1
00:00:05,500 --> 00:00:10,500
EMPodcat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
2
00:00:13,700 --> 00:00:18,500
Hola, benvingudes a l'EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
3
00:00:18,500 --> 00:00:25,000
Ara és la part aquella en què foto el rotllo d'on ens podeu trobar i qui som els que ho fem i tot això,
4
00:00:25,000 --> 00:00:31,500
però com que avui és un episodi especial, en un format una miqueta diferent de l'habitual, avui anem directes al gra.
5
00:00:31,500 --> 00:00:34,000
Sí que tenim a l'Empordà en Xavi Basurto, bon dia, Xavi.
6
00:00:34,000 --> 00:00:35,700
Hola, bon dia, Albert i companyia.
7
00:00:35,700 --> 00:00:41,700
I jo mateix, que sóc l'Albert Homs, que estic a Cerdanya, i avui és un programa especial perquè també tenim un convidat,
8
00:00:41,700 --> 00:00:46,400
un convidat que el tenim a la zona metropolitana, allò que alguns diuen Barcelona.
9
00:00:46,400 --> 00:00:54,000
Aquest convidat és l'Eduard Argudo, és metge adjunt del Servei de Medicina Intensiva de l'Hospital de la Vall d'Hebron de Barcelona,
10
00:00:54,000 --> 00:01:00,000
amb un currículum llarguíssim, que és el metge de l'helicòpter de... de l'hotel...
11
00:01:00,000 --> 00:01:06,000
De quin hotel? De l'hotel 1? El de Sabadell? No sé si encara hi ets. De l'hotel 2? Bé, no ho sé, has donat moltes voltes.
12
00:01:06,000 --> 00:01:13,300
I l'hem portat per un tema que a mi personalment em té abstret i...
13
00:01:13,300 --> 00:01:19,000
molt, molt, molt interessat, que és el tema de la reanimació cardiopulmonar extracorpòria,
14
00:01:19,000 --> 00:01:23,000
que jo penso que és l'extrem de la urgència.
15
00:01:23,000 --> 00:01:31,000
I l'hem portat perquè ell és un dels homes ECMO de l'Hospital de la Vall d'Hebron i coneix molt bé d'aquest tema.
16
00:01:31,000 --> 00:01:35,000
I com que ens coneixíem, l'he atabalat prou com perquè acabés dient que sí.
17
00:01:35,000 --> 00:01:39,000
Hola, Eduard, bon dia, bona tarda, bona nit, el que toqui.
18
00:01:39,000 --> 00:01:41,000
Hola, Albert, hola, Xavi, què tal?
19
00:01:41,000 --> 00:01:44,000
Clar, parlar d'això de la reanimació cardiopulmonar extracorpòria
20
00:01:44,000 --> 00:01:50,500
sense parlar de què és això de la cosa extracorpòria és... serà inútil.
21
00:01:50,500 --> 00:01:56,600
O sigui que començarem potser parlant primer de la màquina, de la teràpia en qüestió
22
00:01:56,600 --> 00:02:00,500
i després de la indicació que tenim per fer RCP amb aquesta màquina.
23
00:02:00,500 --> 00:02:07,000
Aquesta màquina, o aquesta teràpia, es coneix per ECMO, que si ho dic bé és la
24
00:02:07,000 --> 00:02:12,700
Extracorporeal Membrane Oxygenation, o sigui oxigenació per membrana extracorpòria, ho he dit bé, això?
25
00:02:12,700 --> 00:02:14,000
Sí, exacte.
26
00:02:14,000 --> 00:02:19,800
Que vindria a ser la diàlisi dels pulmons, però no es veu que tampoc és ben bé això.
27
00:02:19,800 --> 00:02:26,900
El que és segur és que això és d'UCI, és d'aquelles coses fines, que vigila que no et toquis d'aquí, que no es trenqui d'allà,
28
00:02:26,900 --> 00:02:32,600
compte i tal, això que els d'urgències no sabem fer, perquè una cosa fina no sabem gaire bé el que és.
29
00:02:32,600 --> 00:02:35,600
Va, Eduard, explica'ns una miqueta què és això de l'ECMO, com funciona.
30
00:02:35,600 --> 00:02:38,600
L'ECMO el que és és una màquina
31
00:02:38,600 --> 00:02:44,600
que ens permet suplir les funcions tan respiratòries com cardiovasculars.
32
00:02:44,600 --> 00:02:46,000
Què vol dir això?
33
00:02:46,000 --> 00:02:50,600
Doncs és un circuit extracorpori que té diferents components,
34
00:02:50,600 --> 00:02:53,000
començant per una cànula de drenatge,
35
00:02:53,000 --> 00:02:58,000
que posem en una vena central i que se'n va fins al cor i que ens permet drenar la sang del malalt.
36
00:02:58,000 --> 00:03:03,600
Amb això hi ha tota una tubuladura cap on la sang es dirigeix
37
00:03:03,600 --> 00:03:07,750
i va a una bomba, que és qui fa la succió, qui drena aquesta sang del malalt.
38
00:03:07,750 --> 00:03:11,600
Aquesta bomba és una bomba que ara mateix són totes de tipus centrífugues
39
00:03:11,600 --> 00:03:17,300
i aquesta bomba impulsa la sang, drena la sang del malalt i la impulsa cap a una membrana.
40
00:03:17,300 --> 00:03:23,000
Que és on es produeix d'intercanvi de gasos. Aquesta membrana, que és l'oxigenador, que estan fets ara tots de polimetilpentè,
41
00:03:23,000 --> 00:03:29,500
a una banda hi ha la sang, a l'altra banda hi ha una barreja de gasos que nosaltres decidim que sol ser una barreja d'aire i oxigen,
42
00:03:29,500 --> 00:03:36,500
és a dir, pot ser aire, però normalment té una concentració d'oxigen elevada, una FiO2 entre 0,5 i 1.
43
00:03:36,500 --> 00:03:41,000
I aquí és on es produeix l'intercanvi de gasos. Eliminem el diòxid de carboni i aportem oxigen a aquesta sang.
44
00:03:41,000 --> 00:03:45,500
I llavors aquesta sang, un cop està oxigenada i amb menys diòxid de carboni,
45
00:03:45,500 --> 00:03:51,000
que és el que farien els nostres pulmons, es retorna al malalt a través d'una tubuladura de retorn
46
00:03:51,000 --> 00:03:56,500
i una cànula de retorn que li aporta la sang oxigenada al malalt.
47
00:03:56,500 --> 00:04:02,400
Llavors, depenent una mica de com configurem el nostre circuit ECMO, és a dir, com col·loquem aquestes cànules,
48
00:04:02,400 --> 00:04:07,200
podem donar suport només pels pulmons o suport pel cor i pels pulmons.
49
00:04:07,200 --> 00:04:13,600
I amb això una mica serà les diferents modalitats d'ECMO que diem, que és el que potser us sona o potser no,
50
00:04:13,600 --> 00:04:16,700
que és l'ECMO venovenosa i l'ECMO venoarterial.
51
00:04:16,700 --> 00:04:20,800
És a dir, si jo agafo la sang d'una vena i la retorno a una altra vena,
52
00:04:20,800 --> 00:04:24,500
aquesta sang oxigenada, el cor l'agafarà i la impulsarà,
53
00:04:24,500 --> 00:04:28,900
la farà passar a través dels pulmons i després, de cor dret, pulmons, cor esquerre,
54
00:04:28,900 --> 00:04:33,000
i aquest cor esquerre ejectarà aquesta sang amb l'oxigen que li ha donat l'ECMO.
55
00:04:33,000 --> 00:04:37,900
I això ens donarà exclusivament un suport respiratori, és una ECMO venovenosa.
56
00:04:37,900 --> 00:04:43,000
En canvi, si agafo aquesta sang oxigenada i la retorno a través d'una cànula
57
00:04:43,000 --> 00:04:46,000
que està col·locada a una artèria, que són les artèries femorals,
58
00:04:46,000 --> 00:04:51,200
doncs aquesta sang directament anirà als teixits, amb el que estarem suplint, que és la funció pulmonar,
59
00:04:51,200 --> 00:04:54,000
d'uns pulmons que estarem bypassejant, que ens estarem saltant,
60
00:04:54,000 --> 00:04:59,600
com la funció cardíaca, perquè el cor pot estar aturat o fent molt poca cosa,
61
00:04:59,600 --> 00:05:03,800
que la sang oxigenada arribarà a tots els teixits.
