EMpodcat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Benvinguts de nou a l'EMpodcat, que com tots ja sabeu,
és un espai en el qual conversem una miqueta i expliquem alguna cosa
sobre les urgències i emergències sanitàries.
Un pòdcast conduït per un equip multidisciplinari i multicèntric.
Per un costat tenim l'Albert. Hola, Albert, bon dia.
Bon dia, bona nit, bona tarda, bon el que sigui.
Explica'ns alguna cosa d'on treballes i per la gent que ens segueix per primera vegada,
que fins i tot ens coneixen una miqueta.
Si hi ha nous oients, sempre benvinguts, benvinguts nous oients.
Jo soc l'Albert Om, soc infermer d'urgències i emergències.
Treballo ara mateix a l'Hospital de Cerdanya, un centre binacional.
Que hi ha a la Cerdanya, a la Cerdanya catalana, als Pirineus catalans.
I tinc un blog que es diu MRmedpirineus, l'urgència mèdica al Pirineu,
mrmedpirineus.cat i també les xarxes socials corresponents.
El Twitter, Mastodon, per qui no el conegui,
quan Twitter acabi de petar del tot, no n'hi anireu per a tots.
Jo estic a Mastodon.cat.
Jo de moment no he trobat cap canvi especial amb Twitter.
Podries dir que no hi estic molt posat, però no ho sé.
Que deus fer servir l'aplicació oficial de Twitter, no?
Bueno, home, quan estic en el telèfon sí, i en l'ordinador, la pàgina web,
no ho sé, suposo que sí que deu ser l'oficial, no ho sé.
Ah, perquè tots els que fèiem servir aplicacions per enviar piulets
que no eren la de Twitter, ens hem quedat amb els murs.
Ah, sí? No funcionen ara?
El senyor Elon Musk ho ha tancat tot.
Ostres, no ho sabia.
I després hi ha tot un altre tema de discurs de l'odi
i d'algoritmes que fan coses lleiges i tal, però això és una altra història.
Va, i a l'altra banda té el Xavi Basurto.
Va, explica qui ets tu i d'on vens i on vas.
Jo sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències a l'Hospital de Figueres
i també estic amb la USBA del SEM, el 606,
i tenim un blog que és l'Urgem.cat
i a Twitter és arroba Urgemcat
i allà també expliquem quan tenim temps
perquè ara últimament anem una miqueta atrafegats
i estem publicant poques coses, però bueno.
A Twitter és més fàcil perquè la cosa és més curta i tal
i anem fent cosetes, però al blog li costa una miqueta.
Però bueno, ja hi ha coses interessants i de tant en tant hi ha...
I anem posant coses que després us expliquem a l'EMpodcat.
O sigui que d'una manera o l'altra, si esteu interessats, és fàcil d'arribar-hi.
Per cert, l'altre dia, un d'aquests últims pòdcast que hem posat,
vam parlar sobre la fibrinòlogia del TEP
i vam fer també una sessió a l'hospital i tot això
i no sé si és la Lleida, no sé qui,
però va ser fer la sessió d'aquesta
i al cap de quatre dies vam tindre un TEP xocat
i que feia pinta d'estar-se morint
i els que estaven de guàrdia van dir
Ostres, que fa poc que vam fer la sessió del TEP de fibrinòlogia i no sé què
i sí, sí, al cap d'un rato el pacient estava superbé,
havia millorat les tensions i va arribar a l'hospital que havia d'arribar superbé
i no sé, que té una bona experiència, que de vegades fas aquestes coses
i sembla que no hagi de servir de res,
però mira, si t'enganxa que al cap de pocs dies tens un cas interessant com aquest,
doncs, diu-vos la gràcia.
No sé si t'ha passat mai que et repasses algun tema així,
és a dir, vaig a repassar-me el pneumòtor, extratensió, no sé què, no sé quantos, pum,
i al cap de quatre dies t'apareix allà el pacient que et diu
i dius, mira, sort que m'ho vaig repassar fa dos dies.
Evidentment que ha passat.
El que explicaves tu un dia dels esdeveniments de baixa probabilitat,
no te'n recordes allò que hi havia aquell acrònim que no me'n recordo?
Sí, sí, sí, els CAGO, els casos d'alta gravetat ocasionals.
Exacte.
Sí, sí.
Gran acrònim aquest.
Sí, sí, sí, els CAGO.
Molt bé, és que m'hi he recordat ara.
Molt bé, molt bé, doncs, avui en l'episodi d'avui teníem un pòdcast
que és del OnePage UCA o alguna cosa així, no?
Que parlàveu de... es parlava de la pulsio-oximetria
i havies fet una traducció d'aquest pòdcast i tot això.
No, no, no és un pòdcast, és una...
de no sé quin episodi ho vaig fer com una recomanació.
El OnePage ACU és d'un senyor, Nick Mark,
també el teniu a nickmark arroba medmasterdon.com,
que el que fa un resum d'algun tema en concret amb un sol full.
Per això el OnePage.
Sí, fa com una infografia o com una... bé, un resum en una sola pàgina, no?
Exactament.
Això es diu OnePage.
OnePage, ACU, perquè parla de temes de cures intensives.
I em vaig traduir un, en tinc un parell més allà al calaix,
esperant... no sé exactament què espero,
algun dia els acabaré de traduir, de moment tinc aquest.
I com que és un tema que és molt bàsic,
bàsic en el sentit de... no perquè sigui senzill,
sinó perquè és àmpliament utilitzat per moltíssima gent en moltíssims entorns,
hi ha molta informació a donar per fer-lo servir bé.
I penso que, mira, és una bona manera de fer-ho en format pòdcast,
també pot servir.
O sigui, avui parlarem de la pulsio-oximetria,
aprofitant aquesta infografia.
Parlem d'això i després tenim el dels apartats de sempre,
que si els urs i mots, les recomanacions, i el menys és més.
Si et sembla, si vols començar, hi ha Albert.
Vinga, parlem de la pulsio-oximetria.
El primer que potser hauríem de parlar de la pulsio-oximetria és què carai és, no?
Què és la pulsio-oximetria?
La pulsio-oximetria és la mesura contínua i no invasiva
de la saturació d'oxigen de l'hemoglobina.
Deu paraules seguides i ara potser comencem a desgranar-les una mica.
Parlaré primer una miqueta de què és això de la saturació d'oxigen de l'hemoglobina,
perquè si tenim una miqueta clar això, podem entendre moltes coses darrere.
L'hemoglobina és una proteïna que té un ferro dins
que serveix per captar l'oxigen que hi ha dins una solució i poder-lo transportar.
L'hemoglobina està continguda dins dels glòbuls vermells
i el que fa aquesta hemoglobina és això que acabo de dir.
És a dir, troba les molécules d'oxigen molecular, d'O2, que circulen dins el líquid, plasma en aquest cas,
les captura, se les queda dins, es transporta a distància,
aquesta proteïna dins del glòbul vermell, i quan arriba on convingui, als teixits,
aquesta molècula d'oxigen es desprèn i es difon pel camí invers.
Se'n va al plasma i del plasma se'n va cap a les cèl·lules veïnes.
Això, que sona senzill, de senzill no en té absolutament res,
i fa servir un principi fisiològic molt interessant
que queda registrat en una cosa que tots els que heu fet carrera us heu de recordar,
que és la famosíssima corba de dissociació de l'hemoglobina.
Perquè aquesta captació d'oxigen la fa els capil·lars alveolars, evidentment,
que és on arriba l'oxigen de l'aire ambient,
l'alveol està ple d'oxigen que difon i s'equilibra la quantitat d'oxigen que hi ha a l'aire dins de l'alveol,
l'aire alveolar s'intenta equilibrar amb el que hi ha dins del plasma sanguini,
i aquí la molècula d'hemoglobina s'emporta la molècula d'oxigen.
En funció de la quantitat d'oxigen que hi ha dissolta en el plasma,
doncs l'hemoglobina se n'emportarà més o menys.
