no sé quin episodi, doncs dèiem que la corba ha de ser una pujada, una baixada,

224
00:19:23,000 --> 00:19:28,500
que a vegades la baixada és dicròtica, té una altra pujadeta, i ha de ser discernible una baixada de la següent.

225
00:19:28,500 --> 00:19:32,000
Si tens una corba que és... Pfff... Doncs no te'n pots refiar, aquí passa exactament el mateix.

226
00:19:32,000 --> 00:19:38,500
Si nosaltres tenim una corba pletismogràfica amb unes ones molt marcades a la freqüència del nostre marcapassos,

227
00:19:38,500 --> 00:19:42,300
caram, podem estar molt segurs que hi ha realment un batec.

228
00:19:42,300 --> 00:19:47,100
I he dit molt segurs perquè en un altre dels pòdcasts que escolto, els de l'EMCrit, sortia un senyor que va dir

229
00:19:47,100 --> 00:19:52,800
hòstia, em vaig trobar amb un tio que li vaig posar el didal, i jo veia el pulsioxímetre que anava a la freqüència del meu marcapassos.

230
00:19:52,800 --> 00:19:58,500
Però després resulta que quan li miràvem el pols no el tenia. I va passar a tenir pols, en el moment que es va modificar la forma de fer la teràpia.

231
00:19:58,500 --> 00:20:02,500
En aquest cas, no sé si recordo que va passar anterior o posterior, ara no n'estic segur.

232
00:20:02,500 --> 00:20:07,300
És a dir, no és garantia al 100%, però jo si veig una corba pletismogràfica

233
00:20:07,300 --> 00:20:15,500
a la mateixa freqüència que el meu monitoratge electrocardiogràfic, pots estar bastant segur. 100%? Potser no. Necessitaries afegir-ne un altre.

234
00:20:15,500 --> 00:20:18,500
Jo sempre m'agradaria afegir-ne com a mínim dues per estar bastant segurs.

235
00:20:18,500 --> 00:20:21,200
Una altra que també és bastant digna: la capnografia.

236
00:20:21,200 --> 00:20:27,800
Si tu has mesurat una capnografia basal abans de la teràpia, i aquí ja he fet l'advertència, si has mesurat abans,

237
00:20:27,800 --> 00:20:32,500
en el moment en què engeguis la teràpia, tu podràs veure si augmenta.

238
00:20:32,500 --> 00:20:36,500
La capnografia ens mesura moltes coses, una de les quals és el cabal cardíac.

239
00:20:36,500 --> 00:20:41,500
El cabal cardíac és el producte de la freqüència cardíaca per el volum sistòlic.

240
00:20:41,500 --> 00:20:49,000
Si nosaltres augmentem la freqüència cardíaca, doncs evidentment el cabal cardíac pujarà. I per tant, la nostra capnografia, el nostre CO2 espirat, ha de pujar.

241
00:20:49,000 --> 00:20:53,000
És igual que sigui intubat, que sigui amb el sensor no invasiu.

242
00:20:53,000 --> 00:21:00,000
Si jo tinc una línia de CO2 espirat de 20 i engego la teràpia i puja a 40, hi ha hagut un canvi molt evident.

243
00:21:00,000 --> 00:21:04,000
Si a això hi afegeixo el meu pulsi, que tinc una bona corba,

244
00:21:04,000 --> 00:21:11,500
puc estar bastant segur que aquella teràpia està funcionant i aquella persona, en comptes d'anar als seus 25 batecs per minut, doncs va als 60, que jo he programat.

245
00:21:12,000 --> 00:21:21,000
Una altra que també s'ha demostrat eficaç, tot i que afegeix una complexitat considerable i és bastant operador-dependent, és l'ecografia.

246
00:21:21,000 --> 00:21:26,500
A la diapo hi ha un clip de l'Ultrasound of the Week, un d'aquests llocs web que he recomanat alguna vegada,

247
00:21:26,500 --> 00:21:32,500
en què es veu una ecografia transtoràcica d'un pacient i com van augmentant la intensitat.

248
00:21:32,500 --> 00:21:39,300
I es veu com a partir de certa intensitat, algun batec comença a conduir i més endavant condueixen tots.

249
00:21:39,300 --> 00:21:43,500
Tu estàs mirant amb la sonda i veus que batega un cop cada tres segons.

250
00:21:43,500 --> 00:21:48,500
Vas pujant la intensitat i de cop i volta passa a bategar un cop cada segon. Estàs veient el cor com es belluga.

251
00:21:48,500 --> 00:21:53,200
Aquest vídeo es veu molt escandalós, però en algun altre que està publicat per alguna altra banda

252
00:21:53,200 --> 00:21:57,800
veus una motilitat cardíaca tan pobra, que el dubte és si realment està bategant.

253
00:21:57,800 --> 00:22:02,500
Tan si és en marcapassos com sense, perquè és tan pobra la funció cardíaca que costa de veure.

254
00:22:02,500 --> 00:22:08,700
En el cas de l'ecografia, si ho veus, pots estar bastant segur, però ja sabem que l'ecografia és molt operador-dependent.

255
00:22:08,700 --> 00:22:15,000
També, depenent d'on tinguem posats els pegats de teràpia, ens trobarem que fer l'ecografia ens pot ser més o menys difícil.

256
00:22:15,000 --> 00:22:22,000
Si vols fer una apical quatre càmeres que es fa a l'axil·la i tens el pegat de marcapassos allà, no podràs, hauràs de buscar una altra finestra, que potser no és la bona.

257
00:22:22,000 --> 00:22:29,200
Això també em fa pensar que el que ens pot ajudar molt és, per exemple, aquest vídeo que ens has posat ara,

258
00:22:29,200 --> 00:22:39,000
que comences amb una intensitat baixa, mires com batega el cor a l'eco, vas pujant la intensitat i tu vas veient com canvia la teva imatge ecogràfica.

259
00:22:39,000 --> 00:22:47,000
El moment en què veus que realment canvia i que cada segon fa un batec, dius, hòstia, a partir d'aquest moment ja sé que a 70 capta.

260
00:22:47,000 --> 00:22:56,000
El que et deia abans, que tu si veus el marcapassos i veus la ona posterior a l'espícula, canvia a partir de 70, dius, hòstia, a partir d'aquí...

261
00:22:56,000 --> 00:23:04,500
O sigui, veure una progressió, igual que la capnografia, si veus que abans de començar té una CO2 de 30 i a partir de 70 puja el doble,

262
00:23:04,500 --> 00:23:12,500
aquest canvi és el que em sembla a mi fàcil, perquè això de dir, fas un eco i dius, a mi m'ha passat, de dir, hòstia, no sé si està bategant

263
00:23:12,500 --> 00:23:22,000
o aquest pobre home té una funció sistòlica pèssima i no sé si això és un batec efectiu o no és un batec efectiu, no ho sé, es belluga però no sé ben bé què collons està fent.

264
00:23:22,500 --> 00:23:27,500
Si veus la diferència entre l'abans i el després d'augmentar la intensitat, crec que ens pot ajudar bastant.

265
00:23:27,500 --> 00:23:29,500
I no només això, sinó més endavant.

266
00:23:29,500 --> 00:23:35,000
Que jo tingui una intensitat que condueixi ara, de fet, si veig que 70 condueix, fot-li 80,

267
00:23:35,000 --> 00:23:42,000
puja una miqueta més per assegurar que no passi res entre mig, jo què sé, que ara el belluguem una miqueta, el senyor esternuda, el que sigui i perdis la captura.

268
00:23:42,000 --> 00:23:49,500
Però és que hem de pensar que a mesura que va passant el temps les condicions van empitjorant, els pegats s'assequen,

269
00:23:49,500 --> 00:23:54,500
el que sigui ens pot fer que en qualsevol moment aquesta captura mecànica que tenim que funcioni es perdi.

270
00:23:54,500 --> 00:23:59,500
Llavors, el que dius tu del canvi, si jo tinc més o menys clar què és el que estic veient i veig un canvi,

271
00:23:59,500 --> 00:24:07,900
doncs amb totes aquestes eines que tinc de les comprovacions, puc veure que aquesta persona ha perdut la seva captura i ara està en unes circumstàncies complexes.

272
00:24:07,900 --> 00:24:13,300
Llavors, altres mètodes que a mi no m'agraden tant i dic que no m'agraden tant, a pesar que estan molt publicitats.

273
00:24:13,300 --> 00:24:19,500
El pols. Aquest és el que surt a les guies. Miri el pols per comprovar l'efectivitat de la teràpia.

274
00:24:19,500 --> 00:24:25,000
En aquest estudi, 23 tenien pols, i només 4 segurament el tenien de veritat.

275
00:24:25,000 --> 00:24:26,500
Per tant, no ens ho podem creure.