62
00:05:03,800 --> 00:05:09,800
Sona molt bèstia, això, eh? És a dir, fem de pulmó o fem de pulmó i cor?
63
00:05:09,800 --> 00:05:15,400
Una pregunta que no he entès. Si tornes la sang oxigenada a l'artèria femoral, per exemple,
64
00:05:15,400 --> 00:05:16,000
Si
65
00:05:16,000 --> 00:05:23,500
i d'aquí oxigenes, a través de l'artèria femoral, oxigenes el cor, per exemple, el miocardi... i el cervell?
66
00:05:23,500 --> 00:05:26,800
Quan tenim... Depèn de la funció cardíaca.
67
00:05:26,800 --> 00:05:33,700
És a dir, nosaltres, quan volem donar suport al cor, donar un suport circulatori amb ECMO,
68
00:05:33,700 --> 00:05:40,500
la manera més estàndard de fer-ho és amb una ECMO venoarterial i amb una canulació que diem perifèrica.
69
00:05:40,500 --> 00:05:47,000
Això vol dir que posem una cànula per la vena femoral que puja fins a l'aurícula dreta, d'aquí drenem la sang,
70
00:05:47,000 --> 00:05:51,200
i el retorn d'aquesta sang la fem a l'artèria femoral,
71
00:05:51,200 --> 00:05:55,000
amb una cànula curta d'uns 15 centímetres, que de fet es queda normalment sobre la ilíaca.
72
00:05:55,000 --> 00:05:56,100
Llavors, aquesta sang què fa?
73
00:05:56,100 --> 00:06:02,000
Doncs va en sentit antifisiològic, en sentit retrograd, pujant des de la femoral cap a dalt,
74
00:06:02,000 --> 00:06:06,500
i el primer que es troba és tota la circulació de la vasculatura esplàncnica,
75
00:06:06,500 --> 00:06:09,500
que va al fetge, ronyons, etcètera,
76
00:06:09,500 --> 00:06:14,500
i puja fins a l'aorta toràcica, puja fins a l'arc aòrtic,
77
00:06:14,500 --> 00:06:23,200
i depenent de la capacitat d'ejecció i contractilitat que tingui el cor,
78
00:06:23,200 --> 00:06:26,500
ens arribarà fins al cor o no.
79
00:06:26,500 --> 00:06:30,300
Perquè s'entengui. Imaginem un malalt que està en una fibril·lació ventricular.
80
00:06:30,300 --> 00:06:34,700
No té cap mena de ritme elèctric i el cor no ejecta.
81
00:06:34,700 --> 00:06:39,500
Si jo el tinc en ECMO, el que passarà és que aquell cor no està bombejant res
82
00:06:39,500 --> 00:06:44,200
i estic drenant tot el cor a través de la cànula que està a l'aurícula dreta,
83
00:06:44,200 --> 00:06:51,600
i la sang entra per l'artèria femoral, però ens arriba fins als sins coronaris i ens oxigena el cor, perquè aquell cor no ejecta, no bombeja.
84
00:06:51,600 --> 00:06:57,200
Si, en canvi, tinc un malalt amb un xoc cardiogènic, en una situació on té certa contractilitat,
85
00:06:57,200 --> 00:07:01,000
tot i que tingui molta disfunció cardíaca, sí que el cor ejectarà una mica.
86
00:07:01,000 --> 00:07:03,020
I llavors estarem jugant sempre amb dues circulacions.
87
00:07:03,200 --> 00:07:09,600
Una circulació nativa, fisiològica, que vindrà a través del cor amb l'oxigenació dels pulmons,
88
00:07:09,600 --> 00:07:17,000
i una circulació antifisiològica i anòmala, que vindrà a través del circuit d'ECMO
89
00:07:17,000 --> 00:07:19,500
Això no ho sabia.
90
00:07:19,500 --> 00:07:25,400
I conviuran les dues, i les dues les haurem d'ajustar, I haurem de fer-les...
91
00:07:25,400 --> 00:07:32,500
Que tot quadri, que tot estigui correctament, que els nivells d'oxigen siguin bons, tant els que donem per l'ECMO com els que donem pels pulmons.
92
00:07:32,500 --> 00:07:38,500
I haurem d'ajustar ambdues bombes. I els dos pulmons.
93
00:07:38,500 --> 00:07:40,500
El de veritat i el de mentida.
94
00:07:40,500 --> 00:07:47,500
Aquí ja vaig veient que l'ECMO ens servirà per dos grans tipus d'indicacions diferents.
95
00:07:47,500 --> 00:07:52,900
Ens pot servir per pulmons que fan figa o pel cor que fa figa.
96
00:07:52,900 --> 00:07:58,800
Exacte. Els dos grans grups de malalts que es poden beneficiar d'aquest suportena l'ECMO
97
00:07:58,800 --> 00:08:05,600
són per una banda els malalts respiratoris, on el tractament respiratori convencional no funciona.
98
00:08:05,600 --> 00:08:08,500
Venim d'una pandèmia de Covid. N'hem tingut...
99
00:08:08,500 --> 00:08:13,800
Doncs en el nostre centre hem atès més de 130 malalts amb ECMO.
100
00:08:13,900 --> 00:08:18,300
Que eren aquells malalts que tenien una pneumònia amb un destret respiratori
101
00:08:18,300 --> 00:08:22,800
amb afectació bilateral que tot i la ventilació mecànica, el prono, totes les típiques mesures
102
00:08:22,800 --> 00:08:27,500
que ens agrada fer als intensivistes doncs no responien,
103
00:08:27,500 --> 00:08:30,700
i estaven en uns nivells de hipoxèmia molt severa.
104
00:08:30,700 --> 00:08:34,500
En aquest context a aquests malalts, el que fèiem era canular-los en ECMO venovenós.
105
00:08:34,500 --> 00:08:39,300
Allò que dèiem, drenàvem la sang d'una vena, generalment la drenem de vena cava inferior
106
00:08:39,300 --> 00:08:42,500
ens hem d'apropar sempre al cor perquè necessitem fluxos de sang molt alts
107
00:08:42,500 --> 00:08:48,100
I retornàvem la sang a l'aurícula dreta oxigenada. D'aquesta manera el cor la bombejava
108
00:08:48,100 --> 00:08:55,000
I el que feia el cor és que clar, teníem un cor dret que tenia sang oxigenada, unes artèries pulmonars amb sang oxigenada
109
00:08:55,000 --> 00:09:00,500
I aquesta era la sang que acabava arribant als teixits i que era ejectada pel propi cor.
110
00:09:00,500 --> 00:09:05,800
Llavors això inclou pneumònies virals però també pneumònies bacterianes
111
00:09:05,800 --> 00:09:11,500
qualsevol tipus de patologia. un inhalat de fums... qualsevol destret respiratori
112
00:09:11,500 --> 00:09:17,500
que ens pugui portar al fet de no poder oxigenar prou
113
00:09:17,500 --> 00:09:20,800
tot i la ventilació mecànica i les mesures convencionals
114
00:09:20,800 --> 00:09:27,300
Pel que fa al punt de vista circulatori, doncs els perfils dl malalts que se'n beneficiaran sobretot són aquells malalts amb xoc cardiogènic
115
00:09:27,300 --> 00:09:30,500
que és la indicació més clara, clàssica.
116
00:09:30,500 --> 00:09:35,800
Però també un xoc obstructiu, com un tromboembolisme pulmonar, pot ser una molt bona opció
117
00:09:35,800 --> 00:09:42,000
per suportar amb ECMO aquells que van malament tot i els tractaments instaurats
118
00:09:42,000 --> 00:09:46,400
En el cas extrem de la fallida circulatòria, la fallida absoluta
119
00:09:46,400 --> 00:09:51,500
que és l'aturada cardiorespiratòria, doncs l'ECMO també ens pot aportar per restaurar aquesta circulació.
120
00:09:51,500 --> 00:09:58,800
Tempestes arrítmiques... coses que ens facin que que el cos no estigui ben perfós.
121
00:09:58,800 --> 00:10:04,500
I que d'aquesta manera artificial, puguem donar la perfusió.