Quan parlem de saturació de l'hemoglobina, el que estem parlant és
de totes les molècules d'hemoglobina que hi ha dins dels gòbuls vermells,
quin percentatge queden saturats, quin percentatge capta l'oxigen i, per tant, ja no en pot agafar més.
La saturació vol dir que ja no hi ha més hemoglobina lliure per captar més molècules d'oxigen.
Si és un 100% de saturació, vol dir que no queda cap molècula d'hemoglobina que no hagi captat un oxigen.
Aquesta corba de dissociació de l'hemoglobina, que l'intentaré descriure bàsicament,
és una corba que comença molt avall, al zero,
de seguida puja amb un pendent molt pronunciat i, a partir de cert moment,
aquesta pendent s'aplana i llavors segueix una línia plana fins que arriba pràcticament plana
i es queda en aquesta mena d'altiplà, aquesta mena de masseta.
Això el que vol dir és que, amb els números, és a dir, el 100% de saturació és la part de dalt d'aquesta corba
i amb l'altre veieix, és en funció de la quantitat d'oxigen que hi ha d'isol en plasma,
és zero a la nostra esquerra i va augmentant fins a la dreta,
com més oxigen hi ha, més molècules d'hemoglobina queden saturades per aquest ús.
Però amb aquesta forma que us he explicat de la corba,
és a dir, que inicialment puja amb un pendent molt dret, no diré que vertical, però gairebé,
i després s'aplana, vol dir que quan tenim moltíssima quantitat d'oxigen dins el plasma,
arriba un moment en què l'hemoglobina queda saturada i per més oxigen que posis al plasma
ja no en podrà transportar més.
I a l'inversa, és a dir, en un moment en què baixem d'una certa quantitat d'oxigen d'isol en el plasma,
que en tenim pressió parcial d'oxigen,
es desploma brutalment la quantitat de molècules d'hemoglobina que queden saturades
i per tant la capacitat de transportar aquest oxigen.
Per què l'evolució ens ha portat a transportar l'oxigen a l'hemoglobina i no a d'isolar-lo al plasma?
Com ens hi ha portat? L'evolució no segueix cap norma,
simplement allò que funciona progressa i allò que no funciona no,
però la gràcia és justament aquesta corba.
És a dir, nosaltres captem l'oxigen allà on és disponible
i allà on és menys disponible el perdem.
I el perdem gràcies a aquesta corba.
Això donaria per dues o tres classes de fisiologia
i quines coses fan que la corba vagi cap aquí, vagi cap allà,
i a la dreta, la desviació a la dreta i a l'esquerra de la corba a l'hemoglobina.
I em sembla que he fotut massa rotllo i hi ha d'haver gent que ja s'ha perdut,
o sigui que ho deixarem aquí.
Bàsicament la idea és que la relació entre la quantitat d'oxigen que hi ha dins el plasma
no és lineal respecte a la saturació d'oxigen.
Això és important per coses que explicarem després.
La gràcia de la pulsioximetria, que hem dit que és la mesura de la saturació d'oxigen de l'hemoglobina,
la part que és important és que és no invasiu.
No necessitem punxar el malalt i fer-li una gasometria,
no necessitem que porti un cateter arterial per anar-li traient gasometries
ni anar-ho mesurant amb una màquina, sinó que disposem d'un element extern,
no cruent, no fa mal, que ens permet mesurar-ho.
I a sobre ens permet mesurar-ho de forma contínua,
que és l'altra paraula que sortia en la definició d'aquesta llargota que he llançat al vídeo.
I com ho podem fer de forma no invasiva detectar això?
Física, companys, física.
La que odiàvem profundament a l'institut, la física aquí surt.
Parat de fisiologia i ara parlarem de física, eh?
Correcte.
És que tinc fills adolescents i els haig de fotre a cagar-la perquè estudin,
perquè si no tot és una merda, tot és una merda, tot és una merda.
Home, serveixen, les coses serveixen.
No t'hauràs equivocat de pòdcast, no?
No? Vaja, espero que no.
Va, seguim.
Un dels principis físics és que les molècules són capaces de captar
una part de la reacció electromagnètica entre la qual la llum és absorbida per la molècula.
I per tant, si tu llences tot un espectre,
una llum de múltiples longituds dona, de moltes freqüències diferents,
hi ha una part que no arriba, perquè és absorbida,
a la que t'interessa en aquest moment.
A nosaltres, en el nostre cas, ens interessa per l'hemoglobina saturada,
però si ets astrofísic, t'interessarà per la pols interestel·lar, per dir-ho.
Una bestiesa.
Com ho mesurem, això?
Mira, bàsicament el que tenim és un aparell que midrem sonda,
el dispositiu que es connecta al malalt, que acostuma a ser un didal.
Escolteu, cosa de l'Urgent Mote.
El didal és una cosa que feien servir les iaies per no punxar-se quan cosien.
Cosir, allò, crea una agulla amb un fil i tal, que ja no fa ningú.
El didal era això.
Ara ja, quan li dius a un nen el didal,
jo crec que dibuixant un didal dibuixarà un pulsióscímetre,
perquè no hem vist un didal en sa vida.
Aquest aquí, el comentari de vell.
Tenim aquest didal, aquesta sonda, que el que fa és té un emissor, un diode,
que emet llum que travessa el teixit i és rebut per el receptor que hi ha a l'altra banda de la pinta.
Llavors, la gràcia és que la nostra hemoglobina absorbeix la llum d'una determinada longitud d'ona.
Llavors, realment no tenim un led, en tenim dos.
Tenim un led que emet amb llum vermella i un altre led que emet amb llum infrarroja,
que nosaltres no podem veure, però que la emet.
Les dues llums travessen el teixit i són absorbides de forma diferent.
La llum vermella, diguem que travessa més el teixit, diguem-ho així,
i la llum infrarroja és més absorbida per l'hemoglobina saturada d'oxigen.
Llavors, el que tenim és una màquina que sap quanta llum emet d'una banda
i mesura a l'altre costat quanta llum ha rebut.
I aquí ve una de les coses que és important per després,
interpretant amb uns algoritmes que cada màquina són els seus,
amb uns càlculs que cada fabricant s'ha tret de la màniga,
en base a la diferència que hi ha entre el que he emès en una freqüència
i el que he rebut d'aquesta freqüència,
del menys de les dues freqüències de llum que hi ha a més,
et dona un número que correspon a la saturació,
quina quantitat de l'hemoglobina que hi ha dins la sang d'aquest pacient
està agafant oxigen i quina part no.
És a dir, tenim llum que travessa un teixit i la màquina fa màgia i et diu un número.
I aquí comencem, anem aquí ara, ja anem a rajar de la tècnica,
perquè la tècnica és molt ben parida, però té mancances,
i les mancances aquestes.
És important tenir-les clares, de fet, és gairebé més important saber
quan te'n pots refiar i quan no.
Llavors tenim els fabricants, ens han donat aquestes màquines tan ben parides,
perquè ens han donat la tecnica, però també ens han donat la màquina,
i hem de saber quan hem de refiar-la.
I la màquina, si la fem bé, ens ha de donar la saturació d'oxigen.
Però també passa una altra cosa.
Al nostre cos, la sang no flueix de forma lineal, sinó que flueix de forma pulsativa.
Tenim el cor que cada segon fa la seva contracció
i empeny la sang en forma d'una ona.
La sang arterial ve en forma d'ona.
Sí que quan torna de forma venosa acostuma a ser més lineal,
però no és així.
La màquina ens mesura quina part de la sang que circula de forma pulsativa
està saturada amb hemoglobina,
és a dir, quants de les molècules d'hemoglobina porten oxigen,
i alhora ens mesura cada quant arriba a aquesta onada.
Per tant, en un mateix aparell tenim dues coses.
Ens mesura una freqüència cardíaca,
i alhora ens mesura quin percentatge d'aquesta hemoglobina ve saturada amb oxigen
i quina no.
Això és el que diu el puls i oximetri.
Tenim aquestes dues coses, aquestes dues parts,
el puls i l'oximetria.
Si de cas ens dediquem ara una miqueta a parlar d'aquesta oximetria,
realment si això que t'inventen ben perit,
que ara pots comprar als xinos...