276
00:24:27,600 --> 00:24:32,500
Estratègia. Com més distal sigui aquest pols, més distal del lloc de la descàrrega, diguéssim, més creïble.

277
00:24:32,500 --> 00:24:37,500
Hi ha vídeos de gent fent-se el marcapassos a ells, voluntaris fent-se el marcapassos, n'hi han la tira.

278
00:24:37,500 --> 00:24:40,500
Casualment, pocs arriben a 80 o 90 mil·liamperes.

279
00:24:40,500 --> 00:24:47,500
Jo en tinc un aquí d'un senyor que fa pinta de rus, que arriben a 60-70. Al tio se'l veu tranquil, però fot una cara una miqueta estranyota.

280
00:24:47,500 --> 00:24:54,000
El que sí que es veu és com té unes contractions musculars bastant intenses, i això és el que ens pot fer confondre quan prenem el pols,

281
00:24:54,000 --> 00:24:57,000
perquè s'està bellugant, està fent uns espasmes que es belluguen.

282
00:24:57,000 --> 00:25:02,000
Si això ho mirem a dalt del coll, justament el coll és molt a prop del tòrax, per tant aquest espasme el notarem.

283
00:25:02,000 --> 00:25:08,000
Si ho mirem al costat esquerre, que és el costat que més es contreu, que és on més intensitat elèctrica rep, doncs es bellugarà més que el dret.

284
00:25:08,000 --> 00:25:15,000
 El femoral és més lluny. Llavors, un pols femoral me'l crec més que un radial esquerre, o que un caròtid.

285
00:25:15,000 --> 00:25:18,300
Jo prenent el pols en tindria prou? No.

286
00:25:18,300 --> 00:25:26,000
Però si tinc un pols, a la radial dreta, i tinc una corba de pulsi bastant digna, tinc dues coses, m'ho començo a creure.

287
00:25:26,000 --> 00:25:29,500
El nivell de consciència, com una mesura de la perfusió, una altra cosa.

288
00:25:29,500 --> 00:25:33,500
Tinc una persona que no respon a estímuls, li començo a fotre la teràpia i es comença a despertar.

289
00:25:33,500 --> 00:25:39,500
Està bé, no? Aquesta persona ha millorat la perfusió. Però és que, clar, cada segon li estem fotent una descarrega elèctrica, que fa mal.

290
00:25:39,500 --> 00:25:46,500
Si no l'hem sedat correctament, que segurament quan començarem no l'haurem sedat correctament perquè altra feina tenim, aquesta persona potser comença a estar més receptiva.

291
00:25:46,500 --> 00:25:52,300
És creïble? Home, només amb això no. Perquè aquesta persona pot estar responent a l'estímul dolorós que tu li estàs provocant.

292
00:25:52,300 --> 00:26:00,500
No responia res i ara va responent perquè li estàs fotent cada segon i l'estàs enrampant i la persona aquesta té aquest estímul dolorós que fa que en respongui.

293
00:26:00,500 --> 00:26:03,500
Jo no em quedaria, només, amb el nivell de consciència.

294
00:26:03,500 --> 00:26:08,800
I si no millora el nivell de consciència, potser que l'has sedat i analgesiat bé o excessivament

295
00:26:08,800 --> 00:26:14,000
i té bona perfusió cerebral, però el tens totalment anestesiat l'home aquest.

296
00:26:14,000 --> 00:26:18,000
Que tant de bo fos el cas. Li estàs fotent una teràpia que és dolorosa i no la nota.

297
00:26:18,000 --> 00:26:24,500
Per tant, el nivell de consciència no és una eina que puguem fer servir de forma fiable per determinar si realment la teràpia està funcionant.

298
00:26:24,500 --> 00:26:31,500
La pressió arterial passa exactament el mateix. Clar, si tinguéssim una pressió arterial invasiva, que cada batec en genera una ona, doncs el mateix que el pulsi.

299
00:26:31,500 --> 00:26:40,000
 Si jo veig una ona dicròtica super ben feta i al mateix ritme, estrany serà que el cor d'aquesta persona no estigui batecant aquesta freqüència.

300
00:26:40,000 --> 00:26:45,500
Però no tenim pressions arterials invasives. Anem amb pressions arterials ocilomètriques mesurades amb un braçal.

301
00:26:45,500 --> 00:26:49,500
Estaràs afectat per una contracció muscular cada segon, si va a 60.

302
00:26:49,500 --> 00:26:55,500
Per tant, refiar-te que la pressió aquella que estàs veient...Si us en recordeu el cas del Jose, justament sortien aquestes coses.

303
00:26:55,500 --> 00:27:02,000
La pressió arterial d'aquest pacient, que estava amb baixa freqüència i pressions baixes, doncs li va pujar la freqüència, evidentment, i les pressions.

304
00:27:02,000 --> 00:27:09,500
La pressió sola no ens ajuda. La pressió més la detecció d'un pols, més no sé què, doncs tot això ens porta cap a creure que està funcionant.

305
00:27:09,500 --> 00:27:11,400
I he deixat pel final l'electrocardiograma.

306
00:27:11,500 --> 00:27:17,500
El que comentaves tu, si jo veig un... si tu veus... si tu veus el QRS,

307
00:27:17,500 --> 00:27:22,500
Què ens passa? Quan veus complexes QRS, a vegades et flipes.

308
00:27:22,500 --> 00:27:28,500
En les diferents coses que he anat trobant, veus tota una sèrie de traçats que a vegades dubtes.

309
00:27:28,500 --> 00:27:30,500
I aquí a les diàpos n'hi ha uns quants.

310
00:27:30,500 --> 00:27:38,500
Per exemple, el que tinc ara endavant, que es veu un traçat, que es veu una espícula de marcapassos, amb un QRS que a D2 i D3 és negatiu, a D1 és positiu,

311
00:27:38,500 --> 00:27:46,500
bastant amplot, que en l'empit de pujada no és recta, sinó que té una marca, i just darrere hi ha una onda T molt gran i després torna a la isoelèctrica.

312
00:27:46,500 --> 00:27:49,500
I jo veig aquest i dic, home, això està capturant.

313
00:27:49,500 --> 00:27:57,500
Això és un QRS d'un bloqueig de branca amb una onda T correctament discordant. Jo veig això i dic, eh, això està conduint.

314
00:27:57,500 --> 00:27:58,500
Sí.

315
00:27:58,500 --> 00:28:04,500
Si a sobre, a sota, m'hi poses una corba de pulsi, podré estar molt segur que... això.

316
00:28:04,500 --> 00:28:09,500
En aquest cas és un dibuix que és bastant visible i crida bastant l'atenció.

317
00:28:09,500 --> 00:28:11,000
Més dibuixos.

318
00:28:11,000 --> 00:28:16,800
Es veu una espícula de marcapassos molt ben parida, el que estigueu veient la següent diapositiva és la imatge a la dreta,

319
00:28:16,800 --> 00:28:23,300
seguit d'un QRS que se'n va cap amunt, molt per sobre de l'espícula, baixa cap avall, baixa per sota de l'isoelèctrica i torna.

320
00:28:23,300 --> 00:28:29,000
L'empit de caiguda és molt vertical i el que ni podríem dir la onda T és com molt suau i de seguida torna.

321
00:28:29,000 --> 00:28:30,500
Difícil dir que captura.

322
00:28:30,500 --> 00:28:34,000
Al costat esquerre, una altra de les coses molt importants a veure quan mirem l'elèctro.

323
00:28:34,000 --> 00:28:40,000
Tenim totes les espícules de marcapassos seguits d'una imatge que pretén ser un QRS molt estret

324
00:28:40,000 --> 00:28:44,200
 i entremig veiem un altre complex. Diferent.

325
00:28:44,200 --> 00:28:48,400
I que a més a més resulta que en aquest cas el nostre monitor ha detectat com a complex nadiu del pacient.

326
00:28:48,400 --> 00:28:52,000
Té una marca dient: he detectat un QRS i no és de la meva màquina.

327
00:28:52,500 --> 00:28:59,300
Si hi ha un ritme subjacent al nostre de marcapassos és molt probable que la teva teràpia no està funcionant.

328
00:28:59,300 --> 00:29:03,500
Si hi ha un ritme per sota discernible, el ritme propi del pacient,

329
00:29:03,500 --> 00:29:09,000
per sota de les teves descàrregues elèctriques, és molt probable que no estigui fent una captura correcta.

330
00:29:09,000 --> 00:29:16,000
Pot ser que el tinguis a demanda, no? Si el tens a demanda si que pots ser que vegis que està una estona ell bategant el seu ritme elèctric normal

331
00:29:16,000 --> 00:29:24,500
El que vull dir és, si estàs veient que cada 3 segons, per dir una cosa, tens un complex QRS nadiu del pacient, probablement no estàs conduint.

