EMpodcat El pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Hola, benvingudes de nou a un episodi de l'EMpodcat.
Aquest és el 24, l'últim de la segona temporada.
Hola, bon dia a tothom.
Aquest us ha parlat des d'en Xavi Basurto, des de l'Empordà.
Jo sóc l'Albert Homs, des de Cerdanya.
Soc @emermedpirineus a Twitter, @emermedpirineus@mastodont.cat. tinc un blog: emermedpirineus.cat i junt amb el Xavi fem aquest EMpodcat,
el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
I tu, Xavi Basurto, va, digues on et podem trobar.
Hola, Albert, hosti, ho has dit tan ràpid tot això que ja gairebé m'he perdut
on te podem trobar, eh?
Però, bueno, com que queda gravat no hi ha cap problema.
Sí, nosaltres tenim un blog que és urgemcat, i, bueno, urgem.cat,
i també en el Twitter, que és urgemcat.
Aquest pòdcast que podeu trobar-nos a totes les plataformes de pòdcast
i també tenim un grup de Telegram on ens expliquem penes,
i casos, i cosetes vàries.
Per aquest episodi d'avui tenim una convidada
que, com que és del sector nord-est de Catalunya,
et toca a tu, Xavi, presentar-la.
Si home, no sé si ja deu ser...
Jo diria que és la quarta convidada que tenim, em sembla, a l'EMpodcat.
El quart de l'Empordà, eh! En tenim algun més.
No, en total, quatre o cinc hem fet.
Tampoc hem fet tantes entrevistes així...
Bueno, quatre o cinc, més o menys.
No m'ho he posat a comptar, no.
Doncs avui tenim des de l'Alt Empordà a la Jordina Delclòs,
que és una companya meva del servei d'urgències
i que és infermera del servei d'urgències,
i avui ens ve a parlar d'un tema que ella domina
més que la resta dels altres mortals que també treballem a urgències,
que és el tema de les hemorràgies així, exsanguinants.
Bueno, no m'enrotllo més i presento la...
Jordina, hola, què tal?
No sé si vols presentar-te a tu mateixa
o vols dir el que fas i el que no fas i aquestes coses.
Bon dia.
Bon dia, Xavi, Albert.
No, m'has presentat molt bé, escolta.
Molt bé, encantada d'estar aquí amb vosaltres.
Molt bé. Ens explicaràs alguna cosa sobre aquest tema de les hemorràgies exsanguinants,
hemorràgies externes, perquè les internes les farem un altre dia,
però bàsicament volíem parlar d'aquest tema.
No sé, explica'ns per què domines una miqueta més aquest tema
o què et motiva d'aquesta problemàtica... com és que tu domines una miqueta més aquest tema.
Bé, el tema del control de les hemorràgies exsanguinants, per dir-ho d'alguna manera,
a mi sempre és un àmbit que m'ha agradat molt, de totes les urgències i així,
i crec que ha sigut sempre un àmbit que ha estat en constant revisió des de fa molts anys,
però que per desgràcia crec que totes aquestes actualitzacions que des de fa molts anys,
en segons quins àmbits ja estaven molt avançats,
aquí no acabava d'arribar una mica aquesta actualització.
Almenys és la sensació que a mi m'ha donat aquests últims dos anys,
que són els dos anys que he estat més intentant formar-me i mirant molta bibliografia
i moltes actualitzacions sobre aquests aspectes
i els dispositius que estan avalats i més que demostrats
que funcionen per poder parar una hemorràgia exsanguinant,
que jo distingiria una mica entre una hemorràgia massiva externa i l'hemorràgia exsanguinant.
Ara ens ho expliques. Una pregunta, quan dius que no estàvem actualitzats en la pràctica,
a diferència d'altres llocs, et refereixes a l'Alt Empordà, Catalunya, Espanya, Europa o...?
Jo ho diferenciaria una mica de... Totes aquestes actualitzacions, com moltes coses,
venen de l'àmbit militar i en el món civil penso que en general,
no només aquí a Catalunya sinó a Espanya, a Europa i potser els que han estat més avançats
i com sempre donen un pas més endavant han sigut els americans,
a través de totes les guerres que per desgràcia hi són,
però sí que ens han servit per poder fer... Han fet molts estudis per poder veure què fan amb aquest tipus de víctimes o de pacients.
Llavors penso que és un aspecte que ha tardat a venir molt aquí a Europa
i penso que a Espanya en general, també, parlo d'Espanya, Catalunya i en els sistemes d'emergències.
Cosa que és bona senyal, permeteu-me que us ho digui,
perquè si als Estats Units tenen tant d'interès és perquè s'hi deuen trobar molt.
Exacte, exacte.
Bàsicament, si voleu que us parli una mica d'història,
jo penso que... Bé, penso que el que diu la bibliografia és que tot ve una mica a partir del 2013,
amb la formació del Consens de Hartford, no sé si el coneixeu o potser segurament molta gent no el coneixerà,
a partir d'aquí penso que és quan es fa tot el desplegament més a l'hora de fomentar aquest control d'hemorràgies,
després aquestes reunions que van fer experts militars, civils,
juntament amb experts de l'escola, del col·legi, perdó, de cirurgians americans,
i a partir d'aquí és quan van fer el... Ostres, estem detectant que tenim un problema
i cada vegada tenim més víctimes d'atemptats que no teníem anteriorment
i llavors van posar aquesta visió en l'àmbit militar i van demanar una mica com... Ui...
a vosaltres que porteu tant de temps tractant aquest tipus de víctimes de ferides amb explosions,
arma de foc, doncs doneu-nos una mica els vostres consells de què feu
i a veure si ho podem aplicar en l'àmbit civil.
Llavors va sorgir tot una mica aquí, ja penso que el 2013 va ser com un punt i a part.
Molt bé, doncs no sé si volies començar a explicar...
Com veies dir que volies diferenciar entre l'hemorràgia massiva i l'exsanguinant?
L'únic que volia diferenciar en quant a l'hemorràgia massiva o exsanguinant
és que bàsicament les dues diferències és que l'hemorràgia massiva, evidentment
és qualsevol hemorràgia que amenaça la vida del pacient de forma immediata
i que requereix una transfusió sanguínia
i l'hemorràgia exsanguinant ja és un fenomen biològic de pèrdua de gran part de volum sanguini
o total de sang que no hem sigut capaços o no s'ha pogut aturar.
Llavors, aquella hemorràgia massiva que teníem d'entrada se'ns ha convertit en hemorràgia exsanguinant.
Enteneu la diferència? Perquè hemorràgies massives en podem tenir moltes, sí,
però si de seguida para, doncs ja està, ha sigut massiva.
Però no ha sigut exsanguinant, no ens ha produït la mort imminent del pacient.
O sigui, exsanguinant és quan ja hi ha repercussions, suposo...
Exacte, hemodinàmiques, metabòliques...
Molt greus. I se m'acut diferenciar aquest tipus d'hemorràgies si són per ferides d'extremitats o ferides de tronc?
O et sembla que hi hagi una altra forma de diferenciar-les per fer-ho fàcil?
No, nosaltres parlem d'hemorràgies exsanguinants, poden ser de tronc, poden ser d'extremitats, evidentment,
però les que bàsicament podrem incidir nosaltres seran les hemorràgies d'extremitats.
Tot aquest abordatge d'aquesta hemorràgia exsanguinant ve en l'algoritme que tots coneixem de valoració del pacient,
del XABCDE, que ja per fi s'ha establert, o de l'algoritme MARCH, que és d'on prové tot això.
La M que seria Massive Bleeding, i la X seria el control d'aquesta hemorràgia exsanguinant,
que bàsicament és lampisteria, l'únic que s'ha de fer, el que hem de fer és aconseguir tallar l'aixeta.
Tallem l'aixeta i després ja farem més esforços per tractar terapèuticament el pacient, si ha estat en xoc o no.
Però bàsicament, el que seria la M de l'algoritme MARCH i la X d'aquest XABCDE.
He de tallar l'aixeta, llavors com ho fem? I és aquí on neixen aquests dispositius que estan més que demostrats
que aconsegueixen tallar l'hemorràgia i que són eficaços, efectius i que salven vides.
Jordina, quan fem aquesta separació de tronc-extremitats, m'imagino que té molt a veure amb el fet que en un tenim capacitats de resoldre,
que seria el de les extremitats, amb les eines que ens explicaràs, i que el toràcic no en tenim tantes, o no les tenim.
Si es donés, hipotèticament, la situació que trobéssim algun dispositiu que ens permetés aturar el sagnat de tronc,
segurament ja no faríem aquesta diferenciació, però això ja és gairebé medicina ficció.
Correcte, sí, sí, sí. Aquí ja podríem entrar a parlar del REBOA i aquests dispositius que s'estan començant a sentir,
que són una realitat en alguns països, però ara mateix sí que l'abordatge, l'hemorràgia externa de tronc és molt complicada,
evidentment no la podem aturar.