Jo recordo el primer puls i oxímetre de butxaca que vaig comprar,
vaig haver de comprar a l'eBay fa 10 anys.
Ja era barat llavors, ara amb el Covid,
ara penso que és que més puls i oximetria...
Ens vénen pacients que el puls i oxímetre de casa,
oh, Déu meu, terrible, estic a 94, oh, horrorós, no?
Segur que tots anem viciats.
Hi ha alguns que et venen a... que diuen que estan a 60 i dius,
d'acord, llenci el puls i oxímetre, ho fàcieu bé.
Perquè, com totes les màquines, té les seves mancances.
I si us sembla, dediquem una estona a parlar de
què ens afecta la mesura de la puls i oximetria
i amb quines coses ens hem de fixar.
Vinga, primera cosa que tothom se'ns ha dit
del dret del revés i tal.
El pintat d'ungles, les mal d'ungles.
Terrible, si tens les ungles pintades, el saturador, no funciona.
Doncs és veritat a mitges.
És a dir, s'ha vist que la pintura d'ungles
sí que pot disminuir la precisió de la puls i oxímetria,
però no tots els colors, només els colors foscos.
I tampoc és una cosa excessiva i tampoc és per tots els fabricants.
Perquè, aniré insistint, cada fabricant
té el seu programa, el seu algoritme, la seva forma de calcular
aquesta diferència de la llum emesa a la llum rebuda
a quina saturació correspon.
Per tant, colors d'ungles especialment foscos,
no te'n refiïs gaire.
Hi ha la trampa aquesta que funciona d'aquella manera,
perquè tampoc hauríem de fer-ho, però tots ho fem,
que és girar el didal del saturador, girar-lo en 90 graus,
és a dir, en comptes d'anar de l'ungle al pulpell del dit,
que vagi de costat a costat.
Perquè si no, atreveix la ungla pintada.
Això d'aquella manera, perquè realment és tot el conjunt
de la llum que arriba, llavors hi ha una part que serà absorbida.
Però bueno, ens ho creiem i ja està.
Una altra cosa que no és gaire sabuda i que penso que és important
i que pot fer quedar bastant malament els fabricants,
és que no només és el color de les ungles el que pot disminuir
la precisió, és també el color de la pell.
És a dir, a pells més fosques, com que l'absorció de la llum
és diferent, a pells més fosques el que se sap és que se sobreestima
la saturació.
Per aquí hi ha un estudi que cita la traducció que diu que els pacients
de raça negra tenen tres vegades més possibilitats de tenir una hipoxèmia
que no considerarem perquè la lectura del pulsioximetre ens la dona
més elevada del que tocaria.
Pel que he llegit, no és molt gran, podríem estar parlant de l'ordre
del 3 al 5%, però és clar, la decisió de posar oxigen moltes vegades
depèn d'aquest 3 al 5%.
Tu a un tio a 95% no li posaràs oxigen.
Però al 92%, no ho sé.
Però és que si et dona 92% no n'hi poses, però si està a 89% probablement sí.
I a aquest senyor de raça negra pot ser que no li estiguis posant oxigen
per culpa que t'està dient 92%.
Motiu d'això?
Doncs que els senyors fabricants, quan van fer els seus estudis
de validació, feien servir voluntaris.
I els voluntaris sempre són homes blancs de raça blanca de mitjan.
La sort que tenim és que, com que això s'afecta pel color de la pell,
les dones, que sempre estan infra-representades a tot arreu,
el color de la pell el tenim si fan o fot igual,
els homes i les dones de qualsevol raça.
Però aquí tenim una mostra de racisme, d'aquest viatge intrínsec
de moltes coses de la vida, que en aquest cas és un racisme
que ningú s'esperava trobar, doncs ha sortit.
Això s'ha vist molt amb el Covid, i amb el Covid sabem que l'oxigen era necessari,
segurament hi hauria hagut molts pacients de raça negra
que no se'ls ha posat oxigen quan potser l'haguessin necessitat,
o se'ls ha posat més tard del que tocava.
Això suposo que ve de si molts estudis es fan en països
on el sistema sanitari no és públic,
fa que gent de raça negra que potser tenen menys capacitat econòmica
estan menys representats en els estudis.
I això passa amb això i passa amb molts estudis de medicaments,
que es dissenyen pensant que representen la població global,
però a l'hora de la veritat no,
perquè la gent amb menys capacitats econòmiques estan menys representats.
I si això correspon a una raça o una no sé què,
doncs clar, ja pot ser que els estiguem posant menys oxigen en un seu grup.
Doncs aquest és un dels casos.
Més coses que poden afectar la pulsiusimetria.
Un altre que també ens han explicat, i aquest sisplau, aquest graveu-vos-ho,
per favor, aquest sí que ha de quedar clar.
Això mesura la saturació de l'hemoglobina en oxigen.
Però ni totes les hemoglobines són normals,
ni tot el gas que arriba al plasma és oxigen.
Ens podem trobar, a causa habitualment de problemes amb els efectes secundaris
de medicaments en l'entorn en què ens movem, però també hi ha altres causes,
que l'hemoglobina no sigui una hemoglobina capaç de captar oxigen.
Per aquí hi ha una cosa que diuen la sulfhemoglobina,
que dius, no sé pas què és això.
També això de l'HBAUC, que ens sembla que és una d'aquestes hemoglobines glicosilades,
una d'aquestes coses estranyes, també es veu afectada.
Ens podem trobar que, si per exemple tenim aquesta hemoglobina en un sofre
que hi ha un envoltes porai, ens doni una saturació baixa.
El nostre didal ens mesura una saturació baixa i diem, no sé què està passant.
El cas més evident és la carboxi-hemoglobina.
És a dir, l'hemoglobina pot ser normal, però tenim un gas diferent a l'oxigen
que ha arribat al plasma, en aquest cas el monòxid de carboni, el CO.
El monòxid de carboni li encanta l'hemoglobina i s'enganxa a l'hemoglobina i no es deixa anar.
I com que els saturadors normals són incapaços de diferenciar una hemoglobina saturada d'oxigen
d'una hemoglobina saturada de monòxid de carboni, tenim saturacions del 100%,
perquè s'enganxa allà a l'hemoglobina el monòxid de carboni i no hi ha manera que es desenganxi.
I el nostre saturador no ens diu cap mentida, ens diu aquesta hemoglobina està saturada,
però està saturada de monòxid de carboni, no d'oxigen.
Per tant, la víctima d'una intoxicació pel monòxid de carboni,
el saturador marca un 100% preciós, però no porta oxigen, la hemoglobina porta el que sigui.
Una part sí, evidentment, perquè si no estaria mort, i una altra part no.
És a dir, amb un saturador normal no ens podem refiar del número que dóna
en potencials víctimes d'una intoxicació pel monòxid de carboni.
La més habitual en el nostre medi no són els incendis, que també, sinó les males combustions,
de calderes, de brasers, d'allars de foc, de qualsevol cosa que cremi.
Quina sort tenim? Doncs que tenim aparells nous, més moderns,
que en comptes de fer servir dues freqüències de llum per llegir la oximetria, en fan servir vàries.
I poden detectar d'aquesta manera no només l'hemoglobina saturada amb oxigen,
sinó l'hemoglobina saturada amb altres coses.
I ens poden dir quina carboxi-hemoglobina tenen, quina meta-hemoglobina,
ara em sortirà la paraula a tu, meta-hemoglobinèmia,
és a dir, quines hemoglobines ineficaces també tenim.
El CEM de Catalunya, per exemple, fa servir els monitors còrpuls,
que en la tecnologia és el màxim, que és un infernitalià, crec,
que et dona la mesura de la saturació d'oxigen, la saturació de monòxid de carboni
i la saturació de la meta-hemoglobina, el percentatge de meta-hemoglobina que tens al cel.
Però en el cas aquest quedem-nos amb la idea aquesta.
Monòxid de carboni, la saturació no val.