122
00:10:04,500 --> 00:10:09,500
El que si que és important, perquè és una cosa de la que parlem molt i sempre recalquem amb les famílies
123
00:10:09,500 --> 00:10:14,400
quan iniciem aquestes teràpies és que l'ECMO en el fons és una teràpia de suport.
124
00:10:14,400 --> 00:10:18,200
No tracta cap causa de res.
125
00:10:18,200 --> 00:10:22,500
Sinó que simplement molts cops el que ens permet és guanyar temps
126
00:10:22,500 --> 00:10:27,000
perquè la resta de teràpies, els antibiòtics si és una pneumònia bacteriana,
127
00:10:27,000 --> 00:10:31,800
fer una angioplàstia i recuperar la funció cardíaca si és un infart,
128
00:10:31,800 --> 00:10:39,500
o el que sigui facin l'efecte terapèutic i la patologia del malalt millori i es pugui recuperar.
129
00:10:39,500 --> 00:10:46,700
Veient la invasivitat d'això, entenc que aquesta teràpia no està indicada per tothom.
130
00:10:46,700 --> 00:10:51,700
És a dir, no tothom qui té un xoc cardiogènic podrà sobreviure a aquesta màquina.
131
00:10:51,700 --> 00:10:58,000
Exacte, en el fons penseu que l'ECMO sembla molt maco i molt xulo,
132
00:10:58,000 --> 00:11:00,500
però no està exempt de complicacions.
133
00:11:00,500 --> 00:11:06,000
Les complicacions de l'ECMO poden passar en diferents moments, des la pròpia tècnica de canulació,
134
00:11:06,000 --> 00:11:10,900
amb complicacions hemorràgiques. i hemorràgiques catastròfiques,
135
00:11:10,900 --> 00:11:15,100
Com sagnats pericardíacs, pleurals, retroperitoneals, etcètera.
136
00:11:15,100 --> 00:11:20,500
perquè estem posant uns tubs molt gruixuts fins al cor, de manera percutània
137
00:11:20,500 --> 00:11:26,900
Com complicacions després derivades de l'anticoagulació, el major risc de sagnat que tenen els malalts,
138
00:11:26,900 --> 00:11:29,700
totes les alteracions que provoca en la coagulació.
139
00:11:29,700 --> 00:11:35,000
És a dir, hi ha tot un seguit de coses que ens fan que
140
00:11:35,000 --> 00:11:39,000
reservem l'ECMO per aquells malalts que compleixin una sèrie de criteris,
141
00:11:39,000 --> 00:11:44,500
que si que els han fallat els pulmons i el cor d'una manera molt, molt greu,
142
00:11:44,500 --> 00:11:48,000
però que sobretot pensem que tenen opcions de recuperació.
143
00:11:48,000 --> 00:11:53,700
Perquè sinó el risc-benefici d'aplicar una tècnica d'aquest calibre
144
00:11:53,900 --> 00:11:59,400
i amb tot el que suposa, tant de riscos com de recursos materials i humans...
145
00:11:59,400 --> 00:12:04,500
Quan parles de tubs gruixuts, de quines mides estaríem parlant?
146
00:12:04,500 --> 00:12:10,500
Estem parlant de... Els drenatges ens solem moure entre 23 i 25 French
147
00:12:10,500 --> 00:12:18,300
Això per aquells més emergenciòlegs, és superior a la mida d'un tub de tòrax, d'un tròcar dels que solem posar.
148
00:12:18,500 --> 00:12:23,000
I en mil·límetres són uns 8... al voltant d'uns 8, 8,5 mil·límetres de diàmetre.
149
00:12:23,000 --> 00:12:29,000
És un tub de quasi un centímetre i d'uns 55 centímetres de llarg.
150
00:12:29,000 --> 00:12:37,100
No és només el diàmetre sinó que estem parlant de cànules que són com una espasa al final, amb aquestes mides.
151
00:12:37,100 --> 00:12:43,100
Les cànules de retorn són més petites. Ens n'anem a cànules que estan entre 5, 6 o 7 mil·límetres de diàmetre.
152
00:12:43,100 --> 00:12:48,800
En French són 15 o 19, depenent de quin tipus de suport donem.
153
00:12:48,800 --> 00:12:55,200
Perquè en el fons el que ens condiciona més es poder drenar suficient sang per donar suport al malalt.
154
00:12:55,200 --> 00:13:01,200
Perquè el que fa que l'ECMO funcioni suportant el sistema circulatori o respiratori
155
00:13:01,200 --> 00:13:07,600
és que tinguem un flux de sang elevat que és el que ens permetrà suplir per complert aquestes funcions.
156
00:13:07,600 --> 00:13:14,400
I quan parlem d'elevat, en adults estàndard, ens movem en fluxos de sang entre 3 i 5 litres per minut.
157
00:13:14,400 --> 00:13:19,900
Propers a allò que bombeja el cor en una situació normal.
158
00:13:19,900 --> 00:13:23,900
Això vol dir que posar aquestes cànnules té el seu què.
159
00:13:23,900 --> 00:13:27,900
Això es posa amb tècnica Seldinger vulgar?
160
00:13:27,900 --> 00:13:31,400
O hi ha molta més cosa quirúrgica a fer?
161
00:13:31,400 --> 00:13:35,800
Normalment no, normalment ho fem per tècnica de Sedlinger ecoguiada.
162
00:13:35,800 --> 00:13:40,100
La majoria de cànulacions, almenys al meu centre, les fem nosaltres, els intensivistes.
163
00:13:40,100 --> 00:13:44,000
Sempre tenim el backup de cirurgia cardíaca, que són els companys que ens ajuden
164
00:13:44,000 --> 00:13:48,200
per si hi ha algun problema o complicació durant la canulació
165
00:13:48,200 --> 00:13:55,800
Però la tècnica és Seldinger estàndard ecoguiada, això si
166
00:13:55,800 --> 00:14:01,800
essent conscients que hem de ser més agressius, hem de fer una incisió a pell, hem de tallar,
167
00:14:01,800 --> 00:14:07,400
fem una dilatació progressiva per poder arribar a posar aquest calibre de cànules a nivell intravascular,
168
00:14:07,400 --> 00:14:11,500
i que necessites una corba d'aprenentatge considerable.
169
00:14:11,500 --> 00:14:18,200
El primer punt d'aquesta corba d'aprenentatge i que és imprescindible és dominar per complet, al 100x100,
170
00:14:18,200 --> 00:14:23,200
tot el que és la tècnica de punció ecoguiada de catèters centrals per tècnica de sedlinger.
171
00:14:23,200 --> 00:14:27,300
I a partir d'aqu has de fer el teu aprenentatge específic
172
00:14:27,300 --> 00:14:33,700
que suposa passar de posar una via central o un catèter arterial amb les mides petites que tenen
173
00:14:33,700 --> 00:14:37,800
amb una dilatació petita a arribar a posar aquest tipus de cànules.
174
00:14:37,800 --> 00:14:41,800
Una pregunta Eduard, més bàsica. Jo voldria saber...
175
00:14:41,800 --> 00:14:45,800
Tinc curiositat per aquesta tècnica que parlem.
176
00:14:45,800 --> 00:14:49,400
Volia saber en quina fase està, evolutiva.
177
00:14:49,400 --> 00:14:56,200
Vull dir, és una tècnica que ja feu servir de forma estàndard i rutinària...
178
00:14:56,200 --> 00:14:58,800
O esstà en fase molt experimental?
179
00:14:58,800 --> 00:15:04,200
Ho dic des del desconeixement. Perquè nosaltres des de Figueres o des d'un hospital comarcal
180
00:15:04,200 --> 00:15:09,800
Pràcticament només ho sentim parlar si llegim alguna cosa o anem a algun congrés.
181
00:15:09,800 --> 00:15:13,800
I volia saber això, si encara estàveu investigant sobre el tema
182
00:15:13,800 --> 00:15:17,000
o fa ja anys i panys que es fa servir això?
183
00:15:17,000 --> 00:15:22,500
Investigar sempre investiguem, perquè com a metges i científics, sempre intentem millorar
184
00:15:22,500 --> 00:15:26,600
intentem fer ciència, intentem aprendre del que fem i millorar allò que estem fent cada dia.