Doncs va, explica'ns, la més fàcil, o la més habitual, i que tenim més eines, és l'extremitat, una extremitat que està sagnant arterialment.
Què ens proposes que fem, que anem seguint per ordre? Quines són les primeres intervencions que hauríem de fer?
Primer hauríem de distingir on estem, en quina situació ens trobem.
Si estem en una zona calenta o de perill, o estem en una zona freda, controlada, que podem actuar d'alguna manera tranquil·lament.
Primer hauríem de començar amb pressió directa, pressió directa sobre de la ferida,
i intentant trobar i localitzar el punt de sagnat. Això és el primer que hauríem de fer.
Però sí que és cert que si ens trobem davant d'una hemorràgia molt, molt, molt, molt, molt, molt exsanguinant,
no anem a perdre el temps a fer pressió directa, col·locarem un torniquet, que és una opció que hem de fer i que hem d'aplicar.
Quan dius aplicar pressió directa, vol dir posar la mà dins de la ferida i intentar fer pressió a l'arteria que està sagnant, o per fora?
Localitzar el punt de sagnat, intentar localitzar i posar la mà dintre, sí. Sí, sí, hem d'intentar localitzar el punt de sagnat.
I m'imagino que, si pots fer les dues coses de forma simultània, fas les dues coses, no? Fas compressió i
algú que posi el torniquet i un altre que faci la compressió directa, no? O és millor anar directament al torniquet?
Si som.. normalment, com que som un equip que són diverses persones, jo penso que sí que és correcte.
O sigui, comences a fer una pressió directa sobre de la ferida, intentant localitzar aquella artèria, que és la que està sagnant,
principalment, mentre el company col·loca el torniquet. Sí, sí, sí.
Aquest torniquet, Jordina, com l'hem de posar? I on? Perquè aquí jo he sentit de tot i m'agradaria saber l'opinió d'algú que hi entén,
a veure, on l'hauria de posar, aquest torniquet?
Doncs, com us deia al principi, hem de distingir si estem treballant sobre una zona calenta i sobre una zona freda.
Bàsicament, distingeixen aquestes dues situacions, tot i que les dues són correctes.
Zona calenta, zona que estem en perill i hem de treure la víctima ràpid, no podem acabar de valorar-la bé, porta moltíssima roba i l'hem de treure ràpid,
i veiem que aquell pacient està en situació d'hemorràgia massiva i exsanguinant i hem de col·locar el torniquet.
No tens temps de posar-te a valorar i no trobes el focus. Has de posar el torniquet alt, fort i apretat.
D'acord? El més proximal possible a l'extremitat.
Ara, que estic en una zona controlada, que jo no tinc perill, que puc valorar bé aquella extremitat,
doncs aviam, si és un peu que està sagnant, i per la que sigui és una artèria i m'està sagnant moltíssim,
doncs no cal que li posi el torniquet alt, fort i apretat.
El posarem a uns 5, 6, 8, digues-li 10 centímetres, no bé de 2 centímetres amunt o a baix, per sobre de l'extremitat i ja està.
No cal que ens emportem tota l'extremitat i provoquem una isquèmia a tota l'extremitat.
Ara, que estic dubtant, que ostres, no me'n recordo, què he de fer, ràpid?
No passa res, posa'l alt, fort i apretat.
Després, més endavant, amb personal entrenat, o creiem que estem molt lluny d'un hospital, ja ens plantejarem altres opcions.
Però d'entrada, si no ho tens clar, posa l'alt, fort i apretat.
Això és el que diuen moltes guies, el PHTLS, per exemple, directament ens parla d'alt, fort i apretat.
És cert que hi ha altres guies que ens diuen, si estàs en un entorn controlat i pots treballar bé, intenta col·locar-lo més distal de la lesió.
Sobretot no el posis a sobre d'articulacions.
Si voleu, parlarem després dels errors més comuns o freqüents de la col·locació dels torniquets.
I si ja el tenim posat i pot ser que no funcioni, quines coses hem de pensar i corregir o afegir o què hem de fer en aquests casos?
Quan nosaltres col·loquem un torniquet, hem de comprovar una sèrie de coses i de paràmetres.
El torniquet hem de comprovar que estigui ben col·locat.
Ben col·locat vol dir que haguem fet la pressió suficient, que haguem fet el que diuen els americans, que m'agrada molt,
aquella frase del "jalon inicial" de la col·locació del torniquet estigui ben feta, que és el més important a l'hora de col·locar un torniquet.
Després fas les voltes de molinet, si és que és un torniquet de molinet.
Hem de comprovar que no puguem introduir un dit pel mig del torniquet i de la pell, evidentment.
No ens ha de quedar cap espai buit pel mig, que no ens balli, i hem de comprovar sobretot l'absència de polsos.
Si no comprovem que hi ha absència de polsos, no sabrem si tenim ben col·locat un torniquet.
I si ja pel que sigui tinguéssim un doblet i poguéssim comprovar aquesta absència de polsos, millor que millor.
També una altra manera de comprovar que hem col·locat bé el torniquet és col·locant el pulsi i veiem que tenim absència d'ona,
vol dir que no hi ha pols, que no detecta. Llavors serien aquests itens per comprovar que hem col·locat un torniquet.
Què passa si l'extremitat continua sangrant? Doncs segurament és que no és efectiu.
No passa res. Ens diuen les guies i ens diuen els estudis que hem de col·locar un segon torniquet per sobre del primer.
Això amb la ferida encara totalment exposada i sense haver fet res a dins la ferida.
Correcte, sense haver fet res.
Per tant, sempre has de deixar un espai que tinguis per sobre? Per sobre del primer torniquet vol dir què? A un dit?
Has de deixar un marge d'espai o és igual?
Recordem que si col·loquem un torniquet a l'extremitat inferior i el col·loquem alt, fort i apretat, que ens anem al més proximal de l'extremitat,
hem d'intentar, si el col·loquem a dalt de tot, que ens quedi uns dos, tres centímetres, quatre... perquè si aquest primer torniquet ens falla poder col·locar un segon torniquet,
ja que si el col·loquem ben bé a dalt, a dalt, a dalt, si aquest torniquet ens falla no tenim espai per col·locar un segon torniquet.
Això és molt important, tenir en compte això. I l'altre és tenir en compte que hem d'intentar evitar col·locar el torniquet per sobre del canal de Hunter.
El canal de Hunter és un canal aponeuròtic que té una baina molt, molt, molt, molt, molt gruixuda per protegir l'artèria femoral, el nervi femoral, pel pas més intern de la cuixa,
perquè aquests vasos quedin protegits si és que tenim una lesió. El que passa és que el seu pas és molt profund, està molt vascularitzada,
llavors si nosaltres col·loquem aquest torniquet per sobre de la trajectòria del canal de Hunter és possible que no aconseguim aturar aquesta "canyeria",
perquè és la part primera on més cabal tenim, més protegit està i més profund està.
Per tant, tu dius de posar-lo o per sota o per sobre d'aquest espai?
Correcte. O el col·loques per sota del canal de Hunter o el poses per sobre del canal de Hunter.
I aquest espai, bé, aquest espai me l'haig d'imaginar...
Al terç mig.
Terç mig de la cuixa. Per tant, el torniquet o per sobre o per sota d'aquest espai terç mig de la cuixa.
Correcte. Passa a vegades, eh, que, bueno, quan has de col·locar un torniquet la situació és molt extrema i llavors els nervis hi són.
Llavors has d'anar molt de pressa, has de tenir una habilitat molt gran a l'hora de col·locar un torniquet, és molt important.
Llavors passa a vegades que col·loquen el torniquet per sobre del canal de Hunter i, ostres, no para l'hemorràgia, no para l'hemorràgia, no para l'hemorràgia,
i has de pensar que potser l'has col·locat per sobre.
Bueno, per això suposo que la recomanació de posar un segon torniquet per sobre del primer ja supleix aquest error inicial que has fet.
Si el primer l'has posat malament i l'has posat per sobre del canal de Hunter, potser el segon que posis ja estarà per sobre i ja serà més efectiu.
Exacte, exacte, exacte. Sí, sí.
I aquest segon torniquet, és important que sigui diferent del primer o que sigui el mateix tipus de torniquet o tant li fot quin sigui el torniquet que posis?
Tant és, el torniquet que tinguis i que portis i estiguis entrenat a col·locar. És important això.
Ara que dius això del tipus de torniquet, ara ja en comencem a tenir de comercials, però tots hem vist el torniquet amb cordill de sabata,
que els espontanis fan per tal d'evitar l'hemorràgia exsanguinant amb feridetes de merda. Realment hi ha algun rol per aquests torniquets, diguem-ne...
Torniquets de fortuna en dic jo, sí. Està més que demostrat per bibliografia que els torniquets improvisats no funcionen.
Però sí que és veritat que si no tens res més, evidentment abans de no fer res, doncs improvisar el que tinguis.