El que deia la meta-hemoglobina, una tonteria, si ens trobem amb saturacions
al voltant entre el 85-88%, que li fots oxigen i allò no es belluga,
i es queda 85-88, 85-88, i després t'hi foten una mascareta de flux,
i no puja, i no puja de cap manera, i sempre està a 85-88,
potser el problema el tenim en que tenim una meta-hemoglobina donant voltes per allà
que ens està alterant el resultat del nostre saturant.
Més coses que ens poden complicar l'existència amb la pulsioximetria.
La més habitual, especialment els que tenim la gran sort de viure a llocs on fa fresca,
és la vasoconstricció.
És a dir, tu perquè puguis detectar, amb un dit per exemple,
puguis detectar la pulsioximetria necessites bàsicament que hi arribi sang,
de forma pulsativa, perquè si no, no hi ha res a mesurar.
I esclar, si fa fred, que tens una vasoconstricció perifèrica,
doncs hi arriba poca sang, per això tenim els dits enrets, perquè hi arriba menys sang.
Ja li podem posar el didàlia, que allà poc que mesurarà.
També pot passar si la causa d'aquesta poca sang que arriba a les extremitats
no és el fred, sinó qualsevol altra cosa que ho causa.
Per exemple, un xoc, una hipotensió, una baixada del dèbit cardíac,
farà que la nostra senyal pulsativa arterial sigui molt baixa.
Després, quan parlem de la part de pulsi, explicarem alguna cosa d'aquestes també.
També pot passar una cosa, això passarà en els llocs moderns que fan aquestes coses estranyes,
si tenim algun malalt que no té un flux pulsatiu de sang,
bàsicament porta un ECMO, del qual vam parlar a l'episodi interior,
o porta un dispositiu ventricular de llarga durada, aquests tenen fluxos laminars,
no són pulsatius, i realment el pulsioximetre no detectarà aquesta pulsació.
Si la perfusió és bona, ens donarà un número, però esclar, la màquina es tornarà boja,
aquí haig de donar un número i una pulsació, i aquí no hi ha cap pulsació,
només donaria el número de la llum que arriba i la llum que no ve.
Podríem trobar-nos amb alguna màquina que digui no sé de què va,
i jo dic que això no va.
Suposo que les màquines no són tan ruques, però a saber.
I lligat amb el tema aquest de la baixa perfusió, de la baixa constricció i demés,
entraríem també en on hem de posar els didals, que si és un didal val dit.
Si un nom indica, didal, dit.
Quin dit? Qualsevol. Sembla que el polsa, diuen que és el més precís.
Bueno, qualsevol que tingui un flux rebonable.
De fet, fa uns dies vam tenir un xicot que va venir per una congelació,
una miqueta de congelació amb un dit, i una tonteria.
Havíem de posar el didal de pulsioximetre en aquell dit,
i tenia un puls bastant digne. Per tant, aquell dit estava relativament ben perfós.
Si fots el didal allà, i aquell didal no dona res, doncs és que no està perfós.
Però també hi ha altres sensors. Tenim sensors que podem posar als dits,
però també els podem posar al palmell de la mà, per exemple, amb els nadons,
si hem de fer un preducte a la mà dreta, que bàsicament és un sensor adhesiu,
que en el cas de fer-se encarar tant l'emissor com el receptor,
que quedin encarats l'un amb l'altre.
Aquests els podem fer servir a les orelles, també.
Si tenim algú que tenim dificultats per posar-li el pulsioximetre a la mà,
doncs li podem enganxar a l'orella.
I llavors hi ha altres sensors, un de front, és a dir,
un sensor que té la llum lament, rebota per entendre'ns,
això ho estic dient molt malament, però espero que s'entengui.
La llum rebota contra la pell i és captat pel sensor del costat.
Si en comptes de fer la transil·luminació, si en comptes que la llum travessa el teixit,
el que fa és, m'ho diuen, retrodispersió. L'envia i el rep.
Això és menys precís, però pot anar bé si la perfusió és més dolenta.
Quines són de mà millor? Doncs no ho sabem.
Perquè el nostre pacient en concret ens interessi.
Més coses que ens interessen de la pulsioximetria estan per la mà.
Hi ha una cosa, això és una xorrada, però com que surt aquí en el paperot la diré,
que és que si et donen medicaments que modifiquen molt molt moltíssim el teu color,
precisament el color intravascular, doncs es veurà alterat la mesura.
Aquí parlen del blau de matiler, que això sí que alguna UCI fa servir alguna vegada
quan està en una situació desesperada de vasoplegia que no poden resoldre amb vasopressors ordinaris.
Hi ha altres colorants d'aquests, doncs et pots trobar que tinguis unes saturacions raríssimes
perquè clar, el color canvia i l'absorció dels nostres emissors, doncs la màquina es fot un riu.
I com a última cosa per comentar de la pulsioximetria,
i aquesta també és important penso jo, i torna a anar en contra,
en aquest cas no és culpa seva, torna a anar en contra dels fabricants,
és que la precisió d'aquest càlcul que fan les seves màquines,
clar, ells només l'han pogut verificar amb voluntaris.
I tu a un voluntarissar el pots emprenyar una miqueta, però no el pots protegir molt.
Ens trobem que les saturacions són bastant fiables en valors, diguem-ne, alts, en valors relativament normals.
Però a partir de que, si us sona aquella corba que hem parlat de la dissociació de l'hemoglobina,
a partir de que ho encem anar a la part baixa de la corba, que llavors es desploma brutalment,
clar, aquí no hem agafat un voluntari a dir, ara li fotrem una pressió parcial d'oxigen de 40.
Home, és molt justet 40, eh? No, però ara a més a més li fotrem de 20.
Molt justet, això no ho pots fer.
Les seves mesures en valors baixos de saturació d'oxigen són poc fiables.
Quin valor per sota del qual no et refiaries?
Bueno, el paper parla del 75%.
Jo em quedaria amb que per sota del número aquell és un desastre, no saps quin és.
Ja està. Per sota d'aquí ja hauries d'estar fent coses fa una estona, ja va estar.
Vols dir, Albert, que si els fabricants haguessin fet estudis amb gent voluntària
sotmesos a baixes pressions d'oxigen i haguessin pogut fer els seus càlculs,
podríem tindre unes bones saturacions ara o no?
Doncs la veritat no ho sé, però és que fins i tot per sota del 75,
fins i tot aquells que deuen, no sé quines saturacions gasten els que se'n van a expedicions amb altitud,
però vaja.
Estava pensant en aquests, eh?
Ara s'està adaptant, llavors ja no et val tampoc, no? Hauríem d'haver agafat els xerpes.
Sí, no, no. Estava pensant en això, la gent que puja, no?
Que te'n vas als Andes o te'n vagis on vulguis i puges a 5.000 metres o 6.000 metres
i estàs sa però s'atures baixet.
Però has d'estar, per aguantar això i no morir has d'estar adaptat.
Sí, sí, sí.
Llavors si ets un voluntari sa, però ets d'una població de voluntaris
que no és representativa dels pacients que tindràs.
És una miqueta...
Sí, sí, sí.
Agafem la gent i els asfixiem. Lleig, lleig.
Sí, sí, no, no.
No es pot fer, vaja, ja està.
A partir d'aquí tot són extrapolacions.
Aquí el que sí que es podria fer és amb malalts.
És agafar i dir malalts de...
Quan els tens a saturacions que et diu 60,
dir, doncs, traiem-li una gasometria i ho mesurem.
I ho portem, clar, logísticament és un infern per fer això.
I a més a més no portaràs malalts a 60 perquè...
Per tant, sapiguem això.
I a més a més, a mesura que hi hagi un resultat de cert número,
podríem fer servir aquesta referència del 75%,
a mi no em sembla pas un número descabellat.
A mesura que hi ha aquest número saps que estàs molt avall però no s'ha sortit.
I el mateix ens passa si ens anem per sobre.
És a dir, a partir del moment en què tota la nostra hemoglobina està saturada,
la pressió parcial d'oxigen que hi ha a la sang no la podem saber.
Si la dissucim de la hemoglobina, podem tenir una pressió parcial d'oxigen,
en comptes de 100, que seria una pressió normal de 100 mil·limetres de mercut.