185
00:15:26,700 --> 00:15:32,600
Però penseu que el primer cas d'ECMO al món es va publicar al final dels anys 70.
186
00:15:32,600 --> 00:15:39,300
L'ECMO deriva de la cirurgia cardíaca, de la circulació extracorpòria en cirurgia cardíaca.
187
00:15:39,300 --> 00:15:46,200
És cert que inicialment es van fer tota una sèrie d'estudis, als anys vuitanta, que els resultats van ser molt dolents,
188
00:15:46,200 --> 00:15:50,700
però les complicacions, sobretot hemorràgiques eren brutals.
189
00:15:50,700 --> 00:15:54,400
Les mortalitats dels grups no tenen res a veure amb les que tenim ara,
190
00:15:54,400 --> 00:15:58,800
no només dels grups aleatoritzats a l'ECMO, sinó dels grups control.
191
00:15:58,800 --> 00:16:02,600
Les cures intensives han millorat i canviat molt.
192
00:16:02,600 --> 00:16:06,000
I el creixement o la...
193
00:16:06,000 --> 00:16:11,600
En pediatria si que l'ECMO fa més anys que s'està aplicant.
194
00:16:11,600 --> 00:16:18,100
Però, aquí, en adults, el boom de l'ECMO comença sobretot amb les pandèmies de grip A,
195
00:16:18,100 --> 00:16:27,000
de l'any 2008-2009, quan apareix la grip A, l'H1N1, i a més amb el COVID encara hi ha hagut una empenta més forta.
196
00:16:27,000 --> 00:16:32,600
Amb el qual, no és una teràpia experimental, és una teràpia provada, hi ha estudis, hi ha ciència al darrera.
197
00:16:32,600 --> 00:16:39,900
Que s'està aplicant com a Gold Standard de tractament a determinats malalts en determinats centres on es disposa.
198
00:16:39,900 --> 00:16:45,600
Com el meu, el Vall d'Hebron a Barcelona, i on estem realitzant ara doncs...
199
00:16:45,600 --> 00:16:51,000
Estem tractant vora cent malalts a l'any amb aquest tipus de suport.
200
00:16:51,000 --> 00:16:55,000
Són números considerables i això fa que...
201
00:16:55,000 --> 00:17:03,400
És a dir, a la meva UCI, doncs farà uns dos anys i mig, potser una mica més
202
00:17:03,400 --> 00:17:10,800
que no tenim un sol dia que no hi hagi cap malalt en ECMO. Vol dir que sempre hi ha malalts en ECMO.
203
00:17:10,800 --> 00:17:17,800
L'activitat va pujant, va baixant. N'hi ha més o n'hi ha menys,
204
00:17:17,800 --> 00:17:25,400
però no hem tingut cap dia sense malalts a l'ECMO des de fa més de dos anys i mig.
205
00:17:25,400 --> 00:17:31,800
I a quins hospitals més es fa, així de forma rutinària o habitual?
206
00:17:31,800 --> 00:17:37,600
Els centres que tenen programes d'ECMO establerts són els hospital terciaris
207
00:17:37,600 --> 00:17:44,200
de Barcelona: Vall d'Hebron, Bellvitge, Clínic, Sant Pau, Can Ruti
208
00:17:44,200 --> 00:17:52,000
i després hi ha altres programes que estan començant, però més petits, com pot ser el Mar o, per exemple, Girona al Trueta,
209
00:17:52,000 --> 00:17:58,300
que també, sobretot en malalts cardiològics, doncs des de fa poquet ha anat fent alguns casos.
210
00:17:58,300 --> 00:18:01,800
Això, ara que parlaves que a la vostra UCI sempre en teniu algun,
211
00:18:01,800 --> 00:18:07,000
entenc que quan poses un malalt en aquesta teràpia,
212
00:18:07,000 --> 00:18:13,000
el nivell de cures d'infermeria puja molt, i el monitoratge que has de fer,
213
00:18:13,000 --> 00:18:17,200
que ja acostuma a ser elevat a la UCI, encara augmenta més.
214
00:18:17,200 --> 00:18:24,800
La càrrega de treball quan poses algú en aquesta teràpia, augmenta molt més del que...
215
00:18:24,800 --> 00:18:28,500
O sigui, deu ser de les més intensives en recursos humans, imagino
216
00:18:28,500 --> 00:18:32,200
Són malalts molt complexes, que hi has de ser molt a sobre
217
00:18:32,200 --> 00:18:37,000
A nivell d'infermeria, la càrrega és brutal.
218
00:18:37,000 --> 00:18:40,500
I sense les infermeres que tenim no aniriem enlloc.
219
00:18:40,500 --> 00:18:46,200
Quan tenim malalt a l'ECMO, la ràtio és més que doble.
220
00:18:46,200 --> 00:18:51,000
En les UCI, la ràtio d'infermeria sol ser d'una infermera porta dos malalts.
221
00:18:51,000 --> 00:18:57,200
I nosaltres, els nostres malalts en ECMO els solen portar...
222
00:18:57,200 --> 00:19:01,000
tenim entre una infermera i mitja o dues infermeres per malalt.
223
00:19:01,000 --> 00:19:06,000
És a dir, que a nivell de recursos... I infermeres que no són només infermeres d'UCI
224
00:19:06,000 --> 00:19:09,800
sinó que són infermeres d'UCI formades, entrenades en ECMO
225
00:19:09,800 --> 00:19:14,000
per poder tractar, ja no només les complicacions del malalt,
226
00:19:14,200 --> 00:19:21,600
sinó també les que passen amb la màquina i el circuit, que poden ser catastròfiques igual que en altres dispositius,
227
00:19:21,600 --> 00:19:29,200
però més en un dispositiu on la vida dels malalts durant molt temps de la teràpia,
228
00:19:29,200 --> 00:19:34,500
molts dies , moltes setmanes, depen al 100% que la màquina estigui funcionant correctament
229
00:19:34,500 --> 00:19:39,600
Perquè són malalts que molts cops no tenen cap funció pulmonar o cardíaca.
230
00:19:39,600 --> 00:19:42,100
És a dir, que sense la màquina estarien morts.
231
00:19:42,100 --> 00:19:45,000
Llavors l'equip ha d'estar molt format, molt entrenat
232
00:19:45,000 --> 00:19:50,800
També a nivell mèdic són malalts que porten més feina, els hem de fer més coses cada dia,
233
00:19:50,800 --> 00:19:57,000
a nivell de proves, de terapèutica, proves complementàries, de monitoratge, de seguiment.
234
00:19:57,000 --> 00:20:04,800
Amb el que si que hi ha una sobrecàrrega. que també és cert que amb el temps s'ha anat normalitzant.
235
00:20:04,800 --> 00:20:10,400
Recordo quan fa 5 o 6 anys, quan teníem un cas a l'ECMO era la gran excepció,
236
00:20:10,400 --> 00:20:15,800
tothom estava super a sobre, tothom acollonit, controlant tot i vigilant tot.
237
00:20:15,800 --> 00:20:22,200
I ara ja és una teràpia molt més normal, hi estem acostumats, sempre està allà.
238
00:20:22,200 --> 00:20:25,000
També tenim molta més experiència.
239
00:20:25,000 --> 00:20:29,600
Quan parlaves de les complicacions, a mi se m'han posat els pèls de punta diverses vegades
240
00:20:29,600 --> 00:20:34,800
Quan has dit això d'entre tres i cinc litres de flux de sang per minut...
241
00:20:34,800 --> 00:20:38,200
Vol dir que com es desenganxi la mànega d'algun lloc...
242
00:20:38,200 --> 00:20:39,300
La lies!
243
00:20:39,300 --> 00:20:43,400
La matança del porc, que alguns rurals hem viscut, és...
244
00:20:43,400 --> 00:20:44,200
poca cosa
245
00:20:44,200 --> 00:20:45,100
un joc de nens
246
00:20:45,100 --> 00:20:51,800
Si es desenganxa la mànega, l'has liat molt, perquè si es desenganxa la mànega que li porta la sang al malalt,
247
00:20:51,800 --> 00:20:55,500
doncs tens una mànega disparada a tres o cinc litres per minut.