Però les recomanacions són no utilitzar torniquets improvisats, ni cinturons, ni cordills, ni branques d'arbres.
No, perquè a més en aquests casos sí que danyes i estàs fent mal a l'extremitat.
Primer, que no estan provats ni testats, evidentment és un torniquet improvisat.
Segona, que no tenen l'amplada suficient com per fer una pressió correcta.
Sí que llavors pots tenir complicacions que amb els torniquets homologats i validats no tens.
Llavors no pots donar una seguretat que vagi bé i que no li provoquis més complicacions.
Jo en coneixo una que ara al costat de la carmanyola, amb l'entrepà i tal, sempre hi porta el torniquet quan va a la muntanya.
Ara sempre porta un torniquet oficial, bé, oficial o acreditat o no sé com, que han de ser, com han de ser els torniquets?
Homologats.
Homologats, això, no em sortia la paraula.
L'important és que siguin homologats, després poden ser validats, validats pel comitè tàctic, que diguéssim és l'organisme que hi entén més
i són els que fan més proves a l'hora de validar un torniquet i dir, ei senyors, aquest és bo, però bàsicament que siguin homologats.
Doncs mira, ara ja m'has convençut, el cau de la meva filla, em demanaven què hi posaven a la farmaciola,
evidentment la manta tèrmica, molt important, doncs em sembla que hauria de gastar-me els quartos i hauré de fotre-hi una "catxarra" d'aquestes.
Sí home, de fet a molts llocs, aquí al nostre territori, no ho sé, però si vas a l'estranger als aeroports i això, hi ha el desfibril·lador i un torniquet.
Sí, sí, sí, això gràcies a la campanya Stop the Bleed, la veritat és que han fet molta feina en aquest aspecte
i als Estats Units posen a la mateixa nivell tenir el desfibril·lador i el cantó tenen l'armariet amb tot el kit de control d'hemorràgies, que em sembla èpic.
A mi encara, me faig creus i se'm posen els pèls de punta quan preguntes a llocs com càrniques què tenen en el seu botiquín per dir alguna cosa,
i encara van amb el betadine i amb cotó fluix.
I tenen unes armes de dos pams per tallar.
Sí, que dius, com? No m'entra, no m'entra. O a les carnisseries, és que haurien de tenir tots un torniquet i aquesta és la nostra feina,
vull dir intentar poder demostrar que realment... ostres, hem de tenir aquests dispositius, la veritat és que salven vides, no hi ha més.
I dels homologats, com sé si un torniquet que me dona l'empresa o el que busco jo, homologat, com identifico jo que està homologat?
Doncs els torniquets homologats bàsicament porten el seu número d'homologació, el cosit, anar a la cinta,
replicant moltes vegades el número de lot i aquestes coses,
vull dir que ja es veu. El torniquet que provenen d'imitacions és que no tenen cap tipus de senyal ni de...
I a nivell del preu suposo que també és un indicador de si està homologat o no, o no?
Sí, 5-10 euros pots trobar un torniquet davant dels 30-60 euros que val un torniquet homologat i comprats en centres especialitzats.
Per sota de 30 euros mira-t'ho bé perquè potser no està homologat.
I també intenta saber quines marques hi ha i abans assessorar-te una mica amb les persones que hi entenguin...
escolta, quins tipus de torniquets hi ha, quines marques existeixen...
I de diferents sistemes, aquests que tenen del molinet i no sé si hi ha altres mecanismes, n'hi ha algun que realment sigui,
algun mecanisme que sigui diferent o millor o més fàcil d'utilitzar o més efectiu que un altre o depèn del que facis servir i practiquis més?
Bàsicament tenim dos sistemes de torniquets, els que funcionen amb tracció, que serien, per dir-ho fàcilment,
com si et col·loquessis una bota d'esquí, vas fent el crac-crac-crac,
i llavors el torniquet de molinet, que bàsicament és la cinta que fas la pressió,
i llavors amb el molinet vas donant voltes fins que atures l'hemorràgia
Són els dos sistemes que hi ha ara mateix.
Dir-te quin és millor un que l'altre depèn.
Particularment, i amb la majoria de persones que jo he parlat i a tots els cursos on m'he format i així,
parlen que els millors són els de molinet envers els de tracció.
Els de tracció sí que n'hi ha dos que estan homologats i validats,
però hi ha el perill que si l'extremitat és molt gran aquest sistema de tracció et salti.
És un risc que no ens podem permetre.
Llavors, per mi la recomanació és millor un torniquet amb molinet que de tracció.
Penso que és més fàcil de col·locar, però hi ha gent que li agrada el de tracció.
Això depèn una mica.
El que us vull dir, l'important és que et sentis còmode amb el que treballes.
Però jo posats a triar, triaria de molinet.
I una cosa pràctica, un cop posat el torniquet i veus que és efectiu,
en l'hemorràgia que estàs tractant,
hem de tindre durant el trasllat o a l'estona següent,
hem de tindre algun manteniment, alguna cura, alguna supervisió o alguna cosa?
O està posat i allà m'oblido del torniquet?
No ens hem d'oblidar mai que un pacient porta un torniquet.
Llavors, hem de col·locar molt important l'hora de col·locació del torniquet.
El torniquet ja porta unes pestanyes perquè tu puguis escriure l'hora.
Està clar que si tu te l'has autocol·locat no m'ho podré escriure.
Però si tu col·loques un torniquet a un pacient has de col·locar l'hora en què es posa el torniquet
perquè hem de tenir clar que serà totalment efectiu i segur
durant 120-150 minuts, dues hores tenim de marge.
Llavors, si ens la sobrepassem aquestes dues hores
ja hem de començar a tenir altres consideracions.
Llavors, hem d'anar controlant realment que aquesta extremitat continua sense sagnar
i que no s'ha tornat a restablir l'hemorràgia
i sobretot no hem d'afluixar el torniquet com antigament ens havien dit.
Aquí ara ja trenquem un dels mites que us deia abans
i és que un cop col·loquem el torniquet, aquest torniquet no es toca
fins que no entra en una sala de quiròfan
o ho manega un professional vascular
o personal entrenat per fer reconversions.
Llavors, aquest torniquet el col·loques, no el toques,
vas comprovant realment que aquesta extremitat continua sense sagnar
i el que hem de tenir molt en compte és el dolor que genera col·locar un torniquet.
Això, si voleu, també en parlem.
I altres sistemes per control de l'hemorràgia,
no sé, els temes hemostàtics, els embenats compressius i aquestes coses,
juguen algun paper?
On juguen el paper?
Perquè si hi poso un torniquet i no va bé, hi poso un segon,
se suposa que ja anirà bé.
Totes aquestes venes hemostàtiques i tot això, què en fem d'això?
Tots els apòsits hemostàtics juguen un paper molt important
en el control d'hemorràgies d'unió.
On no arriba el torniquet, hem de col·locar agents hemostàtics,
que serien les aixelles, les engonals, hemorràgies de coll
i també entren en joc el gluti.
El gluti està considerada cavitat tancada,
llavors també es poden col·locar agents hemostàtics,
que són zones on no podem col·locar un torniquet.
Sí que és cert que depèn de quin tipus d'hemorràgia tinguem a l'extremitat,
potser no ens cal col·locar un torniquet d'entrada
i podem fer un bon empaquetament d'aquesta ferida amb un agent hemostàtic
i un bon embenat d'emergència amb una vena compressiva tipus israelina, tipus OLAES.
Però seria una mica l'opció que tu vegis en el moment en què et trobis l'hemorràgia.
És el que us dic, si no tinc temps de valorar bé, bé, bé, bé,
i estic davant d'una hemorràgia exsanguinant, col·loca un torniquet.
Que potser és una hemorràgia exsanguinant que jo fent pressió de seguida
localitzo aquell punt de sagnat, em puc plantejar posar un agent hemostàtic,
fer un bon empaquetament i després acabar-ho amb un embenat israelí.
Una altra de les opcions que podem utilitzar aquests embenats
és un cop hem col·locat un torniquet, ens serveix també per protegir
aquesta extremitat de possibles infeccions
i podem acabar i fer un embenat d'aquesta extremitat.
Si és una extremitat amputada o parcialment amputada,
hem col·locat el torniquet però després li puc acabar amb un embenat
per no deixar l'extremitat a l'aire.
I li posaries una gassa hemostàtica dins de la ferida i per sobre un compressiu
amb una vena israelí o no cal posar-hi tantes coses, si no sangra ja?
Si no sangra, no cal.
Si és només per fer una protecció i que quedi més ben protegida l'extremitat
i no massa sangrant, doncs posar altres gasses i fer un bon embenat compressiu.
Però no cal que hi posis una bena hemostàtica.
La bena hemostàtica s'ha de col·locar en cavitats tancades,
en ferides que tu puguis fer un bon empaquetament,
perquè si no, no et farà la funció per la que està pensat l'agent hemostàtic.
Per això col·loquem agents hemostàtics quan tenim ferides inguinals profundes
que no podem controlar i fent un bon empaquetament
potser sí que podem aturar aquesta ferida.