332
00:29:24,500 --> 00:29:28,000
Un altre dibuix, per exemple, en què es veu justament això que estic dient.

333
00:29:28,000 --> 00:29:34,600
Tenim preactivació marcapassos, 3 complexes a l'esquerra, cada no sé quants segons, una burrada,

334
00:29:34,600 --> 00:29:37,500
perquè hi ha una burrada de quadrets entremig,

335
00:29:37,500 --> 00:29:43,000
i quan vas mirant tot el traçat d'espícules de marcapassos seguits del que pretén ser un QRS,

336
00:29:43,000 --> 00:29:49,000
entremig vas veient que això sembla un QRS i mires un tros enllà i en veus un altre.

337
00:29:49,000 --> 00:29:57,400
I allà amagat, entremig de l'espícula de marcapassos i del suposat QRS, veus una cosa estranya, un artefacte. Això què és?

338
00:29:57,400 --> 00:29:59,900
Això segurament és un complex natiu del pacient.

339
00:29:59,900 --> 00:30:05,500
Que, evidentment, si tenim un pulsioxímetre, la corba és digna,

340
00:30:05,500 --> 00:30:13,500
i veus que la freqüència del pulsioxímetre no va al ritme que tu li has marcat al marcapassos, és evident que la teva teràpia no està funcionant.

341
00:30:13,500 --> 00:30:22,500
Ara he posat un dibuix, que és D2, D3 i vF, a 100 mil·liamperes d'intensitat, fixe a 80 pulsacions,

342
00:30:22,500 --> 00:30:28,500
i es veu un espícula de marcapassos seguit d'un complex que pretén ser un QRS que se'n va cap amunt una barbaritat,

343
00:30:28,500 --> 00:30:35,500
estret, i si ens fixem en aquest dibuix veiem que hi ha alguns d'aquests que baixen completament rectes, d'altres que s'eixampla el QRS,

344
00:30:35,500 --> 00:30:42,500
els que baixen completament rectes tornen a la isoelèctrica, els que s'obren una mica veus que fan un bonyet a prop de l'isoelèctrica.

345
00:30:42,500 --> 00:30:48,500
Perquè veiem com és difícil veure-ho amb l'electrocardiograma. Tu veus els complexes així de lluny i els veus tots iguals.

346
00:30:48,500 --> 00:30:51,300
Llavors t'hi has de començar a fixar i dius no, no, no, no, no són tots iguals.

347
00:30:51,300 --> 00:30:56,500
Però són tan grans, en aquest cas per aquesta qüestió de potència, són tan grans que t'enganyen a la vista.

348
00:30:56,500 --> 00:31:01,500
El que comentaves tu de poso el marcapassos, miro el QRS i miro quan canvia, evidentment.

349
00:31:01,500 --> 00:31:07,500
Però aquest, per exemple, veure que ha canviat, si jo no hagués descrit que hi ha uns complexes d'una mena i d'una altra,

350
00:31:07,500 --> 00:31:12,600
és molt fàcil que vegis això i diguis, és que no en tinc ni idea si està conduint o no.

351
00:31:12,600 --> 00:31:17,400
I en aquest traçat hi ha espícules de marcapassos que condueixen i d'altres que no.

352
00:31:17,400 --> 00:31:20,500
Probablement aquesta persona necessitaria que li pugéssim a 110 o 120.

353
00:31:20,500 --> 00:31:23,500
Em sembla que és a partir de 120 i hi ha alguna màquina que et diu que no pot.

354
00:31:23,500 --> 00:31:27,500
L'electro ens ajuda? sí ens ajuda, però compte,

355
00:31:27,500 --> 00:31:33,000
perquè és molt fàcil veure's enganyat... si només tens electro no tens garantia que allò estigui conduint.

356
00:31:33,000 --> 00:31:37,500
Insisteixo, espícula de marcapassos seguit d'un complex que pretén ser un QRS molt estret,

357
00:31:37,500 --> 00:31:42,300
que de seguida torna a la isoelèctrica encara que no sigui en una forma totalment plana, malfieu-vos-en.

358
00:31:42,300 --> 00:31:51,500
Si a més a més veieu el ritme basal del pacient entremig i l'aneu veient més o menys a la freqüència que tenia abans d'iniciar la teràpia, doncs malfieu-vos-en.

359
00:31:51,500 --> 00:32:01,500
I encara més enllà, encara que tingui complex QRS clavat, és amplot, puja una T fantàsticament visible que després torna a la isoelèctrica.

360
00:32:01,500 --> 00:32:08,000
 Això implica que els miòcits s'han despolaritzat, però que els miòcits es despolaritzin no implica que el batec hagi estat efectiu.

361
00:32:08,000 --> 00:32:13,800
Implica que els miòcits s'han despolaritzat. És el que necessitem perquè el cor bategui. Però no és condició única.

362
00:32:13,800 --> 00:32:18,500
El cor ha d'estar en condicions de bategar, pel motiu que sigui. Tens un tamponament cardíac, per exemple,

363
00:32:18,500 --> 00:32:24,500
que la capacitat d'ejecció que tens és limitadíssima, tu tindràs una captura elèctrica, sí,

364
00:32:24,500 --> 00:32:32,500
i segurament tindràs una ejectió però incapaç de proporcionar suficientment volum sistòlic perquè arribi als llocs.

365
00:32:32,500 --> 00:32:39,600
No ens hem de quedar només amb l'electro, insisteixo molt, i pensar que ja tenim el problema resolt.

366
00:32:39,600 --> 00:32:46,500
En aquesta imatge prèvia que ens ensenyes sí que a sota hi ha una corba pletismogràfica,

367
00:32:46,500 --> 00:32:51,200
que jo diria que va en sintonia amb la freqüència cardíaca del...

368
00:32:51,200 --> 00:32:57,000
A mi si em preguntes diré, cony, aquest està bé. A aquest tio, el marcapassos fa que estigui perfonent tal com Déu mana.

369
00:32:57,000 --> 00:33:00,000
Per tant, a aquesta persona la teràpia li està anant de conya.

370
00:33:00,000 --> 00:33:03,800
Però jo em puc posar una altra i, hòstia, hi ha estones que captura, estones que no...

371
00:33:03,800 --> 00:33:07,500
La idea que vull transmetre és el que he repetit tres vegades.

372
00:33:07,500 --> 00:33:12,000
Engegar el marcapassos no implica tenir un batec cardíac eficaç.

373
00:33:12,000 --> 00:33:18,500
Ens hem d'assegurar, un cop hem engegat el marcapassos, transcutani. De fet tots els marcapassos, però vaja, el transcutani que és el que ens ocupa,

374
00:33:18,500 --> 00:33:23,900
ens hem d'assegurar, mitjançant tots aquests altres mètodes que hem anat comentant, que realment ens funciona.

375
00:33:24,000 --> 00:33:28,000
I si no ens funciona, què hem de fer? Ah, caram, doncs ara hem d'anar a resoldre els problemes.

376
00:33:28,000 --> 00:33:34,500
Si tenim una posició anterolateral dels pegats, doncs ens hauríem d'anar a una posteroanterior. Pujar més la potència si s'escau.

377
00:33:34,500 --> 00:33:41,000
Mirar què és el que pot ser que estigui provocant que en aquella persona no tinguem un batec efectiu, encara que tinguem una captura elèctrica.

378
00:33:41,000 --> 00:33:49,000
En aquest cas, mirar l'eco no fos cas que tingués un apuntament cardíac. El que sigui que se'ns acudeixi, que pugui estar causant que allò no ens funcioni.

379
00:33:49,000 --> 00:33:53,500
I si al final resulta que no funciona de cap manera, doncs la vida és així, de vegades les coses no funcionen.

380
00:33:53,500 --> 00:34:02,000
Però no ens quedem en el cas d'aquests pobres paramèdics americans que 23 de 23 creien que tenia pols, però només 4 podien ser que el tinguessin de veritat.

381
00:34:02,000 --> 00:34:07,300
Bé, de comprovar si aquest pols és efectiu o no se m'acudeix un altre sistema.

382
00:34:07,300 --> 00:34:09,000
T'escolto

383
00:34:09,000 --> 00:34:16,000
Que ja ho fem servir amb les aturades cardíaques. És mirar el pols catoridi o femoral, per exemple, amb una eco.

384
00:34:16,000 --> 00:34:17,100
Sí, sí, un doppler.

385
00:34:17,100 --> 00:34:22,200
No només amb el pols, sinó senzillament posar el transductor a sobre la femoral, per exemple.

386
00:34:22,200 --> 00:34:29,000
Dic la femoral pel mateix motiu que dius tu de mirar el pols a distància d'on fas l'estímul mecànic extern.