La tenim a 1.000, seguirem saturant-se.
I si la tenim a 10.000, no s'hi pot arribar però no és igual, seguirem al 100%.
Això no seria un problema si no fos perquè la hiperòxia és la ziva.
Per tant, sapiguem que 100% probablement tampoc sigui un número que ens interessi,
perquè no sabem si estem passats.
Quedar-nos amb un número al voltant del 95 és una bona idea.
I sembla que és una bona idea, perquè hi ha diversos estudis que en donen moltes porai,
sobretot en posaturada cardíaca.
Sembla que és una bona idea quedar-se amb el 95-96 i no buscar més.
Jugant amb aquest mateix principi, si tu has d'intubar algú que saps que necessitaràs,
deixaràs el mal una estona amb amnia,
però t'interessa anar molt amunt, per tant has d'arribar al 100% perquè saps que estaràs molt amunt.
No saps on, però estaràs molt amunt.
T'interessa justament per això, perquè la poca quantitat d'oxigen que tindràs en plasma,
que tampoc és molta, però allà la tens, és una referència que et dona.
Sé que he arribat a 100, sé que estic molt amunt, ara el meu malalt té més temps per resistir l'amnia.
I això que acabo d'explicar ara ens porta a una altra qüestió que també és interessant,
que és que el que jo veig amb el meu pulsioximetre m'està ensenyant el passat del meu pacient.
Per què dic això?
La saturació de l'oxigen de la sang que estic mesurant en aquell moment
és la sang que s'ha oxigenat uns quants batecs enrere.
Si recordem el circuit de la circulació sanguínia, tenim el circuit menor de la circulació pulmonar,
el nostre hematia està a l'alveol, amb el següent batec se'n va a l'aurícula esquerra,
amb el següent batec se'n va a l'entricula esquerra, amb el següent batec s'obre l'entricula esquerra
i x batecs després que ha passat per l'alveol arriba a ser detectat pel nostre sensor.
Per tant, en funció de la freqüència cardíaca del pacient,
ens podem trobar que la mesura d'oximetria d'aquell moment correspon a uns quants segons enrere.
Això vol dir, en el cas que explicava de la intubació,
si jo veig un 94, aquest 94 és com tenia la saturació al meu pacient fa 4, 5, 6 segons.
Si no faig res, baixarà durant els següents segons.
Si faig alguna cosa al cap de 5, 6 segons, veuré el canvi.
Això és un dels motius pel qual si intuem algú,
això ho haurem d'explicar el dia que parlem de la intubació,
si intuem algú i la saturació ens baixa, no hem d'esperar que estigui molt baixa,
perquè vol dir que encara baixarà més després.
Si recordeu de la coorba de dissociació de l'hemoglobina, cau de forma molt brusca a partir d'aquest punt d'inflexió,
que és als 80 pocs.
És a dir, 80 ja és un número en què ja s'està desplomant i la cosa va de mal.
I em sembla que per la banda de l'oximetria jo ja he fotut un rotllo.
Jo crec que aquí, la banda de l'oximetria, ja podríem acabar-ho.
No sé si tens algun dubte.
Si els nostres avions tenen algun dubte, envieu-ho a un grup de Telegram
o ens ho envieu d'alguna manera i el contestarem en un altre episodi.
Ok. Bé, doncs molt bé.
I deixem la banda de l'oximetria, passem a la banda de la pulsi.
La banda del puls, que és l'altra cosa que ens permet mesurar aquests aparells, els puls i oxímetres.
He explicat que tinc un puls i oxímetre que vaig comprar a l'eBay fa molts anys.
Aquest puls i oxímetre que tinc no tenia una representació gràfica de l'ona de puls.
Tenia unes barretes que pujaven i baixaven
en funció de la seva valoració, diguem-ne,
anava a dir numèrica però no sé com dir-ho,
de la seva valoració de la intensitat del puls era aquesta pujadeta i baixadeta.
La majoria d'aparells moderns, fins i tot aquests de dit dels xinos,
tenen una ona, aquesta n'hi diem l'ona platismogràfica.
Aquesta ona el que mesura és aquesta pulsativitat de la sang que ve.
Hi ha una línia basal, ve la ona pulsativa, puja i baixa.
Cada vegada que el puls detecta un pic prou prominent ho considera un batec i els mesura.
Com els mesura? Doncs no ho sé, la majoria d'emitors que tenim acostumen a fer una mitjana
dels tres últims batecs, tant per la freqüència cardíaca com en aquest cas el puls perifèric.
Si tens tres de seguits molt seguits, et donaran una freqüència molt alta.
Si estan molt separats, perquè has tingut una pausa sinusal o el que sigui,
o fas una mica de bradicàrdia, llavors això canvia.
Això fa també que si tens una rítmia, la teva freqüència cardíaca mesurada pel puls i oxímetre
sigui poc fiable, perquè n'hi ha pujant i baixant.
No et pots quedar amb un número puntual, sinó que has d'agafar-te una idea global.
Està a 130, 140, 120, 130, 140, 120, aquest tio va a 130, perquè més o menys és el número que ens queda.
La forma d'aquesta ona platismogràfica, és a dir, de com puja i com baixa,
ens dona una certa informació. De fet, mireu si ens dona informació que si la ona no és bona,
si no tens una ona ben dibuixada, no et creus la saturació que t'està donant,
perquè no tens clar que estiguis mesurant el que has de mesurar.
Si la ona és bona, és a dir, tu veus un bon puls, saps que aquella persona està ben perfosa
i com que baixa perfusió és un dels motius d'imprecisió de la mesura,
doncs aquest l'elimines.
Però si tens una ona platismogràfica molt dolenta, no saps què estàs mesurant.
I això és una de les coses que ens ha de fer por quan tenim un malalt en mal estat.
Si el teu saturador és incapaç de mesurar o la ona és dolentíssima,
jo em preocuparia bastant poc de la saturació i em preocuparia bastant més de la perfusió d'aquest malalt.
És una altra idea. La ona aquesta, dius, és que no sé quina saturació té,
clar que em preocupa, evidentment que em preocupa, però no sé quina té.
Jo el que sé és que tenim un problema de perfusió, perquè el meu saturador,
a pesar d'haver-lo canviat d'allò, a pesar d'haver provat les 1.001,
segueix mesurant una corba dolentíssima. Anem a resoldre el problema.
El pulsosímetre no ho vam pensar per mesurar això, però també ens és útil.
Amb això el que he fet és he fet una anàlisi de la forma de la ona,
que és una altra de les coses que podem valorar en la pulsosimetria.
Aquí hi ha una part també, no sé fins a quin punt això és molt, molt fiable,
algunes de les coses que diré ara.
Jo no hi tinc una fecega, en algunes sí, en d'altres no.
Coses que sí que podem veure. L'amplitud, és a dir, com de gran és aquesta corba,
aquest pic que puja i després baixa, com de gran és,
quin volum hi ha a sota d'aquesta corba, de forma indirecta ens mesura
quina quantitat de sang, quin volum sistòlic s'ha ejectat.
Això, per exemple, és bastant divertit de veure quan tens, per exemple,
un extracístole, que després de l'extracístole tens una pausa compensatòria,
al següent batec veus com l'amplitud és molt més gran.
Estem parlant de la corba del pulsioximetre. Per què és més gran?
Al següent batec ha emès un volum més gran de sang i ha desplaçat un volum més gran de sang,
perquè ha tingut més temps d'omplir-se l'aurícula i després ha passat més sang al ventricle
i ha fet un volum sistòlic més gran. Té la seva gràcia.
Veus això i dius mira, amplitud, amplitud.
A més a més també és divertit de veure com des del batec que veus amb l'electro
passa una mica de temps i es detecta en el pulsi.
Una de les coses del retat.
No té per què correspondre el batec que t'arriba, o sigui, la sang que t'arriba,
no té per què ser la del batec que ha detectat el deixonsis electrocardiograma.
Això també és nou.
Aquí en el document, que jo us recomano que llegiu,
és molt més ràpid llegir-lo que escoltar-nos, però bueno, tampoc és tan divertit.