Coll també utilitzaríem agents hemostàtics,
el que us he dit, gluti i aixelles.
Aquí l'agent hemostàtic el poses dins la cavitat
i llavors amb aquest embenat israelí, que per qui no l'hagi vist mai,
és una bena amb una miqueta de coixí en un costat
i té una anella, una pseudoanella diguem-ho així,
en què tu simplement la fas servir per poder tensar la bena sobre ella mateixa
i poder fer força a l'apretar.
No et refies que la persona apreti prou, sinó que li tibes tu.
No deixa de ser una bena, amb una anella, aquest embenat israelí,
per qui no l'hagi vist mai.
Per això poses la gasseta, fas...
bé, la gasseta, el que tinguis, que això també donarà per diversos minuts més
de quina mena d'agent hemostàtic hi ha.
Sí, d'agents hemostàtics, hem de diferenciar dos particularment que hi ha al mercat
i és important saber col·locar l'agent hemostàtic,
saber fer un bon empaquetament
i saber quin agent hemostàtic estàs fent servir.
I quins fem servir nosaltres d'agents hemostàtics?
Què tenim, per exemple, si ho fem servir normalment quan estàs a extrahospitalària?
El que està més estès civilment és l'agent hemostàtic a base de quitosan.
Hi ha dos agents hemostàtics ara mateix que són els que s'utilitzen,
són els que estan fets a base de caolinita i els que estan fets a base de quitosan.
Són els dos agents hemostàtics que hi ha ara mateix.
A l'entorn militar sí que és cert que utilitzen més els de caolinita
i en entorns més civils i urbans i els que estan més estesos
són els que estan fets de quitosan,
perquè tenen unes petites diferències envers l'altre que s'adapten més al nostre dia a dia.
I això ho apliquem a través d'una gassa que estan així com plegades,
com si fos un acordió, és això?
Sí, hi ha diferents formats.
Hi ha formats en bena, que serien els formats "gauze", que en diuen,
i els formats en Z, que són els que te recomanen que tinguin,
perquè aquest format Z és molt més fàcil de col·locar-lo tu sol,
ja que amb una sola mà te col·loques aquesta bena plegada en Z
i pots anar fent l'empaquetament.
En canvi, si tens un rotlle de bena, tens el perill que se te comenci a desmuntar la bena,
com les benes de crepè, que un cop se t'en desfà una,
la lies i et comença a rodolar per allà.
Llavors, et recomanen més que sigui en format Z,
tot i que nosaltres crec que ara mateix portem el format "gauze",
que és el format de rotlle,
però et recomanen més portar els formats d'empaquetament en Z.
I la ferida, jo crec que abans te recomanaven de netejar-la
abans de posar la gassa hemostàtica aquesta,
i ara recomanen al revés, no?
Intentar no desfer o treure el coagul que ja s'estigui formant, no?
Sí, deixar els coàguls és important,
perquè és hemostàsia que tenim allà i que no ens interessa desfer,
perquè ens està fent aquesta compressió que necessitem.
Però netejar una mica el llit de la ferida sí que l'hem de netejar.
És a dir, si tenim una ferida molt bruta, ple de sorra, fulles, tot això,
hem de fer el que en diuen el "barrido", d'acord?
Fem aquella primera neteja amb les nostres mans o amb uns guants
per intentar localitzar d'on sagna, intentar trobar aquell punt,
perquè la idea de la col·locació de l'agent hemostàtic
és que vaig a localitzar el punt de sagnat.
Llavors, una neteja a grosso modo per treure la part més grossa sí que l'hem de fer
perquè hem d'intentar visualitzar què hi ha a sota. Això sí que ho hem de fer.
Però retirar els coàguls que tenim, començar a netejar amb sèrum fisiològic,
això sí que no s'ha de fer.
I això és el que faríem amb les ferides de zona engonal, axil·lar, coll i gluti?
I després de posar la bena aquesta hemostàtica,
que ho embolico amb la vena israelí que deia l'Albert?
El que hem de fer és un bon empaquetament de la ferida.
El que és important és introduir tot l'agent hemostàtic dins de la ferida,
aconseguir que aquesta ferida no quedi cap espai buit,
hem d'aconseguir una pressió negativa perquè l'agent hemostàtic pugui fer la seva funció,
perquè si ens queda zones al descobert no ens servirà de res.
Per això és molt important que fem un empaquetament ben fet,
sense anar perdent el punt de pressió que hem de continuar fent
encara que anem fent l'empaquetament, d'acord?
Amb diferents tècniques, empaquetem, fem, fem, fem, posem
i un cop tenim tota la ferida que quedi tot ben impregnat
llavors hem de fer, ens hem de col·locar sobre la ferida
i fer pressió directa durant tres minuts ininterrompudament.
És superimportant.
Tres minuts de compressió directa ininterrompudament no és
ara apreto una mica, ai perdona, passa'm això, no, no.
La persona que està fent aquest empaquetament està hipotecada,
està sobre la ferida i assegurar-se que aquest empaquetament és efectiu.
Fem aquests tres minuts de pressió directa si estem utilitzant un agent hemostàtic
i posteriorment rematem la feina diguéssim, amb un bon embenat compressiu.
Si tenim una bena israelina utilitzem una bena israelina,
si tenim una bena olaes que és un altre tipus de bena d'emergència
podem utilitzar una bena olaes i si no tinguéssim cap d'aquestes dues benes
te recomanen més utilitzar una bena de gassa que no una bena de crep.
La bena de gassa fa molta més pressió que no pas la bena de crep.
I en l'axil·la i en el coll què hi poso sobre de la... un cop empaquetada la ferida
amb la gassa hemostàtica què hi poso per fer compressió?
El mateix, es pot fer un embenat amb les venes israelines,
hi ha tècniques per fer embenat de coll i embenats d'aixelles.
El de coll, deixa'm ser dolent, el de coll no l'has de fixar a l'altre costat del coll.
No, exacte.
Una ferida al costat dret del coll l'has de fixar a l'aixella de l'altra banda.
No emboliquis el coll apretant fort, llavors podem tenir alguna altra mena d'incident.
No, per això dic que hi ha tècniques per fer aquest tipus d'embenats,
que has de fer pressió amb l'aixella contrària.
Llavors hi ha un altre dispositiu que també no sé si n'heu sentit a parlar,
que és l'ITclamp, que és una espècie de grapa grossa que va molt bé,
que surt a les guies també del comitè tàctic i està totalment avalat
i funciona molt bé per fer contenció d'hemorràgies a coll.
És una de les indicacions d'utilitzar l'ITclamp per a hemorràgies de coll,
perquè és una pinça molt grossa, que la col·loques aquí,
clampes el coll i et para el sagnat.
Fa una pressió negativa i evita que continuï l'hemorràgia.
I també és un sistema que va molt bé per acabar de fer empaquetaments.
Si no tens una vena isrealina per acabar aquest empaquetament,
pots acabar enganxant amb un ITclamp.
És un dispositiu molt xulo, el que passa és que és molt car.
I deu ser d'un sol ús, no?
Com tots aquests dispositius, Xavi, tots són d'un sol ús, sobretot.
Que després es tornin a fer servir és una altra història.
Exacte. És un sol ús, sí, és un sol ús.
Després, un cop utilitzat, el pots fer servir per formacions.
I les ferides de tronc, bé, les que no siguin, per exemple, penetrants,
però sí que pots tindre una ferida important a nivell intercostal
i tal, que afecti alguna artèria intercostal, que sangri bastant.
També podries fer el mateix, no?
De posar-hi els components aquests hemostàtics i una mica de compressió,
o no seria així?
No estan gens aconsellats i estan bàsicament prohibits
col·locar agents hemostàtics a la zona abdominal i a la zona toràcica,
perquè són cavitats obertes.
Sí, no, no, jo dic, o sigui, amb una ferida, que no tingui un pneumotòrax obert,
ni una ferida penetrant intratoràcica, però pots tindre una ferida, no sé,
que, no? Intercostal, que sagni, i no tinguis forma de parar
aquell sangrat arterial. M'explico o no?
Sí, t'expliques.
Però saps què passa? Que la funció de l'agent hemostàtic
ha d'entrar en contacte amb tota la ferida.
Llavors, si tu, buscant, diguéssim, localitzes exactament on t'acaba la ferida
i tens molt clar que no hi ha res més, doncs intenta-ho, evidentment.
Posa l'agent hemostàtic, però és que t'has d'assegurar que aquest agent hemostàtic
estigui impregnant tot el llit de la ferida.
Si no, aniràs col·locant l'agent hemostàtic de forma indiscriminada
i no tens ni idea d'on t'està anant aquest agent.
Ja, ja.
Llavors, també és important saber quin tipus de ferida tens,
perquè, recordem, si és una ferida per arma de foc,
clar, tu no saps on t'ha anat això.