248
00:20:55,500 --> 00:21:01,200
I si es desenganxa la mànega que porta la sang cap a l'ECMO, el que fa és entrar tot d'aire cap al circuit,
249
00:21:01,200 --> 00:21:06,200
s'embolitza tot i la màquina s'atura, amb el que cap mànega que es desenganxi és bo.
250
00:21:06,200 --> 00:21:11,500
Amb això s'ha de tenir molta cura, son coses que s'han de vigilar i controlar molt
251
00:21:11,500 --> 00:21:18,200
Les descanulacions, que és el tipus de complicació de la que parles, sempre és la que fa més por
252
00:21:18,200 --> 00:21:23,400
perquè és la que és com més dramàtica però es poc freqüent, per sort.
253
00:21:23,400 --> 00:21:29,900
Si l'equip està entrenat, si tot està ben fixat, si tot està ben enganxat i tot està ben controlat
254
00:21:29,900 --> 00:21:36,400
que això passi, per sort, és francament excepcional, i normalment no passa mai.
255
00:21:36,400 --> 00:21:41,900
Però hi ha moltes altres coses que es poden complicar. Des de sagnats,
256
00:21:41,900 --> 00:21:45,300
que tots els malalts en ECMO acaben sagnant, per un lloc o per un altre
257
00:21:45,300 --> 00:21:52,400
Si és poc sagnat, doncs bé, però a vegades hi ha sagnats que són considerables, des de sagnats cerebrals, que això, doncs...
258
00:21:52,400 --> 00:21:58,700
Perquè l'ECMO, penseu que en el fons estem agafant la sang, l'estem traient fora del cos, l'estem matxacant amb una bomba centrífuga,
259
00:21:58,700 --> 00:22:03,700
sotmetent a un pressions rares, això provoca hemòlisi, provoca disfunció plaquetària,
260
00:22:03,700 --> 00:22:07,100
provoca tota una sèrie de coses que afavoreixen principalment el sagnat.
261
00:22:07,100 --> 00:22:13,900
A més són malalts que normalment tenim anticoagulats perquè sinó, per altre banda, els circuits d'ECMO poden tenir tendència a la trombosi.
262
00:22:13,900 --> 00:22:19,300
Així que hi ha tota una sèrie de... Ja et dic, el sagnat sempre ens preocupa, també a vegades les trombosis.
263
00:22:19,300 --> 00:22:24,400
També les infeccions, perquè són malalts d'UCI complexos, amb unes cànules a dins que no les podem treure
264
00:22:24,400 --> 00:22:28,900
no és allò de, ai! si s'ha infectat un catèter l'hi trec. No, perquè si tinc la cànula aquesta posada,
265
00:22:28,900 --> 00:22:33,200
no tinc opció o alternativa a que la segueixi tenint posada, no?
266
00:22:33,200 --> 00:22:38,600
Amb el que tot això són coses que cal anar vigilant, monitorant i controlant cada dia.
267
00:22:38,600 --> 00:22:43,200
I una pregunta, que potser va relacionada amb les indicacions,
268
00:22:43,200 --> 00:22:49,900
quan de temps podeu tenir amb aquests dispositius els pacients?
269
00:22:49,900 --> 00:22:52,300
O quant de temps hi estan normalment de mitjana?
270
00:22:52,300 --> 00:22:56,900
Doncs no hi ha un límit, és a dir , no hi ha límits de dies
271
00:22:56,900 --> 00:23:03,700
Depèn del malalt i del perquè. Normalment els malalts amb un suport circulatori
272
00:23:03,700 --> 00:23:06,500
és a dir, els que estan en ECMO veno-arterial,
273
00:23:06,500 --> 00:23:11,900
el cor és un òrgan que és més agraït a curt termini que els pulmons,
274
00:23:11,900 --> 00:23:16,600
en el sentit que quan el cor deixa de funcionar, en pocs dies
275
00:23:16,600 --> 00:23:23,900
ja ens sol dir si tornarà a funcionar o no. Cors a vegades en una disfunció molt severa
276
00:23:23,900 --> 00:23:27,400
en dos, tres, quatre, cinc dies, generalment recuperen.
277
00:23:27,400 --> 00:23:31,000
I sinó recuperen ja ens comencem a plantejar
278
00:23:31,000 --> 00:23:37,400
que sinó hi ha aquesta recuperació potser hem de buscar coses alternatives
279
00:23:37,400 --> 00:23:44,200
assistències ventriculars, plantejar o pensar en el trasplantament cardíac en els malalts que estigui indicat
280
00:23:44,200 --> 00:23:50,800
Perquè sabem que passats X dies, exceptuant potser miocarditis o algun tipus de patologia
281
00:23:50,800 --> 00:23:55,700
que donat-li més temps pot aconseguir que recuperi, normalment no.
282
00:23:55,700 --> 00:24:03,300
En canvi els pulmons, els pulmons són uns òrgans que com que tampoc teníem un suport per ells, extracorpori, fins fa no massa,
283
00:24:03,300 --> 00:24:07,300
desconeixíem més la capacitat de recuperació que tenen.
284
00:24:07,300 --> 00:24:12,700
I ara mateix, sabem que els pulmons tenen més capacitat de recuperació d'allò que pensem,
285
00:24:12,700 --> 00:24:16,900
sobretot si els deixem en pau i deixem de torturar-los i matxacar-los amb un respirador.
286
00:24:16,900 --> 00:24:25,300
I els malalts amb patologia respiratòria, doncs n'hem tingut que els hem retirat l'ECMO als 100 dies de suport.
287
00:24:25,300 --> 00:24:32,200
Que ens n'estem anant a gairebé quatre mesos de ventilació mecànica i quatre mesos de suport en ECMO
288
00:24:32,200 --> 00:24:38,100
i que s'han recuperat. I que ara fan una vida, no et diré normal, però bastant...
289
00:24:38,100 --> 00:24:44,250
bona, amb bona qualitat, sense oxigen i amb una situació funcional correcte.
290
00:24:44,250 --> 00:24:50,700
També hem tingut casos doncs que no, la situació respiratòria s'ha estancat, no avançava, no avançava
291
00:24:50,700 --> 00:24:55,100
No veiem cap canvi. Durant mesos no veiem aquella esperança.
292
00:24:55,100 --> 00:25:02,800
I que s'han hagut d'acabar amb trasplantament pulmonar, per exemple, que també és una altra opció en determinats casos molt seleccionats.
293
00:25:02,800 --> 00:25:09,700
És a dir, no hi ha un límit. Nosaltres hem tingut malalts vora els 120 dies, una cosa així,
294
00:25:09,700 --> 00:25:14,100
els que han durat més. I que se n'han sortit, i que se n'han sortit bé
295
00:25:14,100 --> 00:25:20,600
Això si, amb una estada molt llarga amb tot el que comporta. Per això és molt important la selecció de malalts.
296
00:25:20,600 --> 00:25:24,600
Que siguin malalts que puguin tenir aquesta capacitat de recuperar-se.
297
00:25:24,600 --> 00:25:28,400
i de poder sobreviure a una estada en UCI tant llarga.
298
00:25:28,500 --> 00:25:29,800
Que puguin estar...
299
00:25:29,800 --> 00:25:36,900
Necessites una situació socio-funcional excel·lent prèvia, perquè sinó és impossible recuperar-se.
300
00:25:36,900 --> 00:25:39,300
I a nivell d'organs, en el fons també.
301
00:25:39,300 --> 00:25:46,300
Un malalt respiratori per poder recuperar-se d'una pneumònia que necessiti ECMO.,
302
00:25:46,300 --> 00:25:52,100
Jo et diria que un dels principals factors que juguen un paper, és com teníem els pulmons abans.
303
00:25:52,100 --> 00:25:57,800
Són uns pulmons sans? no tenen res? Doncs aquests pulmons tindran capacitat,
304
00:25:57,800 --> 00:26:03,800
no et dic de recuperar-se per complert perquè segur que queden amb un cert grau de disfunció, però tenim pulmó de sobres.
305
00:26:03,800 --> 00:26:11,200
A qualsevol de nosaltres ens poden fer una pneumectomia i seguir respirant i seguir fent la nostra vida, si tenim un pulmó sà.
306
00:26:11,200 --> 00:26:18,000
En canvi, si tenim una malaltia pulmonar crònica en una fase avançada, allò serà impossible de recuperar.