Hi ha diferents formes d'aquesta ona.
La ona aquesta de pulsioximetria que us dic, la ona de pols, té la pujada de quan comença la sístole,
és a dir, quan s'obre la vàlvula òrtica, comença a sortir tota la sang,
i hi ha un moment de màxima pressió que és quan tota la sang està sortint.
A partir d'aquí comença a créixer la pressió fins que es tanca la vàlvula òrtica
i llavors acaba de caure del tot.
Doncs quan s'obre la vàlvula és quan comença la pujada
i quan es tanca ja està en la baixada i llavors és una muntanyeta que ve darrere.
Jo el que he vist una vegada, vaig veure en el seu moment fa bastants anys,
amb un aparell no molt precís, que no mesurava la forma de la corba,
és una taquicàrdia ventricular de 200 i escaig, un pagès,
i la màquina mesurava 100 de pols,
perquè assumia que el segon pic que detectava
corresponia a aquest pic que es fa quan es tanca la vàlvula.
Ara ja la majoria de saturadors van amb la ONA, ens hi podríem fixar,
però no està de més corroborar amb un pols perifèric
que aquell número que t'està donant la maquineta
correspon a la realitat que tu pots mesurar.
En aquest cas era, segurament, la màquina interpretava aquesta segona pujadeta,
com que no devia tenir temps, acabava de baixar del tot i ja arribava a la següent,
no arribava a la línia basal, ho entenia com aquest pic diastòlic que se'n diu,
que és el tancament de la vàlvula òrtica.
Una corba normal és això, tens una pujada molt vertical,
comença a baixar i abans d'arribar a baixar del tot
tenim aquest segon pic petitet.
I aquí hi ha diferents estudis que ens dibuixen diferents altres formes,
altres formes d'aquesta ONA.
Per exemple, ens diu que si està molt vasoconstrenyit aquest pacient
tenim que el pic diastòlic, és a dir, aquí on se'ns tanca la vàlvula òrtica,
està molt elevada respecte al pic sistòlic,
és a dir, allà on arriba des que s'obre la vàlvula.
És a dir, l'espai que queda entre els dos pics és molt petitet.
A mi em sembla, aquí això jo no m'hi fixaria massa perquè realment a mi em costa veure-ho.
Porto temps que amb els meus, quan estic a l'hospital,
que tenim una central de monitorització, allà a la nit que estàs allà rebentat
i veus les zones de puls i dels teus pacients,
miro, a veure aquest, a veure aquest, i sóc incapaç de diferenciar una cosa de l'altra.
Si algú és capaç de fer-ho i ens ho pot explicar bé, jo estaria encantat d'escoltar.
I no ho sé, jo, per la meva banda, podria emmatar aquí.
De tota la pulsi, em sembla que tot el que és, això ho podríem dir en pulsioximetria,
tot el que necessites saber i més.
Jo el meu pulsi portàtil sí que et fa una petita gràfica de puntets que pugen i que baixen,
però no em dóna tanta informació, eh, el meu portàtil, eh.
Això vol dir que fa temps que el tens.
Sí, sí, sí, sí.
Sí, sí, i cau a terra.
Els models aquests que es compren als xinos.
Sí, cau a terra, es desmunta, el torno a muntar i segueix funcionant.
No ho sé.
És resistent, és resistent.
És resistent, sí.
Bé, molt bé, no ho sé, aviam, això penso que sí que ens pot ajudar.
Almenys sapiguer quan li podem fer cas, quan no li hem de fer cas.
I si no ens agrada, doncs què podem fer, no? Per millorar-ho.
Sí, senyor.
Molt bé, doncs què et sembla? Continuem amb els altres apartats de l'episodi?
Sí, ara parla tu, que jo he xerrat massa.
Doncs tenim un altre, un dels apartats que volíem posar en el NEM pòdcast era el menys és més.
I un dels exemples d'això era l'Essencial que tenim en el salutgencat.cat,
que sabeu que n'hi ha, són totes aquestes accions ara que hi ha,
ara, fa molts anys ja, de veure quines coses fem a nivell assistencial, que les fem de forma sistemàtica
i que no hauríem de fer-les de forma sistemàtica.
Hi ha això, l'Essencial, n'hi ha altres americanes que són el do not do, el choosing wisely i n'hi ha altres.
L'altre dia vam parlar d'una Essencial relacionada amb el metamizoleee
per la febre i el dolor, què és la febre i el dolor, de no donar-la de forma sistemàtica, el metamizoleee.
I avui volia parlar també d'una altra Essencial que va relacionada amb les proves complementàries
i concretament sobre la radiografia d'abdomen simple.
I parla dels pacients que venen urgències amb dolor abdominal agut,
de no fer de forma sistemàtica la típica placa d'abdomen que ens aporta poca informació.
Sabem que els pacients amb dolor abdominal poden ser el 5-10% de tots els pacients que consulten amb un servei d'urgències
i sabem que la radiografia d'abdomen simple té molt poca capacitat diagnòstica si tu no saps ja exactament què estàs buscant.
És a dir, en poques vegades una radiografia d'abdomen ens farà canviar el diagnòstic o el tractament que li posem.
A més a més, té el problema de la radiació.
La radiació d'una radiografia d'abdomen és 35 vegades la que pugui fer una radiografia simple de tòrax.
Per tant, si sabem que no ha de portar grans canvis en el diagnòstic i en el tractament,
doncs potser que ho limitem una miqueta i no fem una radiografia d'abdomen a tot pacient que ve amb dolor abdominal.
De fet, aquesta recomanació de l'Essencial es basa en les recomanacions de la Societat Catalana de Radiologia
i de la Societat Catalana de Medicina d'Urgències i Emergències.
Ens adiu amb les quatre ocasions en què sí que de forma sistemàtica està recomanat,
perquè sí que et pot ajudar a saber què té el malalt o què li pots fer.
I són en el malalt que ve per dolor abdominal legut i sospites una oclosió intestinal,
o que sospites una perforació d'una víscera buida, o que té un còlic nefrític,
i en casos també, pel que t'expliqui el malalt, que sospitis un cos estrany.
En aquestes quatre ocasions, doncs sí que tranquil·lament pots demanar una radiografia simple d'abdomen i et pot ajudar.
Amb la resta de situacions, no és que no la puguis demanar, però no està recomanat de forma sistemàtica.
I això és la recomanació de l'Essencial que us volíem explicar en aquest episodi.
La que l'abdomen menges més.
Bé, i un altre apartat d'aquest episodi de l'EMpodcat és, com sempre, l'Urgent Mot.
Si recordem, crec que va ser l'últim episodi, vam parlar d'una llista de fàrmacs
que podríem millorar el nostre català per fer-ne gust, d'aquests fàrmacs.
I ens quedaven quatre medicaments que teníem en el diccionari per repassar.
I era un que no és que fem servir nosaltres precisament a urgències,
però sí que hi ha pacients que el prenen i l'has d'escriure a la història clínica
o l'has de tenir en compte en ocasions, i és el metotrexat.
Moltes vegades en podíem dir de forma incorrecta el metotrexate,
però correctament és metotrexat.
Què més? També teníem l'undancetró, d'acord?
En el medicament, els pacients que estan vomitant i tenen nàusees i volem tractar aquest problema,
doncs el que hem de fer és prescriure i administrar un undancetró.
I també per temes gàstrics, un inhibidor de la bomba de protons, per exemple, l'homapresola.
De fet, tots aquests medicaments que acaben amb zola, Z-O-L-E,
com el metamizoleee, el metronidazola, tots aquests acaben amb L-E,
el mepresola, el metamizoleeea i el metronidazola.
I després hi ha un medicament que fem servir per fer la paràlisi muscular,
que fa paràlisi respiratòria, quan fem una intubació.
Parlem del suc-xamatoni.
El suc-xamatoni és la succinilcolina, el nom correcte.
I de fet, hem de parlar, hem de deixar de fer servir la succinilcolina
i fer servir el suc-xamatoni.
I amb això és tot. Què et sembla, Albert?
Suc-xamatoni, sí. O suc-sa, no sé si vols dir.