Pots imaginar-te la trajectòria, però no saps quina trajectòria tens
en tota la ferida.
Si tens una ferida d'arma blanca, també pots intentar intuir una mica
quina trajectòria té la ferida, depèn de si pots acabar sabent
que ha sigut una dona que ha apunyalat, no?
Les dones tenim tendència a apunyalar per dalt
i els homes tenen tendència a apunyalar per sota.
Llavors, també et pots imaginar una mica el trajecte de la ferida,
però tampoc acabes sabent del tot on t'acaba anant.
Són ferides que fan zig-zag, llavors t'esparraquen tota aquella cavitat interna
i no saps on te va l'agent hemostàtic.
Bàsicament és per això, perquè necessites fer aquesta pressió negativa
i has de fer aquest empaquetament.
Ara, perduts al riu, evidentment, si vols provar-ho, prova-ho.
I potser si ets capaç de localitzar aquest punt de sagnat,
potser tampoc et cal posar un agent hemostàtic,
ho pararàs fent pressió només amb gasses i un embenat.
Sí, sí.
Ara que parlaves de ferides a altres llocs,
en el seu moment, ja fa bastants anys, es parlava de fer servir
sondes de foley inflades amb sèrum per taponar ferides cavitades.
Per exemple, això que parlàvem de la ferida al coll,
que hi poses la gasa hemostàtica i després apretes,
si no podies parar-ho amb la mà,
no teníem gases hemostàtiques en aquella època,
doncs mira, fotre-hi una foley, anar inflant la foley amb sèrum,
millor que amb aire, fins que petaves la foley o deixava de sagnar.
O posar-ne vàries de foleys.
Hi ha alguna foto circulant per internet de mitja dotzena de foleys
sortint d'un forat, que les has fet servir per taponar.
Que, de fet, no deixa de ser el valor de bacri de l'hemorràgia uterina,
que això és una altra història.
Això, es recomana, no es recomana, és una barbaritat o què s'ha de fer amb això?
No, Albert, no és una barbaritat.
Vull dir que s'utilitza.
Hi ha estudis fets, també, últimament,
comparant la utilització de la foley amb agents hemostàtics.
Em sembla que era un estudi, crec que era fet amb porcs,
que van fer un estudi comparatiu de l'efectivitat
de controls d'hemorràgies amb agents hemostàtics
amb una sonda foley.
I els resultats, la veritat és que eren iguals.
En quina... ho posaries, per exemple, se m'acut,
si amb el torniquet no funciona i el segon tampoc,
intentaries posar-hi una foley?
O en quina ocasió utilitzaries la foley?
Jo no tinc experiència, la veritat que no t'ho sabria dir ara,
en quins casos l'acaben posant.
Diria que són més hemorràgies d'unió,
que no pots controlar perquè no pots acabar fent
aquesta isquèmia total de l'artèria.
Llavors crec que s'utilitzen en aquest cas,
en sagnats de la unió.
En zones de unió. Ah, val, val, val.
Jo tinc, sempre que parlem d'agents hemostàtics,
sempre tinc un dubte, que no ens toca a nosaltres,
perquè nosaltres els posem com moltes coses.
Nosaltres ho comencem i després algú altre ho arregla.
Però de l'experiència de fer-ne servir
per ferides d'aquestes ridícules que no paren de sagnar,
per exemple, les de la polpa del dit o això,
treure això un cop ho has de retirar
per acabar de fer la reparació quirúrgica,
com carai es treu això?
Perquè això s'enganxa de mala manera.
Mira, el que us deia, la diferència entre els dos hemostàtics,
si utilitzes un hemostàtic de base de quitosan o de caolinita.
L'agent hemostàtic a base de quitosan,
que em sembla que doncs ser el petitet aquests que hi posem així.
Sí, sí, sí, sí, el Lyostypt, amb marques comercials vàries.
Ells normalment et diuen que es retira molt fàcilment amb aigua,
o sigui, l'acabes mullant prou bé i es treu,
però l'efecte que fa dintre de la cavitat,
la feina que fa el quitosan és aconseguir
fer un taponament amb un gel.
El quitosan està ple de càrrega negativa, si no m'equivoco,
i els eritròcits de positives, això s'uneix,
i llavors li fa com una mena de biogel.
Llavors és diferent que l'acció que fan aquests hemostàtics
que utilitzem per petites feridetes de polpes i així.
Aquest agent és fàcil de treure quiròfan,
això diuen, perquè és com una massa gelatinosa,
i en tot cas, si no s'acaba de retirar del tot,
són productes que s'absorbeixen, vull dir que no passa res.
I pots tenir aquest agent col·locat fins a 24 hores,
també, descriuen els fabricants.
Llavors és diferent, sí que és cert que jo m'he trobat,
com tu dius, Albert, que aquestes enganxines
que posen en aquestes polpes, allò, no hi ha maneres de treure-ho.
Però crec que l'acció que tenen és diferent.
Llavors, els que estan fent de caolinita
són agents que actuen sobre la cascada de la coagulació,
em sembla que era el factor 8 i el factor 12, si no m'equivoco,
i llavors aquesta hemostàsia, el procés és diferent que el quitosan.
Llavors, aquest sí que diuen que pot donar com més dificultats
perquè sí que altera una mica la cascada de coagulació.
Però de totes maneres, tampoc és difícil de treure
i també és un producte que si es reabsorbeix no passa res.
No estan considerats medicaments, això és una cosa que també cal tenir clara.
No estan considerats medicaments i qualsevol persona el pot comprar i utilitzar.
És més, hi ha presentacions de Celox,
que seria la marca, diguéssim, com per excel·lència avui en dia que porta en quitosan,
que ja està fent diferents formats per controlar les hemorràgies més petitones,
com les que està dient l'Albert, no?
Que col·loquen la beneta per sobre i para l'hemorràgia.
I a les escoles americanes tenen aquests productes la majoria.
I molta gent a domicilis, a més de tenir tiretes,
tenen paquets de Celox preparats per petites hemorràgies.
Molt bé, molt bé.
Després, en cas d'una hemorràgia massiva o que ja és exsanguinant,
després aniríem al tema del tractament, no?
Amb l'àcid tranexàmic, de posar volum de forma molt controlada, no?
Perquè la sistòlica no augmenti, no sé, més de 110 o 100.
I què més? Quiròfan, sang.
I no sé si ens deixaríem alguna cosa més a nivell extern que hem dit dels torniquets
i els hemostàtics i això.
No sé si ens deixem alguna cosa, Jordina, que volguessis comentar més o no.
Com a dispositius, el que hem parlat tenim els torniquets, tenim els agents hemostàtics,
tenim els embenats d'emergència, que se'n diuen, que seria del tipus israelí.
I llavors tenim l'ITclamp, que també és el dispositiu que us he parlat.
Això com a dispositius per tallar l'aixeta, diem-ne, no?
Un cop aturem aquesta X o hem abordat aquesta X de l'algoritme,
llavors els esforços ja estan centrats en el maneig del pacient i del xoc hemorràgic
que segurament tindrem davant, no?
Jo vull fer recalcar, abans de parlar una mica sobre la reanimació en aquest tipus de pacients,
és la importància de tractar el dolor.
De tractar el dolor a l'hora de col·locar un torniquet
i de tractar el dolor a l'hora de col·locar un agent hemostàtic.
És molt, molt, molt dolorós col·locar un torniquet
i és molt, molt dolorós fer un empaquetament, evidentment, no?
Tu comences a posar la mà a dintre d'una ferida i comences allà,
vinga, vinga, vinga a buscar i a col·locar.
Això fa molt de mal.
És molt important que sobretot expliquem molt bé al pacient què li farem,
explicar-li que li col·locarem un torniquet i que li farà molt de mal.
I això no ho hem de perdre mai.
Si no podem col·locar analgèsia perquè estem en un lloc molt hostil
i hem de sortir corrents, però sobretot dir-li, mira, noi,
apreta les dents com vulguis, et farà molt de mal,
però t'he de col·locar això per salvar-te la vida
i a la que puguem, sisplau, administrar analgèsia.
Sí, això no... És possible que ens passi per alt, no?
Sí, sí, si ens passa per alt i no ho pensem.
I realment un pacient amb dolor és un pacient més desestabilitzat, no? Hemodinàmicament
Hem de controlar el dolor, que tenim maneres,
hi ha fàrmacs descrits, que funcionen, llavors...
hem de tenir-ho en compte.
Molt bé. Del tema del maneig sistèmic de l'hemorràgia,
no sé si hi ha alguna cosa...
Bé, jo faria una petita pinzellada, eh?
Vull dir que això seria potser un altre aspecte,
però bàsicament, no?
És: tallem l'aixeta, hem col·locat aquest torniquet,
el pacient no ens sangra, col·loquem, sisplau,
l'àcid tranexàmic com ens recomanen les guies,
un gram, dos grams,
les guies del comitè ens diuen ja dos grams,
actualment encara estem col·locant un gram,
endovenós, intramuscular,
la ressuscitació amb líquids de forma restrictiva, d'acord?