307
00:26:18,000 --> 00:26:25,800
I per això aquests malalts mai seran candidats a l'ECMO, a no ser que aquest ECMO sigui un pont a un trasplantament pulmonar.
308
00:26:25,800 --> 00:26:30,000
Doncs m'ha sorprès, perquè pensant en les complicacions que m'imagino,
309
00:26:30,000 --> 00:26:37,800
i la incidència d'aquestes complicacions, l'estada de l'UCI... Jo em pensava que em diries com a màxim una setmana o quatre o cinc dies
310
00:26:37,800 --> 00:26:43,300
Però, clar, si em dius 100 dies, això em sorprèn gratament
311
00:26:43,300 --> 00:26:45,200
Tenim malalts que estan...
312
00:26:45,200 --> 00:26:48,200
Vull dir que el cos sigui capaç de suportar això.
313
00:26:48,200 --> 00:26:50,600
Tenim malalts que ho necessitem molt.
314
00:26:50,600 --> 00:26:56,500
Escolta'm Eduard, per acabar una miqueta amb tema aquest de les complicacions, a mi n'hi ha una que m'ha fet gràcia pel nom,
315
00:26:56,500 --> 00:27:02,600
però també per la fisiologia que hi ha implicada darrere, que és això de la síndrome de l'arlequí o que n'hi diuen la síndrome nord-sud.
316
00:27:02,600 --> 00:27:06,900
Ja ens has avançat quan parlaves de l'ECMO veno-arterial,
317
00:27:06,900 --> 00:27:12,000
Que si tens un cor que està funcionant, encara que malament,
318
00:27:12,000 --> 00:27:18,800
i... tens dues bombes funcionant simultàniament. Explica'ns una miqueta això de la síndrome aquesta.
319
00:27:18,800 --> 00:27:24,000
Això és una de les complicacions clàssiques que sempre es parla de l'ECMO veno-arterial.
320
00:27:24,000 --> 00:27:32,000
En el fons, el problema, la cosa que tens en un malalt en ECMO veno-arterial és que tens dues bombes i dos pulmons.
321
00:27:32,000 --> 00:27:38,700
Uns natius originals i uns de plàstic, entre cometes, que són els de l'ECMO.
322
00:27:38,700 --> 00:27:45,800
I com que els malalts normalment els canulem per via perifèrica per l'artèria femoral i la sang va en contra direcció, doncs...
323
00:27:45,800 --> 00:27:53,100
la sang d'ECMO xoca amb la sang que surt a través de l'aorta, de la vàlvula aòrtica.
324
00:27:53,100 --> 00:28:00,400
Llavors el que ens pot passar en determinades situacions quan el cor comença a recuperar i a ejectar més sang,
325
00:28:00,400 --> 00:28:07,400
és que si el malalt a nivell respiratori està molt afectat, aquell cor començarà a bombar sang desoxigenada,
326
00:28:07,400 --> 00:28:12,200
mentre que la sang d'ECMO vindrà oxigenada pujant des de les femorals cap a dalt.
327
00:28:12,200 --> 00:28:16,700
Llavors això és el que es coneix com a síndrome d'Arlequí o hipoxèmia diferencial.
328
00:28:16,700 --> 00:28:21,000
on el que passa és que el malalt comença a dessaturar l'hemicòs superior.
329
00:28:21,000 --> 00:28:26,400
mentre que l'hemicòs inferior, que l'està oxigenant l'ECMO, el tenim ben oxigenat i està bé.
330
00:28:26,400 --> 00:28:32,200
Normalment, si passa, és bo. Bo, perquè? Perquè tu has posat un malalt en ECMO perquè el cor no funciona.
331
00:28:32,200 --> 00:28:39,300
I perquè això et passi el cor ha de funcionar. Perquè si el cor no batega, tot el cos està oxigenat per l'ECMO i problemes d'hipoxèmia diferencial no en tenim.
332
00:28:39,300 --> 00:28:43,800
Llavors quan això ens passa, a vegades són malalts que hem de fer és canviar la configuració,
333
00:28:43,800 --> 00:28:52,300
Malalts que estaven en ECMO veno-arterial i que han d'acabar en ECMO veno-venós per seguir amb el suport extracorpori enfocat cap a la part respiratòria.
334
00:28:52,300 --> 00:28:57,800
Una pregunta. Necessitem moure 3-5 litres de sang per minut.
335
00:28:57,800 --> 00:29:05,400
Però què passa si el malalt el tenim sec? I té molt poc volum, què ens pot passar si el tenim hipovolèmic, per exemple?
336
00:29:05,400 --> 00:29:11,100
Doncs que no tindrem flux, i que tindrem problemes. Si no tenim prou volum intravascular
337
00:29:11,100 --> 00:29:16,800
com per drenar allò que el malalt necessita de suport, doncs serà un problema
338
00:29:16,800 --> 00:29:21,500
Si tenim un malalt exsanguinat, doncs no podrem donar-li suport en ECMO.
339
00:29:21,500 --> 00:29:29,000
Això és una de les coses importants, en un malalt en xoc hemorràgic l'ECMO no ens ajudarà gaire perquè no tindrem sang
340
00:29:29,000 --> 00:29:34,400
per drenar i per tornar si no aconseguim controlar el problema del sagnat.
341
00:29:34,400 --> 00:29:42,600
Llavors necessitem volum, sobretot inicialment tenir una vòlemia correcta que ens permeti assolir els fluxos,
342
00:29:42,600 --> 00:29:48,000
i després també és cert que, a mesura que el suport millora, com que ja no necessites tant suport
343
00:29:48,000 --> 00:29:52,600
es veu que els pulmons estan recuperats i tot, doncs allà sí que ja podem anar ajustant
344
00:29:52,600 --> 00:29:57,000
I en el fons, tots els malalts crítics necessiten balanç negatiu.
345
00:29:57,000 --> 00:30:03,800
No et preocupis, Albert, perquè tè un catèter perquè li puguis posar tots els litres de sang que vulguis.
346
00:30:03,800 --> 00:30:10,200
I no és un 14. És un vint-i-... Ah no, perdona, aquests són els de succió, l'altre...
347
00:30:10,200 --> 00:30:17,800
No, però no posem... Penseu que la sang o el volum li administrem al malalt, no al circuit.
348
00:30:17,800 --> 00:30:23,500
amb el que, quan tenim problemes d'hipovolèmia, sagnat o així, necessitem passar-li líquid al malalt.
349
00:30:23,500 --> 00:30:30,100
Per això també, quan canulem un pacient, o ens desplacem a un altre hospital a posar un malalt en ECMO
350
00:30:30,100 --> 00:30:36,800
sempre insistim que tingui un bon canyo. Una via venosa perifèrica grossa o alguna cosa que ens permeti,
351
00:30:36,800 --> 00:30:43,000
si ens fa falta, passar bastant volum. Perquè sinó ens podem trobar un problema si no aconseguim un flux de sang suficient.
352
00:30:43,000 --> 00:30:49,200
Quan parlàvem d'això del volum, m'ha fet pensar que els malalts que teniu a l'UCI a vegades
353
00:30:49,200 --> 00:30:57,700
que estan molt justets, que els has de posar en teràpia substitutiva renal, en diàlisi o el que sigui, que l'acte aquest de buidar-los...
354
00:30:57,700 --> 00:31:04,800
O sigui, el volum del circuit, aquest quart de litre del circuit de diàlisi ja se'ls posa molt malament.
355
00:31:04,800 --> 00:31:08,600
Aquests quan els deus posar en el ciruit d'ECMO...
356
00:31:08,600 --> 00:31:15,800
Això és una cosa que m'he preguntat molt cops... Perquè et diria que es nota menys.
357
00:31:15,800 --> 00:31:20,200
Suposo que perquè allò mateix que estàs drenant ho estas tornant...
358
00:31:20,200 --> 00:31:26,600
És a dir, la sang triga molt menys des que inicies la teràpia i connectes el circuit
359
00:31:26,600 --> 00:31:33,200
pensant sobretot en un veno-venós, perquè en un veno-arterial, al revés, a la que inicies la pressió puja perquè de cop i volta li estàs posant un raig..
360
00:31:33,200 --> 00:31:38,500
Inicialment és sèrum, però a la que arriba la sang tot això va al territori arterial i les pressions arterials mitjanes pugen.