Si et sona més fàcil, això és com dir xàbac.
Si et sona més fàcil, això és com dir xavi o dir-li xavi.
Correctament, hauríem de parlar de xavi en lloc de xavi,
com la xocolata. No n'hauríem de dir xcolata, sinó que hauríem de dir xocolata.
Doncs el suc-xamatoni, correctament, si vols, a més a més, pronunciar-ho de forma correcta,
seria el suc-xamatoni.
Molt bé.
Veig aquí molta reminiscència francòfona, perquè l'home Prasole...
És més, ho veus tu, d'origen més francès.
No, no, ho és, ho és, és com ho escriuen.
I de fet, el suc-xamatoni, els n'hi diuen suc-xamatonium.
O sigui, el nom farmacèutic del medicament, els francesos en diuen suc-xamatoni?
Suc-xamatonium, em sembla.
Sí, sí, alguna vegada que hem tingut formulació francesa, dèiem suc-xamatonium.
Molt bé, doncs això és el que acabàvem...
Volíem acabar de repassar què eren aquests quatre medicaments.
No sé si tu tenies, Albert, algun urgemmot per comentar.
Mira, jo tinc un urgemmot i una altra cosa que vull comentar després.
L'urgemmot, de fet, és a causa d'aquesta traducció.
Del pulsi? És del pulsi, això?
Sí.
Sí, sí, quan escrivia això...
Ja m'ho ha semblat, ja m'ho ha semblat, ja m'ha semblat que volies parlar d'això, digues.
Aniria per aquí la cosa, sí, sí.
Vaig escriure pulsàtil per traduir el pulsatile a anglès
i m'ho marcava com una falta d'ortografia, el corrector automàtic.
I vaig dient, eh, pots comptar el corrector automàtic, que has de saber que et diuen i tal.
I no surt el diccionari pulsàtil.
Ostres!
No hi és. És pulsatiu.
Has de canviar de diccionari. És pulsatiu?
No, perdona, és el diccionari de la llengua catalana de l'Institut d'Estudis Catalans.
Hòstia, és el Pompeu actual. No podem canviar aquest diccionari.
O sigui que no és pulsàtil, és pulsatiu.
El pulsatiu. Pulsatiu, eh?
Pulsatiu, sí senyor. Un altre més, eh?
Més friquis no podem ser.
Pulsatiu, va, posa aquest...
Però, escolta, jo avui no volia parlar de...
Havia dit l'urgemmot, evidentment, però tinc una cosa...
Si recordeu, fa uns quants episodis vaig parlar d'una cosa que es deia el projecte AINA,
que és un projecte que ja existia abans, però en aquest cas la Generalitat de Catalunya el va reimpulsar...
Per deixar la teva veu, no? Per la intel·ligència artificial, la teva veu en català i tot això, no?
Exactament. És a dir, la gent gravava, i gravem, encara està obert.
Especialment ens interessen veus de dones i variants dialectals que no siguin el català central.
Per gravar àudios, validar-los, que això fa falta a tothom, a validar,
perquè es necessiten, no recordo quantes vegades més de validar que de gravar.
I això és un corpus d'entrenament perquè aquestes intel·ligències artificials puguin entendre el català i actuar en conseqüència.
I per què dic això? Doncs perquè l'episodi anterior vaig decidir invertir un temps preciós de la meva vida
en intentar fer una transcripció automàtica del que parlàvem.
Que us podeu imaginar que transcriure una hora d'àudio, doncs evidentment no és una hora d'escriure, és bastant més.
I és una feina ideal per a una intel·ligència artificial.
Hi ha molts programes de transcripció d'àudio, hi ha aplicacions específices per transcriure àudios de pòdcast,
però evidentment en català poca cosa.
Fins ara. Hi ha un programari que es diu Whisper, que és una intel·ligència artificial,
que tu li pots posar el corpus d'entrenament que t'interessa.
Li vaig posar el corpus d'entrenament del català basat en el projecte Aina,
és a dir, les veus de tots els que veu gravar coses han servit per entrenar aquesta intel·ligència artificial.
I vaig treure la transcripció bastant digna, la veritat, de tot l'episodi interior.
És cert que s'ha de repassar i que llençar-ho tal qual et pots trobar una sorpresa desagradable,
però vaig pensar, si això és el que s'ha fet, sense tenir totes les hores que fan falta,
i a més, compte amb aquesta intel·ligència artificial.
Això de la transcripció, Albert, l'altre dia havia d'estar mirant un pòdcast d'un tema de simulació clínica,
i és un pòdcast que durava una hora i mitja, i vaig veure que hi havia la transcripció de tot el que es deia,
jo ho vaig veure en diferit, eh?
I la veritat és que estava bé perquè volia veure si parlaven d'una cosa en concret,
i com que tenia tota la transcripció, li vaig buscar les paraules clau,
i clar, em deia, doncs mira, d'això en parlen en el minut 54 i 30 segons.
I vaig poder anar directament allà on m'interessava sense haver d'escoltar tot el pòdcast.
No sé si això que estàs explicant tu també podria servir per això o no,
per identificar una part concreta que t'interessi.
I tant, i per posar subtítols, per exemple.
Pots fer servir per subtitular sense invertir moltes hores de la teva vida.
Aquesta és la gràcia de les intel·ligències artificials, que treballin per tu.
Fins ara hem estat treballant nosaltres per elles,
ara seria interessant que alguna comencés a treballar per nosaltres.
Vols dir que fàcilment podríem transcriure tot el que anem parlant
i fer-ho en anglès o francès i així hi hauria més gent que ens el pogués escoltar o què?
Això ja serien dues intel·ligències artificials, la de transcripció i la de traducció.
I mira, softcatalà té el traductor automàtic català-anglès, o en cas català,
que també és... passa amb tecnologia neuronal,
tecnologia d'intel·ligència artificial, i Déu-n'hi-do, també Déu-n'hi-do.
Jo per temes de traducció, normalment, a part del Google Translator normal i corrent que feien servir sempre,
recomano el Dipple.
Sí, però no hi és en català.
Sí, clar, no hi és en català.
Però si has de traduir text en anglès al català, o d'anglès a espanyol i espanyol a anglès,
el Dipple ho fa força bé.
És molt bo aquest també.
Molt bé, Albert. Què més?
Tancem la falca d'intel·ligències artificials.
I ens faltava parlar... Ah, sí, d'algunes recomanacions,
d'alguna cosa que haguéssim vist interessants.
Jo havia estat mirant... És una ajuda que ens dona UpToDate,
que és aquest llibre electrònic, aquesta guia llibre electrònic que tenim penjat en el Nougool i que hi podem tenir accés molta gent.
Jo només us volia parlar, en l'UpToDate, els que tingueu ja accés fàcil i sabíeu com entrar-hi,
hi ha una cosa que són uns gràfics, unes infografies que t'ajuden a fer diagnòstic diferencial.
No en tenen moltes de moment, les van fent a poc a poc, però són infografies
en les quals te comparen, per exemple, les característiques d'una faringitis vírica amb una faringitis estreptocòcica,
una dermatitis per insurgència venosa d'una cel·lulitis,
una bronquitis aguda d'una pneumònia, una pneumònia viral d'una bacteriana,
o un vertigen perifèric o un vertigen central.
I el que fa tafant és uns gràfics molt ben parits i amb tota la informació que puguis trobar tu en l'UpToDate
t'ho posen així molt esquemàtic, amb una infografia molt ben feta i amb enllaços perquè vagis al text.
I és una forma fàcil de llegir i que et quedi més en la memòria.
I per accedir-hi, tu al buscador d'UpToDate normal i corrent li poses la paraula distinguishing,
distingint o diferenciant, li poses en anglès distinguishing,
i a sota d'això del buscador et dona diferents opcions,
anar a buscar un tema, un capítol, un no sé què més, i al final buscar gràfics.
Tu li poses al buscador distinguishing i busques només gràfics.
Hi haurà els 10 més o menys que tenen fets fins al moment
i que suposo que aniran ampliant a mesura que els vagin fent.