Ningú diu que no col·loquem líquids, els líquids s'han de col·locar,
evidentment, però mirem com col·loquem els líquids,
quins líquids col·loquem,
sisplau, valorem una mica els índexs de xoc,
tenim altres mecanismes i escales que funcionen molt bé
per poder valorar aquest tipus de pacients,
índex de xoc, índex de xoc modificat,
el reverse shock,
multiplicat per l'escala de coma de Glasgow,
tinguem en compte els vasopressors,
noradrenalina,
tinguem en compte els push-dose d'adrenalina
que també ens poden ajudar,
tinguem en compte aquell calci que potser s'ha d'acabar col·locant o no,
això seria un altre tema,
però bàsicament seria aquest l'abordatge del pacient exsanguinat.
Molt bé, molt bé.
Doncs no sé, Albert, no sé si
farem un altre dia un altre apartat més extens del tema
del maneig sistèmic o... farem un altre dia un altre apartat més extens del tema
del maneig sistèmic o...
Un dia o varis,
perquè dóna...
De moment avui hem tancat l'aixeta.
Exacte, avui hem abordat la M, la X i després ja ens en anem a...
Tothom qui ha fet bricolatge a casa sap que quan rebentes una canonada
amb la perforadora, el primer que has de fer és tallar l'aigua de casa.
I després a veure com ho arregles, que això també és una altra història.
Molt bé, sí, sí, un altre dia hauríem de fer...
Què fem mentre anem ràpid, ràpid cap a buscar un quiròfan
que podem fer pel trajecte, no?
Perquè no se'ns mori el malalt.
Exacte.
Bé, jo crec que el missatge principal, Xavi, oi, Albert,
i el que m'agradaria que es quedés en general, és
que un dels errors més freqüents del torniquet és no col·locar el torniquet.
O col·locar-lo tard seria un dels errors més freqüents.
I que tinguem clar que la bibliografia i l'evidència científica
deixa palès que realment salven vides.
I que és molt important que ens actualitzem en aquest àmbit,
que ens formem, i que és un àmbit amb constant revisió
i sempre surten coses que s'han d'anar canviant, modificant,
segons el que ens diu l'evidència.
Molt bé, doncs escolta, moltes gràcies.
Per quan toqui parlar del tractament sistèmic, de l'hemorràgia i demés,
ja ens tornarem a veure, que tenim aquí coses a comentar.
De fet, gairebé podríem fer un debat, perquè això del tractament sistèmic
dona per diverses guerres.
M'estic imaginant diverses persones discutint entre elles
de les seves opinions, pot ser...
Necessitarem crispetes.
Sí, sí, és un tema que dona per molt, la veritat és que sí.
Molt bé, Jordina, doncs moltes gràcies
i aviam si ens tornem a veure un altre dia aquí a l'EMpodcat.
A vosaltres, un plaer.
I després d'aquesta xerrada tan interessant amb la Jordina,
canviem de secció, ara ens toca al Menys és Més.
Què tens per aquest Menys és Més, Xavi?
Sí, per aquest episodi de l'EMpodcat he escollit una iniciativa
de Menys és Més que es diu iniciativa MAPAC.
I el MAPAC significa, en castellà,
és Mejora de la Educación de la Pràctica Asistencial y Clínica.
És una iniciativa que té el Servei Navarrés de Salut,
que és l'Osasunbidea, que fa això, recomanacions per adequar
la pràctica assistencial i clínica per tal d'identificar
accions que fem normalment amb sanitat que són inadequades,
que no aporten cap valor a nivell pràctic i assistencial als pacients,
a identificar-les i a donar una sèrie de recomanacions,
que és el que fan normalment totes aquestes iniciatives
de Menys és Més i similars, doncs a nivell del sistema navarrès de salut,
doncs en diuen MAPAC,
Mejora de la Educación de la Pràctica Asistencial y Clínica.
I m'he centrat en una iniciativa que van publicar al novembre del 2020
relativa a l'ús de l'albúmina en diferents indicacions.
I ells ho van publicar perquè se'n van adonar que a partir del 2019
havien incrementat un 40% respecte a anys anteriors
l'ús d'albúmina a nivell hospitalari.
I sobretot aquest 40% d'augment, la major part, tres quartes parts d'aquest augment,
se centrava a nivell de l'UCI i a nivell dels serveis de digestiu.
Han fet tot un document de totes les possibles indicacions
on es pot fer servir l'albúmina,
on podem mirar si podem adequar aquest ús de l'albúmina,
que no deixa de ser un hemoderivat i que és difícil d'obtenir
perquè ve d'un donant i és escàs i de molt de valor.
Per tant, s'ha de fer servir quan realment sigui necessari.
I per ells, perquè van veure que hi havia un augment de l'ús,
van fer tot aquest document que ja penjarem
i que recomano que li dongueu un cop d'ull
perquè en totes les indicacions, o no indicacions, però on es fa servir,
doncs repassar realment quan realment està indicat i quan no ho està.
Jo m'he centrat a nivell d'urgències
on jo ho veig habitualment fer-ho servir més
és en el pacient que fem una paracentesi abdominal evacuadora.
En els pacients que tenen una hepatopatia crònica
moltes vegades els veiem per una ascites
perquè tenen una activació del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
això fa que faci més retenció de sodi,
i al final acaben fent una ascites que pot ser a tensió
i moltes vegades fem una paracentesi abdominal
i traiem una quantitat de líquid important.
I aquesta és la indicació que normalment a urgències utilitzem l'albúmina.
Aleshores, ells ens expliquen que no hi ha una clara evidència
sobre el benefici de l'albúmina per a disminuir la mortalitat
o per a disminuir esdeveniments adversos, insuficiència renal
o altres complicacions, comparat amb altres expansors plasmàtics
o comparat amb altres accions.
I tots els estudis que s'han fet per aquest tema
ells es classifiquen com de molt baixa evidència científica.
Per tant, les guies de pràctica clínica que puguis trobar
i els llibres i els manuals sí que et posen
és que hem de fer servir l'albúmina amb aquelles paracentesis abdominals
de més de 5 litres.
A partir de 5 litres, sí que li posem, per exemple,
8 grams per litre que s'ha tret en la paracentesis.
També diuen que hi ha alguns estudis que en lloc de 8 grams per litre
li pots posar 4 grams per litre d'albúmina per litre que has tret d'ascites.
Sempre a partir d'una extracció de més de 5 litres.
Les de menys de 5 litres, doncs no.
I finalment, això ho acaben resumint així,
en paracentesis de més de 5 litres,
li haurem de posar entre 6 i 8 grams d'albúmina per cada litre de líquid ascític extret.
I en les de menys de 5 litres, doncs depèn.
Si abans ja l'evidència científica de la seva eficàcia ja és escassa
o de molt baixa qualitat,
en paracentesis de menys de 5 litres encara ho és més.
I potser només estaria justificat en pacients d'alt risc.
Per exemple, en pacients que tenen un Child-Pugh de més de 9
amb una bilirubina de més de 3 mil·ligrams
o amb una creatinina a partir de 1,2
o amb un BUN per sobre de 25 mil·ligrams
o un sodi baix, amb un sodi de 130,
o que tinguin una infecció activa.
En aquests casos, en paracentesis de menys de 5 litres, planteja-t'ho.
Però que en general, l'evidència científica sobre els beneficis de l'albúmina
en aquestes paracentesis, potser fer-ho de forma sistemàtica, no,
però que t'ho plantegis.
I us recomano que us mireu el document aquest
perquè parla de l'ús de l'albúmina en hemorràgies,
a nivell de l'UCI, a nivell d'altres patologies,
de la peritonitis bacteriana espontània
i moltes altres indicacions que pots pensar que l'albúmina
te pot ser beneficiós.
I ja està, Albert, no volia explicar res més sobre això.
Si ho he entès bé, albúmina en la paracentesis
a partir dels 5 litres i els 8 grams per litre
és comptant els 5 primers litres, també.
Sí, el volum total que li hagis tret,
calcules entre 6 i 8 grams per litre extret.
Si li has tret 10 litres, doncs 60 grams.
Perfecte. Doncs ja sabem una altra cosa que no hem de fer.
Si treus menys de 5 litres, no posis albúmina.
Vinga, doncs ara passem a la secció l'urgemmot.
Avui que me'n recordo, ens hem recordat de dir
que tenim un grup de Telegram al principi de l'episodi.
Sembla que és la primera vegada que passa
des que tenim el grup de Telegram.
Doncs l'urgemmot, si recordeu,
també fem una juguesca així per passar l'estona.
Si
Són les juguesques que anem posant periòdicament
al grup de Telegram en la qual fem servir els urgemmots
que el Xavi recull a la seva web,
que són paraules que no diem bé habitualment
i que hi juguem una miqueta.
Us proposem una definició
que heu de triar el nom adequat per aquesta definició.