361
00:31:38,500 --> 00:31:43,500
Però a nivell d'un suport veno-venós, com faríem amb un hemofiltre, que tots hem viscut això,
362
00:31:43,500 --> 00:31:46,800
que comencem l'hemofiltre i que s'hipotensa i se li posa molt malament.
363
00:31:46,800 --> 00:31:52,400
Doncs amb l'ECMO sí que s'hipotensa una mica, però és transitori i sol ser menys.
364
00:31:52,400 --> 00:32:01,000
Perquè, ja et dic, en temps que triga, amb els fluxos als que anem, en no res ja estàs drenant sang i tornant sang.
365
00:32:01,000 --> 00:32:05,000
I llavors ja no té efecte hemodinàmic.
366
00:32:05,000 --> 00:32:11,400
Jo tenia una pregunta, alguna contraindicació absoluta, que no cal ni discutir-la,
367
00:32:11,400 --> 00:32:14,400
les teniu o depèn de cada malalt?
368
00:32:14,400 --> 00:32:20,000
En ECMO es diu que no hi ha unes contraindicacions absolutes,
369
00:32:20,000 --> 00:32:24,200
sobretot el veno-venós, però després hi ha coses a tenir en compte.
370
00:32:24,200 --> 00:32:30,200
Una és l'edat, i és cert que l'edat sempre la tenim en compte,
371
00:32:30,200 --> 00:32:39,000
perquè aquests malalts han de tenir, per una banda, capacitat de poder-se recuperar d'una situació extremadament greu.
372
00:32:39,000 --> 00:32:47,000
I per l'altre, molts cops també han de tenir l'opció a poder tenir una sortida si no es recupera.
373
00:32:47,000 --> 00:32:55,800
Per exemple, el trasplantament cardíac o el trasplantament pulmonar en aquells malalts que no milloren, i totes aquestes coses estan limitades per l'edat.
374
00:32:55,800 --> 00:33:01,400
Després hi ha coses que no contraindiquen de manera absoluta però que ens fan les coses més difícils.
375
00:33:01,400 --> 00:33:05,400
Per exemple, malalts que tenen molts trastorns de la coagulació, de les plaquetes...
376
00:33:05,400 --> 00:33:13,400
Malalts que estiguin en un gran nivell d'immunosupressió, perquè s'infectaran més i tindran més problemes,
377
00:33:13,400 --> 00:33:20,000
Per exemple, malalts que ja són trasplantats, o malalts oncològics, amb malalties hematològiques.
378
00:33:20,400 --> 00:33:26,700
I sobretot l'esperança de vida. Jo us estava dient que un malalt el podem tenir 4 mesos en ECMO.
379
00:33:26,700 --> 00:33:34,400
Però si t'estàs 4 mesos, que vol dir estar-te'n 5 en una UCI, necessites anys per recuperar-te a nivell funcional.
380
00:33:34,400 --> 00:33:41,200
Llavors, basalment has de tenir una esperança de vida molt llarga, perquè si no és impossible de recuperar.
381
00:33:41,200 --> 00:33:48,600
Malalts que tinguin malalties terminals, amb una esperança de vida curta, no té cap sentit un suport d'aquest tipus.
382
00:33:48,600 --> 00:33:55,600
I els malalts que tinguin patologia crònica de l'òrgan, sigui pulmó o sigui cor,
383
00:33:55,600 --> 00:34:02,700
i que no siguin tributaris de poder-se trasplantar o d'una assistència ventricular de llarga duració,
384
00:34:02,700 --> 00:34:09,000
doncs són malalts que hauríem de contraindicar, perquè els podem posar en ECMO però després que podem fer?
385
00:34:09,000 --> 00:34:15,400
Perquè en aquests malalts mai s'espera una recuperació. Si ja tens un cor o uns pulmons que estan molt tocats,
386
00:34:15,400 --> 00:34:20,400
i empitjoren encara més el marge de recuperació que hi ha és nul.
387
00:34:20,400 --> 00:34:25,800
I de manera simultània podeu tenir diversos malalts? Quina és la capacitat màxima que teniu?
388
00:34:25,800 --> 00:34:27,600
En ECMO? uns deu, més o menys
389
00:34:27,600 --> 00:34:28,700
Deu, simultàniament?
390
00:34:28,700 --> 00:34:30,600
Sobre uns deu, sí.
391
00:34:30,600 --> 00:34:32,000
Molt bé, molt bé.
392
00:34:32,000 --> 00:34:37,800
Avui en tenim 3, en teníem 4 ahir, avui 3, va una mica a ratxes.
393
00:34:37,800 --> 00:34:41,600
Ara que ve l'hivern, suposo que pujarà.
394
00:34:41,600 --> 00:34:49,400
Interpreto que la majoria dels últims dos anys han sigut de Covid?
395
00:34:49,400 --> 00:34:51,200
O vaig equivocat?
396
00:34:51,200 --> 00:34:56,400
no, estem fent un terç de malalts...
397
00:34:56,400 --> 00:34:59,000
Nosaltres, eh? això cada centre canviarà.
398
00:34:59,000 --> 00:35:05,700
Nosaltres més o menys, tenim un terç de malalts en suport veno-arterial, amb problema circulatori, i dos terços de malalts respiratoris.
399
00:35:05,700 --> 00:35:12,500
És cert que com que els respiratoris són molt més llargs, tenim molts més dies en ECMO de malalt respiratori,
400
00:35:12,500 --> 00:35:16,400
que de malalt en suport cardiovascular, però en número de casos,
401
00:35:16,400 --> 00:35:23,100
ens solem moure a això, dos terços respiratori i un terç de circulatori, al nostre centre.
402
00:35:23,100 --> 00:35:29,300
Per acabar la part d'ECMO, que ja ens queda ben poquet, ja ens has comentat que els que en feu, en feu una pila. Uns cents anuals
403
00:35:29,300 --> 00:35:35,700
Més o menys on es fan. Cla, queda molta part de país, el rerepaís, que no s'ha ofert aquesta teràpia.
404
00:35:35,700 --> 00:35:44,600
Que s'han de desplaçar els pacients allà on la feu. Parlo del Principat, però també d'altres llocs.
405
00:35:44,600 --> 00:35:53,400
Em consta que de les illes també acaben a la Vall d'Hebrón i altres llocs. Que és el tema que aquests malalts s'han de transportar.
406
00:35:53,400 --> 00:36:01,400
Normalment, els que no tenim UCI, transportem els malalts fins a la UCI més propera, des que l'agafem que necessita UCI i l'entreguem.
407
00:36:01,400 --> 00:36:11,200
Perquè tenim aquest escalat. L'escalat de teràpia que podem donar a urgències fins l'escalat de la teràpia que pot donar la UCI.
408
00:36:11,200 --> 00:36:17,900
Però un cop a la UCI, desplaçar segons qui, que està en unes circumstàncies adverses, pot ser una condemna.
409
00:36:17,900 --> 00:36:23,400
I aquí és on entreu vosaltres, en la part de no desplaçar al malalt, sinó desplaçar la màquina.
410
00:36:23,400 --> 00:36:29,900
Exacte. No estic d'acord amb el que has dit que allà on no teniu ECMO no el podeu oferir,
411
00:36:29,900 --> 00:36:39,400
Perquè en el fons, o sigui l'ECMO és una tècnica molt complexa, on el que està molt clar és que el número de casos s'associa a la supervivència.
412
00:36:39,400 --> 00:36:48,700
I que els punts de tall que s'està parlant cada cop més, és que els centre d'ECMP haurien de tractar més de trenta malalts a l'any
413
00:36:48,700 --> 00:36:57,400
per tenir una bona supervivència, un bon aprenentatge, una bona experiència amb aquests malalts.
414
00:36:57,400 --> 00:37:04,100
Però no pugui haver-hi ECMO en un hospital comarcal, perquè no té sentit.