387
00:34:29,000 --> 00:34:34,600
I posar el transductor sobre la femoral i veure si tu tens pols allà al doppler, si dius, hòstia,

388
00:34:34,600 --> 00:34:41,500
va a freqüència 60, que jo és el que he marcat el marcapassos. En principi hauria de ser efectiu aquest...

389
00:34:41,500 --> 00:34:45,200
Sí, però compte, hi ha l'artefacte de la contracció muscular.

390
00:34:45,200 --> 00:34:47,100
Sí, però jo no veuria...

391
00:34:47,100 --> 00:34:51,000
És a dir, cada segon tindràs un artefacte produït per la contracció.

392
00:34:51,000 --> 00:34:55,300
 Si tu estàs veient... Per exemple, tu tens la contracció muscular ara

393
00:34:55,300 --> 00:35:01,700
i el doppler color el veus no en el moment en què hi ha la contracció, sinó una miqueta després, això és un batec efectiu.

394
00:35:01,700 --> 00:35:09,200
Ens passa amb la corba de pulsi, per exemple. Quan tens un senyor monitorat, tu veus el batec i la corba de pulsi arriba centèssimes després.

395
00:35:09,500 --> 00:35:17,400
O si veus que tens pols venós i arterial simultàniament, ostres, compte, torna a ser el mateix.

396
00:35:17,500 --> 00:35:24,000
Jo no em refiaria només d'això. És una eina de mesurar el pols igual... Segurament és millor que mesurar-lo manualment.

397
00:35:24,000 --> 00:35:28,200
Però si hem dit que del pols no ens en podem refiar, jo no em refiaria només d'això.

398
00:35:28,200 --> 00:35:31,500
Tot i que no he trobat enlloc que algú hagi estudiat això.

399
00:35:32,000 --> 00:35:37,500
La comprovació de pols mitjançant doppler amb el marcapassos trascutani no ho he trobat enlloc.

400
00:35:37,500 --> 00:35:41,500
Si algú en fa d'aquests, com a mínim, a propòsit d'un cas es podria publicar.

401
00:35:41,500 --> 00:35:45,800
Jo t'ho dic perquè ara no recordo exactament si a les guies d'RCP,

402
00:35:45,800 --> 00:35:49,600
suposo que sí, no? Que diu que t'ajudis amb l'ecografia, perquè

403
00:35:49,600 --> 00:35:56,000
 la percepció de si el pacient té pols central o no, ja de base és difícil, doncs imagina't amb unes condicions més...

404
00:35:56,000 --> 00:36:03,000
A part que si el pacient està amb una sistòlica de 7, és molt fàcil que no palpis pols, però si tu poses el transductor

405
00:36:03,000 --> 00:36:11,500
i cada segon veus passar un flux de sang per dins l'artèria, encara que tu no palpis, doncs pots pensar que el senyor...

406
00:36:11,500 --> 00:36:16,600
És bastant indicatiu. De totes maneres, tenint un ecògraf, en aquest cas és operadordepenent.

407
00:36:16,600 --> 00:36:19,500
A mi em dónes un ecògraf per mirar un pols, això t'ho sé fer.

408
00:36:19,500 --> 00:36:24,500
A mi em dónes un ecògraf per fer-te un ecocardio i miraré la màquina i diré això que com collons va.

409
00:36:24,500 --> 00:36:29,500
En el meu cas, podria atrevir-me a mesurar un pols amb doppler color, per exemple,

410
00:36:29,500 --> 00:36:37,500
però en el teu cas, que controles més, segurament potser et seria més útil mirar la funció cardíaca directament, no passar necessàriament pel pols perifèric.

411
00:36:37,500 --> 00:36:44,500
Però el que dius és perfectament raonable. Si hem dit que un mètode de mirar-ho és el pols, doncs per què no mirar el pols amb eco?

412
00:36:44,500 --> 00:36:51,200
Sí, però penso per exemple, en un pacient que imagina't que l'estic estimulant a 120 mil·liamperes.

413
00:36:51,200 --> 00:36:57,600
Clar, això fot unes batzegades en el tòrax importants. Si tu, a sobre, estàs intentant allà, amb el transductor,

414
00:36:57,600 --> 00:37:05,500
just on la massa muscular del pectoral t'està fotent unes hòsties, mantenir el transductor ben posadet i veure-ho bé, si no ets un expert ecografista,

415
00:37:05,500 --> 00:37:09,000
també és complicat, potser és més fàcil anar-te'n a la femoral i veure què tal fa.

416
00:37:09,000 --> 00:37:09,500
Probablement.

417
00:37:09,500 --> 00:37:15,200
No sé què seria millor. Una tècnica més o una estratègia més per si tens dubtes,

418
00:37:15,200 --> 00:37:19,400
posar-li el transductor en algun lloc i veure si la sang corre per dins les artèries o no.

419
00:37:19,500 --> 00:37:25,650
Mira, això els propers que tingueu algun marcapassos ja esteu tardant a mirar-ho amb l'eco i publicar-ho com a propòsit d'un cas,

420
00:37:25,650 --> 00:37:29,500
perquè no he trobat res escrit d'això, de mirar-ho amb el doppler perifèric.

421
00:37:29,500 --> 00:37:29,900
Molt bé.

422
00:37:29,900 --> 00:37:37,400
Doncs ja està. Insisteixo per no sé quina vegada repetir el mateix. Engegar el marcapassos transcutani no és garantia de tenir un batec eficaç.

423
00:37:37,400 --> 00:37:38,200
 Ho hem de comprovar.

424
00:37:38,200 --> 00:37:46,500
Molt bé, Albert. Sembla molt interessant. De fet, això m'arriba una miqueta tard perquè jo diria que fa un mes o així vam tindre un cas

425
00:37:46,500 --> 00:37:52,500
i també vam tindre molts dubtes, molts dubtes. De fet, vam arribar a l'hospital de referència amb la isoprenalina

426
00:37:52,500 --> 00:37:58,500
i amb el marcapassos extern posat perquè no sabia si el marcapassos estava funcionant o no estava funcionant.

427
00:37:58,500 --> 00:38:05,000
I al final, entre isoprenalines i embolades de 20 micrograms d'adrenalina,

428
00:38:05,000 --> 00:38:08,500
ho vam portar viu fins a destinació.

429
00:38:08,500 --> 00:38:12,300
I a més a més no sabia tot això que ens has explicat avui

430
00:38:12,300 --> 00:38:18,200
i ens les vam veure, a part que el pacient estava inestable, hipotens, va fer una aturada cardíaca,

431
00:38:18,200 --> 00:38:24,200
estava en un lloc difícil, el vam haver de treure amb els bombers amb una grua per fora al balcó.

432
00:38:24,200 --> 00:38:25,500
Quin merder!

433
00:38:25,500 --> 00:38:27,500
Són d'aquelles que dius, què més pot passar?

434
00:38:27,500 --> 00:38:34,500
Però bé, si haguéssim tingut totes aquestes dallonses hagués pogut tindre més clar si el marcapassos me'n podia refiar o no me'n podia refiar.

435
00:38:34,500 --> 00:38:42,500
Com que no me'n podia refiar perquè no ho veia clar, la isoprenalina, l'adrenalina... i no li vam posar més coses perquè no se'ns van... no sé...

436
00:38:42,500 --> 00:38:43,600
No n'hi ha gaires més, eh?

437
00:38:43,600 --> 00:38:45,000
Ja, ja, però...

438
00:38:45,000 --> 00:38:48,000
De fet, el marcapassos transcutani funciona, sí, però no sempre.

439
00:38:48,000 --> 00:38:53,800
Sí, sí, clar, potser encara que ho facis perfecte i t'ho miris ben mirat, suposo que hi ha vegades que per més que t'hi esforcis...

440
00:38:53,800 --> 00:38:57,400
Només el fet que tinguéssiu dubtes ja és positiu, perquè...

441
00:38:57,400 --> 00:39:03,700
Bé, sí, sí, no ens vam quedar tranquils veient l'espícula elèctrica i tal, no estàvem convençuts, gens convençuts.

442
00:39:03,700 --> 00:39:07,900
En aquest estudi, per exemple, expliquen diferents, no? És a dir, són paramèdics...

443
00:39:07,900 --> 00:39:10,000
Sí, sí, tenen les coses molt clares i molt...

444
00:39:10,000 --> 00:39:14,500
Són gent de fiar, és a dir, els seus... O sigui, les persones que els tenen llogats es refien d'aquesta gent.

445
00:39:14,500 --> 00:39:21,600
I més d'un, arribar a l'hospital, parar el marcapassos a veure quin era el ritme subjacent d'aquesta persona que els paramèdics asseguraven que tenia pols

446
00:39:21,600 --> 00:39:23,000
per veure que estava amb asistòlia.