I aquesta juguesca l'hem portada aquí al pòdcast
i si ens en recordem, que avui ens en recordem
i ho diem al principi,
doncs nosaltres us llancem la juguesca.
Vosaltres hi penseu durant el mes que passa
entre episodi a episodi i a veure si l'heu encertat.
Mireu, la juguesca que vam dir en l'episodi 23,
la definició que teníem era el petit sac terminal
dels conductes alveolars del pulmó.
Hi havia quatre opcions, totes eren alveol
amb diferents accents.
Realment es diu alvèol amb accent obert a la e.
No es diu alveól, ni alveòl, ni el que vulgueu.
És alvèol, amb accent obert a la e.
Alvèol, molt bé.
Sí, sona una miqueta estrany, eh?
Com moltes de les coses que passen,
però bueno, tu ho has fet servir ascites fa un moment
i no has dit ascitis i ha sonat ben normal.
Sí.
El que dius tu, que sovint...
És qüestió de practicar-ho, sí.
És qüestió de practicar-ho, sí, sí.
I per aquest episodi, va, aquesta és de regal.
Aquesta és tan senzilla, després del que hem dit ara,
que l'heu de saber segur.
Mireu, la definició és
cadascuna de les ramificacions dels bronquis terminals
que connecten amb els conductes alveolars.
Tenen relació, eh?
Tenen les parets més fines, absència de cartílag
i que presenten pocs cilis i no estan del tot recoberts
per mucosa.
Aquí farem com l'altra vegada.
Com que aquí la cosa va de l'accent,
jo simplement diré la paraula
i us aniré dient on posaria l'accent,
perquè si ho pronuncio ja sabreu com va.
Mireu, tenim bronquíol, sense cap accent.
Tenim bronquíol, amb accent tancat a la O.
Tenim bronquíol, amb accent obert a la O.
O tenim bronquíol, amb accent tancat a la I.
Quina diríeu que és la bona?
A pensar.
Si teniu pressa, aneu al grup de Telegram,
que allà ja està contestada aquesta.
Vinga, Xavi, explica'ns,
un cop feta la juguesca,
què tens tu per l'UrgemMot?
Per l'UrgemMot d'aquest episodi
hauria d'explicar que avui estem gravant l'episodi
el dia 12 de maig,
que és el Dia Internacional de la Infermera,
amb motiu de la...
no sé quin any és ara,
em sembla que va néixer el 1820,
si no m'equivoco,
de la Florence Nightingale,
i cada 12 de maig és el Dia Internacional de la Infermera.
Aleshores, he intentat,
dels 270, em sembla, termes
que portem registrats
en el Diccionari d'Urgències de l'UrgemMot,
he intentat seleccionar una sèrie de termes
que, evidentment, no és que siguin propis d'infermeria,
però sí que són, com m'ha semblat de forma arbitrària en mi,
més utilitzats per els professionals d'infermeria,
per les infermeres,
que per altres professionals que estem a Urgències.
Aleshores, he fet un petit recull,
i aprofitant que avui és el Dia Internacional de la Infermera,
els repasso, que alguns d'ells ja els hem comentat aquí,
en l'EMpodcat
però sempre està bé repassar-los
perquè així els normalitzem
i els podem fer servir de forma més habitual.
En tinc diversos, jo només els anomeno
i així acabem aviat. En tinc diversos, jo només els anomeno
i així acabem aviat.
Un és l'ampul·la, en lloc del vial, ampolla,
la fiola o el que sigui,
els envasos aquests de vidre on hi ha els fàrmacs,
és una ampula,
i per tant sempre els guardem en un ampul·lari.
També podríem parlar del braçal pneumàtic,
d'aquest ja n'havíem parlat, no?
en lloc del manguito de la tensió,
o braçalet o no sé què,
doncs és el bressol pneumàtic.
Per fer les inhalacions, per exemple,
per utilitzar... per fer el salbutamol
i l'ipratropi i tot això,
fem servir una cambra d'inhalació.
En lloc d'una càmera, per exemple,
hauríem de dir una cambra d'inhalació.
Aquells embenats que posem en el cap
quan hem fet una sutura d'una ferida sangrant,
posem una capellina,
en lloc d'una capel·lina
podem posar una capellina.
La zona on tenim organitzada
tota la medicació i tots els estris
que necessitem per anar d'un box a un altre
és el carretó de cures.
D'acord? No és el carro, és un carretó.
Tots els paràmetres
de tensió, de saturació,
freqüència cardíaca, etcètera,
són les constants biològiques.
També en podem dir constants vitals,
però signes vitals no.
Per tant, el més correcte és la constant biològica.
Després un dia vam parlar ja dels degotadors
i del degotament intravenós,
que a l'Albert li va semblar
com a molt excèntric.
El degotador, no?
És el "gotero" de castellà,
o el drip en anglès.
És l'equip de perfusió, el degotador.
Per tant, quan posem un gota a gota,
fem un degotament intravenós.
Parlem també de l'embolada.
També podríem dir-ne bol,
però el terme més correcte pel Termcat és l'embolada.
Bolus, no, perquè bolus seria el francès o anglès.
Intravenós, millor que endovenós.
Després parlaríem del monitoratge i de monitorar.
Aquest és un terme que ens costa bastant de vegades.
No hauríem de dir monitorització,
hauríem de dir monitoratge.
Abans de posar sang,
de fer una transfusió de sang,
hem de fer proves encreuades,
que no són creuades, són encreuades,
igual que els lligaments,
són els lligaments encreuats.
I res, per finalitzar, la seroterapia.
En lloc de sueroteràpia o sèrumterapia,
és seroterapia, perquè posem un sèrum.
I, per últim, la taula de transferència.
Quan ens porta el SEM un pacient
que l'hem de passar d'una llitera a una altra,
doncs fem servir un estri, que normalment és un estri lliscant.
Això és la taula de transferència.
I ja està, ja n'hem repassat, em sembla, gairebé 15.
I amb això ja penso que ja n'hi ha prou, eh Albert?
I tant, i tant.
Felicitats a totes les infermeres que ens escolteu.
Escolta'm, jo, com sempre, l'urgemmot,
jo sempre aprofito per fer falques vàries
poques de paraules i, actualment, de coses estranyes.
Avui no toca res d'intel·ligència artificial,
és estrany.
Avui, de fet, toca una cosa, jo no diria antiga,
jo diria que, de fet, de tan antiga ja torna a ser de moda.
Mireu, existeix, sorpresa per mi també,
existeix una gent que es diu la Societat Catalana
del Diccionari Enciclopèdic de Medicina,
que és el lloc on el Xavi treu la majoria dels seus urgemmots.
Doncs jo us volia recomanar aquesta institució.
Si
Resulta que aquest any es celebra els 50 anys del Manifest de Prada,
de Prada, de Prada de Conflent, on es fa la Universitat Catalana d'Estiu.
Una sèrie de jovent de l'època, i no tan joves,
van fer un manifest per l'ús del català en la ciència i la medicina.
Doncs bé, 50 anys després, ara ho celebren
i sembla que, com que torna a fer falta,
doncs sembla que se'n farà una revisió.
A la Universitat Catalana d'Estiu segurament es presentarà.
Doncs va, Societat Catalana del Diccionari Enciclopèdic de Medicina.
Socdemcat.cat, és de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques, també.
És aquesta societat la que organitza aquesta commemoració del 50è aniversari a Prada?
Sí, jo crec que sí. Vaja, ara si em senten potser se m'enfaden perquè...
O hi participa.
Van fer una xerrada en línia en què explicaven
com es va fer aquest manifest en el seu moment.
És interessant de veure, ho explicava un senyor que hi era.
Ja té una edat, aquest senyor.
I després, com realment el que els va portar a fer aquest manifest fa 50 anys
resulta que encara és més vigent que mai.
Si fa 50 anys era necessari, ara encara ho és més.
Molt bé, doncs si pengem l'enllaç en el blog de l'EMpodcat
serà interessant de veure què fan i quan ho fan, això.
Doncs no ho sé.
Quan ho sàpiga, això a la Universitat Catalana d'Estiu
és habitualment la segona quinzena d'agost, crec recordar,
a Prada de Conflent, a la Catalunya Nord.
I no sé, no sé quan ho faran.
Vinga va, que acabem aquí la secció lletra ferida de l'EMpodcat
i anem a l'última secció, la de les recomanacions.
Què tens tu, Xavi?
Mira, jo tenia una pàgina web que es diu thennt.com
És una pàgina web on hi ha una sèrie de resums de medicina basada en l'evidència
que la majoria dels temes que tracten són temes que nosaltres veiem a nivell d'urgències.
I te diu dues coses interessants.
Com sabeu, el nnt és un paràmetre estadístic que quan tenim un assaig clínic
i mires lo efectiu que és un tractament comparat amb la comparació, amb el placebo, amb el que sigui
ens diu el nombre de pacients que hem de tractar amb aquella intervenció
perquè un se'n beneficiï.