I que a més, no sé, Albert, tu tenies alguna altra cosa per recomanar?
Mira, la meva recomanació per aquest episodi és un lloc web, un lloc web de Suïssa.
De fet, de la part francòfona de Suïssa, la Suïssa romanda, li diuen d'això.
El lloc web es diu, ja ho veig aquí, que no m'equivoqui, es diu
bruits.bruits.ch.ca
Això és de l'associació suïssa romanda, l'associació suïssa francòfona de medicina d'urgències.
Han creat aquesta pàgina, els joves d'aquesta associació han creat aquesta pàgina
per fer el que fem nosaltres, l'educació al FUAMED.
Educació mèdica oberta, d'accés obert a tot arreu, en qualsevol moment i de més.
I tenen una pàgina web on van penjant un blog, on van penjant els articles d'allò que creuen en portugués.
Tenen un pòdcast també en francès, la web és en francès, evidentment, també.
I també tenen juguesques, els quiz aquests, que, per exemple, l'últim que he vist és
qui s'ha de vacunar de la grip. I et posen allà diferents casos i tu dius,
si l'has cagada et diu perquè ja l'has cagada i si l'encenes et diu perquè l'has cagada.
Una miqueta de l'estil de les juguesques de l'Urgent Mod que pengem al grup de Telegram,
que per cert avui no hem donat el resultat de cap.
Hòstia, no me'n recordo quin era... Després quan editi, quan editi l'Urgent Mod,
ja posaré la falca de la juguesca de l'Urgent Mod que anem penjant a l'episodi 9,
perquè així els que no ens segueixin al Telegram, mal fet, si no ens seguiu, ho sàpiguen.
Doncs no, no ens hem oblidat de la juguesca de l'Urgent Mod.
De l'últim episodi, la juguesca de l'Urgent Mod que teníem, la definició era la següent.
Dificultat o cessació del pas d'impulsos a través del sistema específic de conducció del cor.
Donàvem les quatre opcions, bloqueig, bloc, bloqueig acabat amb X o blocatge.
I la resposta correcta és blocatge.
Va, i fem una altra juguesca de l'Urgent Mod per a aquest episodi, que és la següent.
La definició diu, aparició en l'aurícula cardíaca de 100 transformadors d'impulsos que proporcionen uns 300 estímuls per minut.
El nòdul no pot conduir els impulsos amb la mateixa rapidesa i la meitat o la quarta part resten blocats en aquesta zona.
El diagnòstic és fet per electrocardiografia.
Quatre opcions, com sempre.
Flúter auricular, batec auricular, alateig auricular o fibrilaflúter auricular.
Com sempre, si voleu saber la resposta de seguida us ho heu de mirar al grup de Telegram.
I si no, donarem la resposta, si ens en recordem, en el proper episodi.
Vinga, que hi hagi sort!
Però això, bruitsdechoc.ch, el pòdcast també és interessant.
A tu t'agradaria aquest perquè parlen dins els pòdcasts, tenen una sèrie, entre cometes,
perquè tampoc són tants, que parlen dels mites de la medicina d'urgències.
Ah, doncs ja li donarem cop d'ull.
També és interessant.
Quan explicaves això dels que fan els cuits aquests,
se m'ha passat pel cap una recomanació que ens vas fer tu un dia,
que era com anaven passant diferents arrítmies cardíaques greus
i havies d'anar decidint quina desfibrilaves i quina no.
Això sí.
Te'n recordes d'aquesta?
Sí.
I això m'has recordat.
M'has recordat.
Si aneu a la nostra pàgina web, en pot.cat barra recomanacions, i són totes,
i aquesta que estàs dient tu, Xavi, la tenim allà, ara no recordo el nom.
Aquesta és de les que...
Aquesta és xula, sí.
Aquesta és per fer-la servir, els que tenim estudiants,
aquesta és per fer-la servir amb els estudiants.
Els hi fots a davant i els hi dius,
mira noi, fins que no vegis això i no saltis de la cadira,
tu no estàs fet per la feina, xato.
I a veure, s'entrenin.
Sí, sí, sí.
I la gràcia d'aquest justament és que quan veus la fibril·lació ventricular
i veus allà, aaaah, on és el botó?
Serveix bàsicament per això.
Exacte, molt bé, molt bé.
Per posar-te nerviós mirant una pantalla.
Sí, sí, aquesta manera xula, aquesta recomanació.
Doncs molt bé, Albert, no sé si ens queda alguna cosa,
ja hem fet molts apartats i hem parlat de moltes coses avui.
Jo crec que si queda algú que ens escolta ja serà emperitori.
Penso que només ens falta dir allò dels 50 seguidors que hi ha al Telegram.
Sí, senyor.
Al canal o del grup.
El grup de Telegram ja som 50.
Som uns quants, eh?
Ja som 50, sí, sí.
Uns quants, sí.
I estaria bé que algú més portés coses, també, eh?
Però bueno, ja anem penjant alguna coseta, ja.
Electros, pengem electros, amics.
Que jo els meus els tinc molt vistos, vull veure electros dels altres.
Altres coses que no siguin electros també les podem posar, eh?
Però ja sabeu que a mi em perd això.
No, que després estàs una hora xerrant d'aquell electro
i ja no xerrem de res més, Albert.
Sí, sí.
Perdoneu-me, sóc una mica...
El trastorn obsessiu-compulsiu que hi fallem.
No ho sé, ho deixem aquí, Albert?
Vinga, va, tanquem la paradeta.
Vinga, fins la propera.
Que vagi bé.
He afegit aquí un petit trosset sobre la intel·ligència artificial.
I de fet aquest tros d'àudio que escolteu a partir d'ara
està tractat també amb una intel·ligència artificial.
Ja ens direu a veure què us sembla.
Si no us interessa ja ho podeu posar aquí.
Vinga, que vagi bé.
I ja que parlem d'intel·ligències artificials,
deixa'm fer una falca friki, va, que en tinc unes quantes.
A tothom li deu sonar el chat GPT,
que ha estat de moda les últimes setmanes.
És una intel·ligència artificial conversacional
en què tu li demanes coses i ella et contesta.
Chat GPT està basat en...
Bé, és una empresa OpenAI,
és la versió 3, aviat sortirà a la quadra.
Realment jo l'he provat.
L'administrador de la meva instància, Mastodon,
és un friki i té muntat un robotet
que tu li escrius allà el que vols
i converses amb la intel·ligència artificial.
I se'm va acudir preguntar-li una cosa que jo ja sabia.
I a veure amb què em contestava.
Li vaig dir, escolta'm, intel·ligència artificial,
quina és la pressió que ha de tenir un neumont d'apunament
d'un túpem de tràquil?
I la intel·ligència artificial no es talla un pèl i diu,
entre 10 i 20 centímetres d'aigua.
I ho ben dit, eh?
El paio conversa superbé.
I el pressiu ha de ser entre 10 i 20 centímetres d'aigua.
No és entre 10 i 20, és entre 20 i 30.
I vam mantenir una conversa.
Jo li vaig agafar i li vaig dir, escolta'm,
d'on ho has tret això?
D'una pàgina web de la Universitat de Barcelona.
Molt bé, fem una conversa.
Passa amb l'enllaç de la web.
L'enllaç de la web és example.com.
És que home, m'estàs trobant, xaval.
El tio és capaç de conversar.
Vaig quedar francament impressionat.
Dic, hòstia, la conversa boníssima.
La informació és un tronyo, però la conversa boníssima.
Això l'intel·ligència artificial,
però diguem-ho amb això que he dit del whisper,
que el whisper m'ha impressionat realment.
Aquesta transcripció,
és a dir, és capaç de detectar la veu de 3 persones diferents,
que érem 3 en aquella metòdica,
cadascuna amb la seva tonalitat, el seu accent i tal.
A més a més amb llenguatge complex,
perquè és llenguatge que no és d'ús comú.
I compte, eh?
Que la va clavar.
Després t'apareix el xat GPT aquest,
que conversa de conya,
i et posa unes troles que...
Vull dir que no ens passi res
amb les intel·ligències artificials de futur.
Ja ho has de fer tu.