447
00:39:23,000 --> 00:39:26,000
Sí, sí. En aquest moment t'ajuda bastant el capnògraf,

448
00:39:26,000 --> 00:39:33,000
que no sé si a Cerdanya us passa, però a nosaltres també ens falla bastant sovint el capnògraf, però és una eina que ens ajuda bastant.

449
00:39:33,000 --> 00:39:38,200
De capnografia no hem de parlar, eh? Perquè és una eina massa ben parida i alhora...

450
00:39:38,200 --> 00:39:43,000
Hòstia, a vegades et comença a girar el cervell i ja no saps què pensar perquè et complica la vida...

451
00:39:43,000 --> 00:39:48,900
En fi, un altre tema, no en tenim prou de temes per parlar.  Escolta, si sabeu alguna cosa de capnografia, veniu-nos-ho a explicar, carai!

452
00:39:48,900 --> 00:39:53,000
Això anava a dir jo ara. Tindrà premi aquesta persona que ens vingui a explicar això?

453
00:39:53,000 --> 00:39:55,200
Tothom que ens ve a explicar coses té premi.

454
00:39:55,200 --> 00:39:59,000
 Molt bé, Albert. Doncs, si et sembla,

455
00:39:59,000 --> 00:40:03,500
continuem amb la resta de seccions de l'episodi d'avui, et sembla, Albert?

456
00:40:03,500 --> 00:40:04,500
Sí, sí, endavant.

457
00:40:07,000 --> 00:40:14,000
Jo us havia preparat un Menys és Més que torna a ser de la campanya <i>Choosing Wisely</i>,

458
00:40:14,000 --> 00:40:17,000
Triant sàviament, que és una campanya americana,

459
00:40:17,000 --> 00:40:23,000
i d'aquesta hi ha una iniciativa complementària que ja n'hem parlat alguna vegada, que és el <i>Things we do for no reason</i>,

460
00:40:23,000 --> 00:40:27,600
coses que fem sense un motiu. Les fem per tradició, perquè sempre s'ha fet,

461
00:40:27,600 --> 00:40:33,200
 i ho continuem fent, però realment s'ha demostrat que t'ho has de plantejar, com a mínim parlar-ho,

462
00:40:33,200 --> 00:40:37,000
i qüestionar-t'ho si realment en aquell pacient concret serveix o no serveix.

463
00:40:37,000 --> 00:40:41,400
Totes aquestes campanyes, totes aquestes recomanacions, no són mai blanc o negre.

464
00:40:41,400 --> 00:40:45,700
No estem dient mai, mai, mai feu això perquè no serveix mai. No.

465
00:40:45,700 --> 00:40:52,800
És senzillament que quan tu estiguis plantejant de posar qualsevol tractament d'aquests que hem parlat en el Menys és Més,

466
00:40:52,800 --> 00:40:58,000
t'ho qüestionis, perquè no sempre són efectives. Fer-ho sistemàticament és el que és erroni.

467
00:40:58,000 --> 00:41:04,200
T'has de plantejar si en aquest cas concret, en aquest pacient concret, i en aquestes situacions, realment se'n beneficia el pacient.

468
00:41:04,200 --> 00:41:06,600
Si tu creus que sí, fes-ho, però no de forma sistemàtica.

469
00:41:06,600 --> 00:41:13,200
Aleshores, en aquesta iniciativa que volia comentar-vos, parla sobre el tractament amb antitèrmics de la febre

470
00:41:13,200 --> 00:41:17,200
en pacients que ingresses o que tens urgències per una infecció.

471
00:41:17,200 --> 00:41:23,200
No estem parlant de febres, d'hipertèrmies, relacionades amb altres causes que no siguin la infecció.

472
00:41:23,200 --> 00:41:29,200
Un cop de calor, una hipertèrmia maligna relacionada amb qualsevol anestèsic de quiròfan,

473
00:41:29,200 --> 00:41:34,500
o una síndrome maligna per un neurolèptic, per un haloperidol, una risperidona, i tot això. No, no.

474
00:41:34,500 --> 00:41:42,900
Estem parlant de febres de causes infeccioses, que sabem que ho podem veure en el 25% dels pacients pediàtrics hospitalitzats per alguna infecció faran febre.

475
00:41:42,900 --> 00:41:44,000
Només un 25?

476
00:41:44,000 --> 00:41:44,500
Sí.

477
00:41:44,500 --> 00:41:46,000
Ara m'he quedat sorprès.

478
00:41:46,000 --> 00:41:51,700
Sí, i una tercera part. O sigui, un de cada tres, un de cada quatre dels pacients que ingressem,

479
00:41:51,700 --> 00:41:56,200
potser sí que en el moment que ingressen a urgències sí que tenen febre, però després, quan estan hospitalitzats,

480
00:41:56,200 --> 00:42:01,000
els has posat el primer antitèrmic i els has posat antibiòtic, és possible que quedin afebrils.

481
00:42:01,000 --> 00:42:07,000
La pràctica habitual és que amb tots aquests que ingresses per una pneumònia, una pielonefritis o pel que sigui,

482
00:42:07,000 --> 00:42:10,800
els hi pautis un antitèrmic cada quatre o sis hores pel tractament de la febre,

483
00:42:10,800 --> 00:42:17,800
independentment que aquesta febre vagi acompanyada d'altres simptomatologies, mal de cap, artromiàlgies, etcètera.

484
00:42:17,800 --> 00:42:23,300
Per què considerem normalment que el tractament de la febre és necessari en aquests tipus de pacients?

485
00:42:23,300 --> 00:42:30,000
Doncs perquè evidentment, i és correcte pensar això, que el fet de posar-li un paracetamol, per exemple,

486
00:42:30,000 --> 00:42:37,700
 li trauràs al pacient, a part de la febre, li trauràs el mal de cap, els calfreds, la sudoració, les artromiàlgies, les miàlgies, tot això. 

487
00:42:37,700 --> 00:42:43,500
Això és fantàstic. També ho fem perquè moltes vegades creiem que la febre, per si mateixa, és perjudicial. 

488
00:42:43,500 --> 00:42:47,000
Aquesta fòbia a la febre, això també ho pensem.

489
00:42:47,000 --> 00:42:53,000
I creure que també treure la febre i tal, això ajuda directament a resoldre la infecció. 

490
00:42:53,000 --> 00:43:00,000
A part que sí que és veritat que el fet de tindre febre doncs augmentes la demanda metabòlica del cor, dels pulmons,

491
00:43:00,000 --> 00:43:07,500
tu estàs a 38 de febre, 39, 40, el teu metabolisme està augmentat, aleshores sí que a nivell cardiovascular tens més necessitats.

492
00:43:07,500 --> 00:43:14,100
Aleshores al treure la febre pots pensar correctament que estàs disminuint el metabolisme del pacient i si és un pacient

493
00:43:14,100 --> 00:43:20,000
cardiòpata o que té algun problema i d'inestabilitat important, doncs hi estàs traient aquest extra que li està demanant la febre.

494
00:43:20,000 --> 00:43:24,000
Tot això són els motius pels quals normalment tractem la febre.

495
00:43:24,000 --> 00:43:29,300
Hi ha raons per les quals no seria del tot adequat tractar la febre.

496
00:43:29,300 --> 00:43:33,800
 Per exemple, la febre no simplement és beneficiosa perquè perjudica als bacteris,

497
00:43:34,000 --> 00:43:38,800
és a dir, la febre per si mateix enlenteix la replicació dels bacteris patògens.

498
00:43:38,800 --> 00:43:46,600
A més a més, potencia l'activitat dels antibiòtics i a més a més la febre per si mateixa potencia l'activitat del sistema immunitari. 

499
00:43:46,600 --> 00:43:53,000
Aumenta la mobilitat dels leucòcits, augmenta l'activitat fagocítica i la proliferació de les cèl·lules T. 

500
00:43:53,000 --> 00:43:58,700
Hi ha estudis tot i que són observacionals, alguns casos i controls, algunes cohorts retrospectives, 

501
00:43:58,700 --> 00:44:04,300
que ens diuen que en pacients ingressats per infeccions greus, una peritonitis bacteriana espontània, una pneumònia,

502
00:44:04,300 --> 00:44:13,000
els pacients que feien una resposta febril documentada, tenen una millor supervivència que aquells pacients que es mantenen afebrils. 

503
00:44:13,000 --> 00:44:20,500
També pacients en UCI, es va demostrar que a mesura que la temperatura d'ingrés a la UCI és més alta, la mortalitat va disminuint. 