És una forma d'expressar l'eficàcia d'una intervenció, el nnt.
D'aquí surt el nom d'aquesta pàgina web.
I en la pàgina web aquesta hi ha dues seccions, que una és una revisió.
Fan tot un seguit de moltes intervencions relacionades amb temes d'urgències,
quin nnt té cada una de les intervencions.
Per exemple, la lidocaïna pel dolor, l'analgèsia amb opioides pel dolor abdominal,
a nivell de cardiologia l'anticoagulació per la trombosi venosa.
De fet, és molt fàcil de consultar perquè no s'enrotllen gens, són sumaris,
són petits resums molt esquemàtics en els quals te diu quants pacients has de tractar
perquè un se'n beneficiï en cada una de les patologies i en cada una de les intervencions.
I és molt ràpid de veure i molt gràfic.
I val la pena veure realment com d'eficaços poden ser les intervencions
o que ens pensem que són molt beneficioses i després, potser si ens ho mirem amb aquests gràfics,
poder no ser tan beneficiosos o costa més que posar-hi el mal foc que aquell tractament realment funciona.
I hi ha un altre apartat que no és d'intervencions,
que no ens informen sobre l'eficàcia d'una intervenció,
sinó que ens parla de la utilitat de diferents proves diagnòstiques,
sobretot d'exploració física i d'anamnesi, per diferents patologies.
És a dir, si estàs pensant en una dissecció aòrtica, doncs t'està dient
si hi ha una diferència de polsos perifèrics, això ens ajuda o no ens ajuda?
Si el dolor és més penetrant, més intens, això ens ajuda o no ens ajuda?
Si a la radiografia veiem un mediastí eixamplat o no eixamplat,
ens ajuda o no ens ajuda?
I això ens ho diu a través d'un paràmetre, que també és un paràmetre estadístic,
que quan llegeixes un article sobre una prova diagnòstica ens hauria de sempre informar,
que són, a part de la sensibilitat i l'especificitat i els valors predictius positius i totes aquestes coses,
són les raons de versemblança.
És un rotllo que potser un dia, si voleu, expliquem.
Però és un estadístic que es fa a través d'una fracció entre la sensibilitat i l'especificitat
i se'n diu la raó de versemblança.
En anglès és el likelihood ratio.
I és el paràmetre més útil que podem tenir d'una prova diagnòstica,
que una prova diagnòstica no cal que només sigui una prova complementària,
sinó una anamnesi o una exploració física també són proves diagnòstiques,
doncs cada una d'aquestes, ells el que han fet és registrar quins likelihood ratio,
quins valors de versemblança té cada una d'aquestes proves.
Quan hi és present, jo visito un pacient i sospito que pot tindre una dissecció d'aorta,
i veig que els polsos no són simètrics,
doncs això quina importància té a l'hora de sospitar la dissecció d'aorta?
O que realment, si els polsos són simètrics, això m'exclou o no m'exclou una dissecció de l'aorta?
Doncs això de forma esquemàtica i molt senzilla i molt fàcil de buscar.
Hi ha un buscador i està ordenat per diferents especialitats,
tot relacionat molt amb patologia urgent.
De veritat, et sorprèn de mirar-te les coses realment, si serveixen el que preguntem i el que explorem,
i les proves complementàries, veureu que a vegades et sorprèn de dir,
ostres, això que jo sempre interpreto com una prova que m'orienta molt,
a l'hora de la veritat, potser no m'hauria de refiar tant d'algunes coses i més d'unes altres.
La pàgina web es diu thennt.com. Doneu-li un cop d'ull.
Una recomanació molt setciències, eh? M'agrada, m'agrada molt.
Sí, però és molt fàcil de consultar, vull dir que no has de saber gaire estadística.
No, no, espectacular.
He parlat d'uns temes estadístics i no sé què, però no has de saber gaire cosa, vull dir,
és revisar-ho i ja està, no costa gens.
Molt bé, molt bé. Doncs mira, tinc una recomanació.
Fa uns dies, ara ja fa uns quants mesos, vaig fer la recertificació del suport vital bàsic,
que hem de fer de tant en tant, i vaig arribar, no recordo ara ja com,
vaig arribar a uns vídeos per la població general d'introducció a l'aturada cardiorrespiratòria i a l'inici de maniobres de reanimació.
Són rapidets de veure i jo els trobo molt, molt reals i penso que com a impregnació de la persona llega en reanimació,
perquè vegi on passen coses i com s'hi pot enfrontar, doncs pot ser útil.
L'adreça és lifesaver, salvador de vides .org.uk, és en anglès, United Kingdom.
També són vídeos curtets, no estareu gaire estona i penso que pot ser útil.
Jo trobo que per la gent llega en reanimació, els pot ser útil veure, bé, veure les coses que passen,
perquè està molt, molt ben fet, molt bé. I així si s'hi troben.
Però està orientat a professionals sanitaris amb poca experiència o a població general?
A població general.
Molt bé.
M'ha semblat. Això ho has d'explicar perquè és interessant.
Com que ens trobem sovint que la gent es bloqueja davant de situacions inesperades,
doncs exposar-los a això, si mai s'hi troben, doncs pot ser es desbloquegen.
De fet, a la pràctica real, em sembla indispensable, que quan tens èxit en una reanimació,
penso que l'èxit ve del que s'ha fet abans que nosaltres arribem.
Sigui una ambulància bàsica, o sigui la família, o sigui algú que passava per allà que ha fet reanimació bàsica,
això es veu a simple vista que si ha anat bé una reanimació és perquè algú ha fet alguna cosa abans que l'avançada comenci.
Si no, tot falla.
De fet, no ho he especificat bé. Els vídeos estan molt ben fets perquè són interactius.
És a dir, passen coses i et diuen, què fas?
I llavors et fan fer... la part més còmica és que el massatge diguéssim el fas tu apretant un botó.
Vas fent compressions del teclat, no?
Exactament. Té la seva gràcia, té la seva gràcia.
Però bueno, és útil, genera resposta, que és al fons el que dius tu.
És a dir, el que és important és que algú faci alguna cosa,
perquè si no tots els que venim darrere tenim molt poca cosa a resoldre després.
De fet, ara que dius això, fa pocs dies el SEM va fer una xerrada
que parlava del que havíem parlat nosaltres a l'episodi 20,
de la reanimació pulmonar extracorpòria, de l'ECPR, entre altres coses,
perquè s'està bellugant de forma molt seriosa.
De fet, jo m'atreviria a dir que ja tenim un programa d'ERCP funcionant a la zona metropolitana.
Doncs justament una de les coses que va sortir al final és que s'ha d'augmentar d'alguna manera,
s'estan planificant coses del departament de Salut
per augmentar la quantitat de RCPs que s'inicien
i la qualitat de la RCP abans no arriba a la cavalleria.
Com que és un tema en moviment, potser d'aquí uns quants episodis parlem amb algun dels implicats
perquè ens expliqui com està funcionant aquest programa.
Però per avui crec que ja en tenim prou, ja portem una bona estona gravant
i serà el Dia Internacional de les Infermeres, però també hem d'acabar una hora o altra.
Molt bé, ha sigut un pòdcast... almenys a mi m'ha semblat bastant interessant,
hem parlat de molts temes i...
És final de temporada, no, aquesta, o no?
Sí, de fet acabem la segona temporada, ara.
Farem algunes enquestes entre els oients
a veure per la tercera què us vindria de gust que parléssim
i com ho podríem fer diferent, si els episodis us agraden, no us agraden,
si es poden fer més curts, més llargs, d'una manera o d'una altra, o què hem de fer.
M'agradaria encoratjar a tothom qui cregui que tingui alguna cosa interessant a explicar que se'ns ajunti.
No hi ha massa feina, nosaltres no deixem de ser uns professionals normals i corrents d'un nínxol... de la feina.
La gràcia del pòdcast és aquest, que el fa gent que toca el tema que parla.
No som periodistes, no és un programa de ràdio a l'ús,
som gent que parlem de les coses que sabem, busquem experts entre nosaltres mateixos,
parells de nosaltres que ens expliquin coses.
I ho volem fer en català.
I ens agradaria molt que altres persones que comparteixin coneixement,
o que vulguin compartir-lo, doncs que ens els vinguin a explicar aquí.
Nosaltres estem oberts a que ens expliqueu tot el que us vingui de gust, i creiem que té rellevància.
Què hauríem de fer? Ens contacten a través de Twitter, Instagram, qualsevol xarxa on ens trobin?
Ens envien un WhatsApp, el que sigui?
Exactament, i si ens trobeu pel carrer, bé, pel carrer no, però si ens trobem algun dia en algun acte de qualsevol mena,
doncs escolta, ens reconeixereu per la veu, parlem-ne, ens parlem allà.
Molt bé, doncs sí, sí, seria interessant.
Doncs vinga va, tanquem paradeta i ens veiem el mes que ve, segurament.
Vinga, fins a la propera. Adéu-siau.