504
00:44:20,500 --> 00:44:27,600
O sigui que la febre no té per què ser perjudicial, sinó que hi ha estudis que ens poden indicar que en alguns casos,

505
00:44:27,600 --> 00:44:32,800
per l'efecte sobre els bacteris, sobre els antibiòtics i el sistema immunitari, és beneficiosa la febre. 

506
00:44:32,800 --> 00:44:41,600
M'apunto tot això, per quan vingui algú, sobretot amb canalla, és que fa 10 segons que té febre, dir-li que li va molt bé la febre. Cosa que les iaies sabien, eh?

507
00:44:41,600 --> 00:44:45,800
Sí, sí. És una resposta de l'hipotàlem que no té per què ser perjudicial.

508
00:44:45,800 --> 00:44:52,100
De fet, tenim la consciència, això que us deia abans, de la febrefòbia, per dir ostres, està a 38 de febre, ràpid tractem-li.

509
00:44:52,100 --> 00:44:55,000
Doncs no, perquè no té per què ser perjudicial la febre.

510
00:44:55,000 --> 00:45:02,200
De fet, hi ha estudis, això que et dic jo, que no sembla que vagin a dir que la febre és perjudicial, sinó que fins i tot pot ser beneficiosa.

511
00:45:02,200 --> 00:45:08,000
Hi ha evidències més robustes que ens donen més confiança, en metaanàlisis, per exemple, del 2017,

512
00:45:08,000 --> 00:45:15,800
amb estudis observacionals i amb assajos aleatoritzats, amb això s'ha fet metanàlisi, amb 18.000 pacients ingressats en una UCI per una infecció,

513
00:45:15,800 --> 00:45:22,000
el fet de tractar-los amb antitèrmics versus no tractar aquesta febre no modifica en res la mortalitat hospitalària.

514
00:45:22,000 --> 00:45:27,800
És a dir que amb paràmetres robustos, de beneficis clínics importants, com és la mortalitat,

515
00:45:27,800 --> 00:45:36,400
el fet que tractis o no tractis la febre, la mortalitat hospitalària i la mortalitat dels 28 dies de pacients greus ingressats en una UCI no varia en res.

516
00:45:36,400 --> 00:45:42,600
I en nens també s'ha vist en metanàlisis d'assajos clínics que el fet de tractar la febre amb antitèrmics, 

517
00:45:42,600 --> 00:45:49,200
sigui quin sigui, paracetamol, ibuprofens, diclofenax, etc., no és eficaç, per exemple, en prevenir les convulsions febrils

518
00:45:49,200 --> 00:45:56,400
Prevenir-les. Sí que serveix per alleujar el malestar del nen, que no menja, que està irritable, tot això sí.

519
00:45:56,400 --> 00:46:00,400
Però, per exemple, en el cas concret d'aquest resultat, que és en convulsions febrils,

520
00:46:00,400 --> 00:46:07,400
en això no està demostrat que tractar el nen amb antitèrmics per una febre disminueixi el risc de fer unes convulsions febrils.

521
00:46:07,400 --> 00:46:12,000
A part, que si tu vols tractar aquesta febre, la tractaràs amb AINEs o la tractaràs amb paracetamol.

522
00:46:12,000 --> 00:46:18,600
I són fàrmacs i poden afectar a nivell renal, a nivell hepàtic, el sistema cardiovascular, hipertensió...

523
00:46:18,600 --> 00:46:22,000
És un fàrmac, i tots els fàrmacs tenen efectes adversos.

524
00:46:22,000 --> 00:46:28,000
I, a més a més, possiblement tens pacients a urgències, que els tens durant la nit, dormint tranquil·lament i plàcidament,

525
00:46:28,000 --> 00:46:33,500
doncs, si tens pautat mirar la temperatura cada 6 hores, tu el despertaràs,

526
00:46:33,500 --> 00:46:38,000
el metge l'haurà despertat abans per fer-li no sé què, després la infermera per no sé quantos,

527
00:46:38,000 --> 00:46:46,000
i a lo millor és un pacient que té 80 anys, i l'anem putejant durant la nit, doncs això ajudarà que el pacient tingui...

528
00:46:46,000 --> 00:46:53,400
Si no el deixes dormir la nit, fàcilment et farà un confusional, i a partir d'un confusional fàcilment te pot fer mil històries, mil complicacions, no?, 

529
00:46:53,400 --> 00:47:00,500
broncoaspiracions, caigudes, etcètera. Tot això requerirà intervencions, medicaments, augmentarà l'estat d'hospitalària,

530
00:47:00,500 --> 00:47:03,800
hi haurà errors mèdics, hi haurà polifarmàcia...

531
00:47:03,800 --> 00:47:09,900
Total, per una persona que estava dormint tranquil·lament, a 38 de febre, però és que està dormint tranquil·lament,

532
00:47:09,900 --> 00:47:12,600
no necessàriament es beneficia que li posem un antitèrmic. 

533
00:47:12,600 --> 00:47:17,700
Per tant, en aquesta recomanació, que m'he oblidat al principi de dir-vos que estava publicat,

534
00:47:17,700 --> 00:47:23,500
totes aquestes recomanacions del <i>ChoosingWisely</i> i del <i>Things We Do for No Reason</i>, 

535
00:47:23,500 --> 00:47:28,900
estan publicats en el <i>Journal of Hospital Medicine</i>. Aquesta és una recomanació del maig del 2020. 

536
00:47:28,900 --> 00:47:34,200
Quan està indicat, segons aquesta recomanació, tractar la febre? Doncs pel maneig dels símptomes acompanyants.

537
00:47:34,200 --> 00:47:39,200
Quan el pacient a resultes de la febre, tingui mal de cap, calfsred, sudoració, no sé què, 

538
00:47:39,200 --> 00:47:42,900
o el nen estigui irritable, no mengi, etcètera, tractem-ho. 

539
00:47:42,900 --> 00:47:48,350
I també els pacients que puguis pensar que té un compromís cardiocirculatori, cardiopulmonar, important,

540
00:47:48,350 --> 00:47:55,900
i que el fet que tingui febre no l'ajudarà perquè ja té un sistema cardiopulmonar una miqueta justet, doncs en aquest cas tractem-lo.

541
00:47:55,900 --> 00:47:57,700
Hem de pensar en la febre permissiva.

542
00:47:57,700 --> 00:48:03,200
Retirar els antitèrmics en aquells pacients mèdics que ingresses per una febre,

543
00:48:03,200 --> 00:48:08,900
però que no tenen cap complicació i que no tenen clínica acompanyant.

544
00:48:08,900 --> 00:48:13,300
La febre permissiva ajudarà que la infecció es resolgui més ràpid,

545
00:48:13,300 --> 00:48:20,900
menor risc d'infeccions adquirides a l'hospital, menys estada hospitalària, a part d'un estalvi econòmic significatiu

546
00:48:20,900 --> 00:48:27,900
Les recomanacions finals d'aquesta iniciativa és no prescriure fàrmacs antitèrmics com fem habitualment,

547
00:48:27,900 --> 00:48:31,600
una cosa és puntualment quan arriben a urgències, però després quan hi ha pautes l'ingrés, 

548
00:48:31,600 --> 00:48:36,600
no pautar-ho de forma condicionada de paracetamol, un gram endovenós si febre. 

549
00:48:36,600 --> 00:48:39,700
Hauríem d'afegir si febre i símptomes acompanyants.

550
00:48:39,700 --> 00:48:46,000
Si el pacient es desperta i es queixa que té mal de cap o moltes altres mialgies, etcètera, li posem un antitèrmic.

551
00:48:46,000 --> 00:48:50,400
Però només per l'únic objectiu de tractar una febre, no ho fem.

552
00:48:50,400 --> 00:48:56,000
Per tant, només hauríem de pautar antitèrmics per la febre per tractar els símptomes acompanyants

553
00:48:56,000 --> 00:49:02,000
o bé amb pacients que estan inestables o tenen una reserva cardiopulmonar límit

554
00:49:02,000 --> 00:49:06,900
i penses que li pots estalviar l'excés de demandes que li provoca la febre. 

555
00:49:06,900 --> 00:49:11,600
En aquest sí que els pots pautar només perquè no tinguin aquesta sobrecàrrega metabòlica de la febre. 

556
00:49:11,600 --> 00:49:16,000
Però per altres causes, per tractar només la febre en si, millor ens ho estalviem.

557
00:49:16,000 --> 00:49:23,000
Jo ara estic pensant com escriure l'ordre mèdica, perdó, la prescripció mèdica, perquè quan les infermeres ho llegim ho entenguem, 

558
00:49:23,000 --> 00:49:28,500
perquè és canviar totalment el paradigma, és agafar i dir si té febre m'és igual, si té febre i es troba malament me l'hi poses.

559
00:49:28,500 --> 00:49:36,500
Suposo que cada hospital ho pot fer diferent, jo puc fer la prescripció, puc posar-ho condicionat a la febre i després tinc un espai sempre d'observacions.

560
00:49:36,500 --> 00:49:41,700
Em refereixo a això, al condicionat aquest fer-li entendre a la infermera del pacient que el condicionat és:

561
00:49:41,700 --> 00:49:47,200
no només vull febre sinó que a més a més es trobi malament, això alguna ampolla aixecarà.

562
00:49:47,200 --> 00:49:49,500
És com deixar de prendre la temperatura a les 7 del matí.

563
00:49:49,500 --> 00:49:58,500
Si algú ha aconseguit al seu centre que a les plantes no prenguin la temperatura entre les 6 i 7 del matí, em trec el barret perquè és pràcticament impossible.

564
00:49:58,500 --> 00:50:03,500
Alguns hem aconseguit... Als d'observació els hi mirem entre  7 i 2 quarts de vuit, hem aconseguit endarrerir mitja hora, però costa.

565
00:50:03,500 --> 00:50:06,000
Això de fer-li entendre a la gent que la gent ha de dormir costa molt.

566
00:50:06,000 --> 00:50:10,800
Sí, potser si tens 30 anys i te desperten 3 cops a la nit no passa res,

567
00:50:10,800 --> 00:50:17,200
però amb la gent gran si ja no els deixes dormir a la nit perquè ara és un medicament, ara és un altre,

568
00:50:17,200 --> 00:50:23,200
ara ve el metge...  a les 24 hores aquella pacient està amb un síndrome confusional, per una cosa que potser te la pots estalviar.

569
00:50:23,200 --> 00:50:29,200
Si té febre a 38 però dorm plàcidament i el pacient no es queixa de mal de cap ni res, per què despertar-lo?

570
00:50:29,200 --> 00:50:34,150
És qüestió que la gent sàpiga que hi ha aquesta recomanació de Menys és Més

571
00:50:34,150 --> 00:50:42,500
i en cas de dubte dir segur que vols que si té febre li posem antitèrmic o ens esperem que el pacient ens ho demani perquè té mal de cap, saps?

572
00:50:42,500 --> 00:50:48,000
Si ens comuniquem entre nosaltres que estem, l'equip que estem treballant, seria més fàcil.

573
00:50:48,000 --> 00:50:48,600
Molt bé. 

574
00:50:48,600 --> 00:50:49,700
Això és molt fàcil de fer.

575
00:50:49,700 --> 00:50:55,300
Sempre, fer canvis al que s'ha fet tota la vida és super senzill de fer. Vinga, va, anem a l'UrgemMot.

576
00:50:57,800 --> 00:50:59,000
Tu, Albert, tenies... 

577
00:50:59,300 --> 00:51:05,800
Jo el que tinc... Jo t'haig de donar les gràcies, perquè gràcies a això de l'UrgemMot que fas a l'UrgemCat, al teu diccionari,

578
00:51:05,800 --> 00:51:09,450
dic bé moltes coses que abans deia malament. I avui, uns quants exemples.

579
00:51:09,450 --> 00:51:09,800
 Bé.

580
00:51:09,800 --> 00:51:14,800
Fem servir marcapassos en comptes de marcapas, sovint per tractar aquests blocatges,

581
00:51:14,800 --> 00:51:18,600
perquè moltes bradicàrdies d'aquestes tan extremes són blocatges del grau. 

582
00:51:18,600 --> 00:51:19,600
Sí.

583
00:51:19,600 --> 00:51:24,300
Ja no dic gasto cardíac, que ara ja dic cabal cardíac, que m'hi he fixat, que ho he dit, aquesta no m'he equivocat.

584
00:51:24,300 --> 00:51:25,800
Sí.

585
00:51:25,800 --> 00:51:32,400
El producte del volum sistòlic per la freqüència cardíaca. Lo del complex QRS, complex però no complexe.

586
00:51:32,400 --> 00:51:36,600
Sí que has veritat que hi ha complexes QRS que són complexos, oi?

587
00:51:36,600 --> 00:51:40,200
I ara aquí a algú li està a punt d'explotar el cap amb els plurals.

588
00:51:40,200 --> 00:51:41,600
Sí. Sí.

589
00:51:41,600 --> 00:51:46,400
Una cosa que jo sempre deia malament, que jo no havia parlat mai d'ondes quan parlava d'electrocardiogrames,

590
00:51:46,400 --> 00:51:52,800
sempre hi havia les ones i no, realment es poden dir ondes, cosa que a vegades et sorprèn una mica, però sí, l'onda T segueix un QRS.

591
00:51:52,800 --> 00:51:56,400
I aquest, que ja em surt sol, que són els elèctrodes, no els electrodes.

592
00:51:56,400 --> 00:52:02,800
Ara ja quan sento electrodes em sona malament, ara ja sempre dic elèctrode. I això del monitoratge, que això ja sona normal.

593
00:52:02,800 --> 00:52:08,400
I ara no només ho escric, sinó que sona normal. O sigui que molt bé, UrgemMut. Molt bé. Gràcies.

594
00:52:08,400 --> 00:52:10,000
A mi em sorprèn, de vegades.

595
00:52:10,000 --> 00:52:18,200
Em sorprenen les dues coses perquè veig de vegades a la vida normal, a la feina normal, d'escrits o de protocols, que ho escriuen coses malament,

596
00:52:18,200 --> 00:52:24,200
això del monitoratge i tot això, i em sorprèn que encara es faci malament, però al contrari també, de vegades sento parlar gent,

597
00:52:24,200 --> 00:52:30,100
o escrits, o el que sigui, que dic hòstia, molt bé que aquí han fet servir aquest terme, que potser és millor que un altre, que també és correcte,

598
00:52:30,100 --> 00:52:34,400
però han fet servir el recomanat pel TermCAT i gratament em sorprenc. És curiós.

599
00:52:34,400 --> 00:52:38,000
Va, tu què tens d'UrgemMots per avui? Amb què ens sorprendràs?

600
00:52:38,000 --> 00:52:44,800
Jo tenia... crec que no els hem parlat mai. He agafat el diccionari que tenim a Urgem.cat 

601
00:52:44,800 --> 00:52:48,400
i he escollit uns quants que em semblaven interessants.

602
00:52:48,400 --> 00:52:52,800
La sibilació. En podries dir sibilàncies, que és correcte, 

603
00:52:52,800 --> 00:52:59,500
però segons el TermCAT el terme més recomanat és una sibilació.  Sento sibilacions, aquí té una sibilació. 

604
00:52:59,500 --> 00:53:03,400
Després, quan parlem de fàrmacs, la semivida d'un fàrmac.

605
00:53:03,400 --> 00:53:08,200
També en podríem dir mitja vida, o vida mitjana, però no vida mitja.

606
00:53:08,200 --> 00:53:15,200
Vida mitja crec que és el terme que em sortiria més de forma espontània, la vida mitja d'un fàrmac, però això no és correcte. 

607
00:53:15,200 --> 00:53:18,000
La forma més correcta és la semivida d'un fàrmac.

608
00:53:18,800 --> 00:53:25,400
Després, aquells fàrmacs que acaben amb ZOLE, l'omeprazole, la metamizole, metronidazole,

609
00:53:25,400 --> 00:53:31,500
tots aquests acaben amb Z-O-L-E i sempre ens deixem la E final. Aquest sona estrany, eh?

610
00:53:31,500 --> 00:53:36,800
Jo l'escric, jo l'escric amb la E, i a més a més, com que això, el metamizole, el Nolotil,

611
00:53:36,800 --> 00:53:42,200
ja torna a haver-hi moguda i que a mitja Europa està prohibit i l'altra mitja la fotem anar com si fossin...

612
00:53:42,200 --> 00:53:44,400
Sí, sí, sí, tranquil·lament.

613
00:53:44,400 --> 00:53:47,200
A França està prohibit, llavors de tant en tant passen coses.

614
00:53:47,200 --> 00:53:53,800
Està bé, això. Què més? Relacionat amb el teu tema principal, és el ritme d'escapament,

615
00:53:53,800 --> 00:53:58,000
que jo sempre n'havia dit ritme d'escape, però és el ritme d'escapament.

616
00:53:58,000 --> 00:54:01,300
Aquest m'agrada, que és la micció per sobreeiximent. 

617
00:54:01,300 --> 00:54:07,100
És preciós, és preciós. Ja quan hi han ics pel mig, la cosa ja es torna... Sobreeiximent. 

618
00:54:07,100 --> 00:54:12,100
Sempre em podies dir rebosament, però no és correcte. En dius micció per sobreeiximent.

619
00:54:12,100 --> 00:54:18,000
I la letargia, el pacient que està així, molt apàtic, lent, una mica somnolent...

620
00:54:18,800 --> 00:54:22,700
No és una paraula esdrúixola, és una paraula plana i, per tant, n'hauríem de dir una letargia,

621
00:54:22,700 --> 00:54:30,800
que aquesta a mi em costa i l'hauré de sentir diverses vegades perquè el meu cervell ho entengui i ho assimili. I ja està. 

622
00:54:30,800 --> 00:54:35,800
Doncs jo m'apunto la micció per sobreeiximent. Aquesta la començaré a fer servir. Aquesta me l'apunto.

623
00:54:35,800 --> 00:54:42,200
I després, quan se'm queden mirant de què collons acaba dient aquest tio, mira la cançó dels 66 dels Amics de les Arts i fliparàs.

624
00:54:42,200 --> 00:54:44,800
Si no ho sabies dir el Xeix, prepara't.

625
00:54:44,800 --> 00:54:49,400
Sí. Què més? Ens faltaven les... 

626
00:54:49,400 --> 00:54:52,800
Va, les recomanacions. Toca.

627
00:54:53,600 --> 00:54:59,900
Mira, doncs jo us recomano el lloc web d'aquesta gent que han engegat això de la falsa captura elèctrica.

628
00:54:59,900 --> 00:55:06,600
Tenen un lloc web que es diu ems12lead.com, és en anglès. 

629
00:55:06,600 --> 00:55:09,000
Evidentment, 12lead és d'electrocardiografia.

630
00:55:09,000 --> 00:55:13,700
 El fundador d'això és un <i>chief paramedic</i>, o sigui, un paramèdic ja amb el cul pelat de treballar.

631
00:55:13,700 --> 00:55:17,900
Sembla que ja s'ha jubilat, que es diu Tom Bouthillet. Hi ha coses molt interessants d'electros.

632
00:55:17,900 --> 00:55:22,700
Està molt en casos clínics, i tenen molt d'això del que hem estat parlant avui de la falsa captura elèctrica. 

633
00:55:22,700 --> 00:55:27,900
Mireu-vos-el, que trobareu coses interessants allà. ems12lead.com

634
00:55:27,900 --> 00:55:29,900
Fantàstic. Molt bé.

635
00:55:29,900 --> 00:55:35,500
Doncs jo tenia... Avui també hem parlat un moment d'ecografia, tant per veure,

636
00:55:35,500 --> 00:55:43,400
així a grans trets, la funció ventricular, com veure si el pacient tenia pols central o pols perifèric,

637
00:55:43,400 --> 00:55:49,900
i volia recomanar l'aplicació del grup de la CAMFiC d'ecografia

638
00:55:49,900 --> 00:55:53,600
que té una aplicació que es diu EcoApp.

639
00:55:53,600 --> 00:56:00,100
És una aplicació que te la baixes al mòbil i te va explicant els principals talls ecogràfics

640
00:56:00,100 --> 00:56:05,100
que pots veure i si tens dubtes directament te'n vas en el dubte que tens, 

641
00:56:05,100 --> 00:56:09,900
te'n vas directament a la zona ecogràfica i te van ensenyant els quatre talls,

642
00:56:09,900 --> 00:56:13,900
les quatre imatges que has de veure del fetge, de la vesícula, etc.

643
00:56:13,900 --> 00:56:19,700
Jo ho trobo útil, o sigui, per mirar-t'ho a casa no, però en el moment que tinguis un dubte puntual de dir ostres, 

644
00:56:19,700 --> 00:56:26,900
no sé què és aquesta imatge que estic veient, és la correcta o no te'n recordis de com s'ha de veure el conducte biliar o el que sigui, 

645
00:56:26,900 --> 00:56:33,000
doncs és una aplicació molt bàsica, molt senzilla i penso que et pot ajudar bastant.

646
00:56:33,000 --> 00:56:35,500
EcoApp de la CAMFiC.

647
00:56:35,500 --> 00:56:41,000
Aquests són els mateixos que tenen un compte de Twitter superactiu també, que cada dos per tres pengen coses i fan cursos i tot això? 

648
00:56:41,900 --> 00:56:43,600
O són uns altres? No ho sé, ara hauríem de mirar-ho.

649
00:56:43,900 --> 00:56:51,900
Jo diria que sí, perquè de grups d'eco de la CAMFiC no deuen ser... no n'hi ha...

650
00:56:51,900 --> 00:56:56,500
Hi ha una colla de metges de família que fan ecografia, que estan molt actius al Twitter,

651
00:56:56,500 --> 00:57:03,400
i ara que tots els caps tenen ecògraf, gràcies a la Covid, doncs tots tenen ecògraf, doncs ara no fer-lo anar no té excusa.

652
00:57:03,900 --> 00:57:09,100
I a més també tenim a les unitats de suport vital, també tenim... crec que totes anem amb ecògraf, no?

653
00:57:09,100 --> 00:57:10,100
No, totes no.

654
00:57:10,100 --> 00:57:11,400
A Cerdanya no? 

655
00:57:11,400 --> 00:57:16,500
Totes no. Totes anirem. Amb el nou concurs tothom en tindrà. Fins ara...

656
00:57:16,500 --> 00:57:17,000
Ah, val. 

657
00:57:17,000 --> 00:57:18,600
Però sí, sí, els següents tots en tindrem. 

658
00:57:18,600 --> 00:57:19,000
Val, val. 

659
00:57:19,000 --> 00:57:20,500
I vídeolaringoscopi també, eh?

660
00:57:20,500 --> 00:57:21,900
Videolaringoscopi també.

661
00:57:21,900 --> 00:57:28,200
Això també n'haurem de parlar un dia, d'això. De laringoscopia i tal. Mare de Déu Senyor, no donem a l'abast, eh? No donem a l'abast.

662
00:57:28,200 --> 00:57:32,300
Necessitem algú que també ens vingui a explicar alguna cosa d'aquestes, no? De via aèria...

663
00:57:32,300 --> 00:57:37,150
Sí, sí, de via aèria. El que passa és que alguna cosa de via aèria dóna per una temporada sencera, eh? 

664
00:57:37,150 --> 00:57:40,900
Però fem petites píndoles, no? Avui només aquesta...

665
00:57:40,900 --> 00:57:48,100
 Sí. Píndoles, tenint en compte que cada episodi que fem no baixa de l'hora, que ens costa un horror mantenir-lo a l'hora.

666
00:57:48,100 --> 00:57:49,900
Una píndola serà llarga, segur.

667
00:57:49,900 --> 00:57:54,200
Va, vinga, anem acabant. Perquè estem aquí ja desvariant, com sempre.

668
00:57:54,200 --> 00:57:55,000
Què ens falta? 

669
00:57:55,000 --> 00:57:55,900
Dir adeu!

670
00:57:55,900 --> 00:57:57,000
Ah, val, val. 

671
00:57:57,000 --> 00:58:02,200
Recordar a tots els oients que tenim a aquest canal de Telegram. Som més de 100, ja. Anem posant cosetes.

672
00:58:02,200 --> 00:58:08,200
Ah, mira, una cosa que sí que no vaig pensar dir l'última vegada abans de tancar. Teníem un canal de YouTube que teníem mort de fàstic,

673
00:58:08,200 --> 00:58:15,300
però ara que Google Podcasts ha tancat, al final tots els pòdcasts també els tenim al YouTube. I ara mateix diria que ja hi són tots.

674
00:58:15,300 --> 00:58:20,400
I els anem publicant allà. Amb els que tenim en vídeo, doncs en vídeo. Els que només hem fet amb àudio, doncs amb àudio.

675
00:58:20,400 --> 00:58:27,000
Ja hi érem, però ho teníem mort. Ara ja podem dir que ens podeu escoltar a totes les plataformes de pòdcasting i també al YouTube.

676
00:58:27,000 --> 00:58:33,300
I convidar una vegada més, no?, encoratjar la gent que ens escolta i que tingui alguna expertesa o que domini algun tema en concret, 

677
00:58:33,300 --> 00:58:40,500
que ens ho faci saber tranquil·lament. I nosaltres encantats de convidar-lo i tenir una conversa aquí que tothom en surti beneficiat.

678
00:58:40,500 --> 00:58:42,700
I tant. I amb <i>regalito</i>. Exclusiu.

679
00:58:42,700 --> 00:58:43,400
I amb <i>regalito</i>. 

680
00:58:43,400 --> 00:58:44,100
Vinga, va!

681
00:58:44,100 --> 00:58:46,200
Val, Albert, doncs, moltes gràcies. Vinga.

682
00:58:46,200 --> 00:58:47,900
Que vagi molt bé la propera. Adéu.

683
00:58:47,900 --> 00:59:07,900
Fins la propera. Adéu.