415
00:37:04,100 --> 00:37:10,500
No vol dir que l'ECMO no pugui arribar-hi si fa falta. És a dir, els centres d'ECMO el que fem,
416
00:37:10,500 --> 00:37:16,500
perquè de fet és cosa que portem cinc anys fent, que potser ara té més de nom perquè amb la COVID hem fet molts casos,
417
00:37:16,500 --> 00:37:21,400
però que l'any 2017, 2018, 2019 ja estàvem fent,
418
00:37:21,500 --> 00:37:27,400
És desplaçar-nos a aquells hospitals on no hi ha aquesta teràpia, on no hi ha ECMO,
419
00:37:27,400 --> 00:37:33,000
per canular i posar en ECMO aquells malalts que ho necessitin. Perquè el que hem de tenir en compte és que
420
00:37:33,000 --> 00:37:38,400
el malalt que té una indicació d'ECMO és un malalt generalment no transportable.
421
00:37:38,400 --> 00:37:42,400
No el podem pujar a una ambulància i fer-li recórrer 150 quilòmetres per carretera
422
00:37:42,400 --> 00:37:48,400
en una situació on tenim una insuficiència cardíaca o respiratòria refractària.
423
00:37:48,400 --> 00:37:51,600
Perquè moure'l té un risc de mortalitat molt alt.
424
00:37:51,600 --> 00:37:57,000
I en aquest context, és on els equips s'han de traslladar als hospitals on hi ha el malalt,
425
00:37:57,000 --> 00:38:01,400
posar el malalt en ECMO i després fer un transport secundari fins al lloc on...
426
00:38:01,400 --> 00:38:09,800
on després el puguin manegar i fer tota la resta de suport fins que el malalt avanci o mori, depenent del que faci.
427
00:38:09,800 --> 00:38:15,000
Això que expliques, a França, quan parlaves de l'epidèmia de la grip A, A França, en el seu programa...
428
00:38:15,000 --> 00:38:20,400
Perdò, en els seus plans de contingència, perquè altra cosa no sé, però plans de contingència en fan per tot.
429
00:38:20,400 --> 00:38:27,800
El pla de contingèncqia que tenien va suposar la creació de les unités mobiles d'assistance circulatoire,
430
00:38:27,800 --> 00:38:31,800
o assistance respiratoire, depenent de si ho portaven els pneumòlegs o no.
431
00:38:31,800 --> 00:38:38,000
que ja va suposar bellugar gent, és la primera experiència que conec, abans que la nostra és la d'ells.
432
00:38:38,000 --> 00:38:44,400
Que anaven pel mon a recollir gent a les UCIs, que estaven cascadets, els fotien la màquina i se'ls enduien.
433
00:38:44,400 --> 00:38:47,200
Això com ho fem nosaltres aquí, com està muntat?
434
00:38:47,200 --> 00:38:52,800
Doncs ara mateix el que fem aquí bàsicament és que hi ha...
435
00:38:52,800 --> 00:38:59,800
Això ha anat canviant, ara mateix, per la banda del SEM, des fa un parells d'anys aproximadament,
436
00:38:59,800 --> 00:39:04,300
tenim les unitats d'alta complexitat, que són dues unitats que principalment fan secundaris,
437
00:39:04,300 --> 00:39:11,300
però bàsicament són unitats amb un intensivista i un infermer de crítics.
438
00:39:11,300 --> 00:39:17,700
I que el que pretenen és donar suport als hospitals que no tenen crítics,
439
00:39:17,700 --> 00:39:25,300
i també fer aquests transports complexos. I aquestes unitats funcionen de manera conjunta amb els equips hospitalaris.
440
00:39:25,300 --> 00:39:32,200
És a dir, imagineu que en un hospital comarcal amb UCI, hi ha un malalt que té indicació d'ECMO.
441
00:39:32,200 --> 00:39:38,900
Doncs d'aquest malalt se'n parla amb el centre de referència i si es considera que té indicació,
442
00:39:38,900 --> 00:39:45,800
el SEM el que fa és enviar un vehicle llançadora, que sol ser una Mercedes Vito d'aquestes grogues ben maques,
443
00:39:45,800 --> 00:39:51,300
que recull l'equip. L'equip, cada hospital l'ha organitzat com ha considerat.
444
00:39:51,300 --> 00:39:59,300
Nosaltres en aquest equip sortim un adjunt d'UCI de l'equip d'ECMO, un cirurgià cardíac i dos infermers de l'equip d'ECMO.
445
00:39:59,300 --> 00:40:05,300
Portem el material necessari per posar el malalt a l'ECMO i tractar totes les complicacions.
446
00:40:05,300 --> 00:40:09,300
I posar el malalt en ECMO canulat per tots els llocs on es pugui.
447
00:40:09,300 --> 00:40:16,000
És a dir, tot allò que volem fer i allò que pot ser que haguem de fer si hi ha problemes.
448
00:40:16,000 --> 00:40:24,000
I amb aquest equip ens desplacem a l'hospital, revaluem el malalt, si veiem que està indicat, el canulem, el posem en ECMO.
449
00:40:24,000 --> 00:40:31,300
Llavors, després, de forma conjunta amb una d'aquestes unitats del SEM fem el transport de tornada, en aquest cas fins a la Vall d'Hebron.
450
00:40:31,300 --> 00:40:37,300
Això és l'estructura que estan seguint ara tots els hospitals que fan transport.
451
00:40:37,300 --> 00:40:45,000
I això és el que fem. Llavors, la via d'entrada, hi ha cops que se'ns truca directament i se'ns comenten els casos.
452
00:40:45,000 --> 00:40:50,300
O si no, a través del SEM també entren per la taula d'interhospitalaris
453
00:40:50,300 --> 00:40:54,300
i es parla llavors amb els equips dels hospitals.
454
00:40:54,300 --> 00:41:02,300
I entenc que sempre des d'UCI a UCI. No et veurem mai a l'hospital de Figueres posant en ECMO un malalt.
455
00:41:02,300 --> 00:41:10,300
És molt, molt, molt estrany. No és impossible que passi, però és cert que normalment
456
00:41:10,300 --> 00:41:17,300
són malalts que s'han hagut d'optimitzar i que... Per exemple, un malalt amb xoc cardiogènic,
457
00:41:17,300 --> 00:41:23,000
la prioritat, si està a l'hospital de Figueres i està fatal i té un infart,
458
00:41:23,000 --> 00:41:27,100
és que arribi, en aquest cas al Trueta i poder-li obrir l'artèria.
459
00:41:27,100 --> 00:41:32,600
I llavors un cop allà, si no tira l'haurem de posar en ECMO, perquè si no aconseguim obrir l'artèria
460
00:41:32,600 --> 00:41:39,900
doncs no tractarem la causa, i demorar-ho tot a que arribi un equip i el posi en ECMO fins i tot pot ser contraproduent.
461
00:41:39,900 --> 00:41:47,700
O els malalts respiratoris soler tenir més marge. Són malalts que molts cops fins i tot fem seguiment: aquest malalt no acaba d'anar bé,
462
00:41:47,700 --> 00:41:52,300
el pronem un altre cop, veiem que passi la nit, demà tornem a avaluar
463
00:41:52,300 --> 00:41:59,300
I després d'estar una estona optimitzant, avaluant, a vegades dies, finalment es decideix la indicació
464
00:41:59,300 --> 00:42:05,300
I transports? Aquests transports... Jo ara m'estic imaginant el transport i ja flipo.
465
00:42:05,300 --> 00:42:12,500
A la meva ambulància hi haig de posar, a veure: el malalt, bé, en portem, respirador cap problema, monitor cap problema.
466
00:42:12,500 --> 00:42:20,200
Però ara hi haig d'afegir dos tios més, va, ja en trec un del meus i poso un de vosaltres que veniu
467
00:42:20,200 --> 00:42:26,700
Però n'hem de posar dos més, tres tios darrera, i la màquina. Màquina que no tinc fixació per posar
468
00:42:26,700 --> 00:42:33,300
Només la logística d'això ja m'està posant nerviós. Com us ho manegueu això?
469
00:42:33,300 --> 00:42:39,800
Ara sí que s'hi compta. Les unitats d'alta complexitat, les Quebec Alfa del SEM,
470
00:42:39,800 --> 00:42:47,300
compten amb suports específics per poder fixar les consoles, porten més oxigen,
471
00:42:47,300 --> 00:42:54,700
porten 6 bombes de perfusió, monitoratge de la pressió arterial invasiva integrada al monitor
472
00:42:54,700 --> 00:43:01,500
porten tota una sèrie de coses que ja ens permeten fer els trasllats amb més seguretat.
473
00:43:01,500 --> 00:43:08,800
Quan vam començar, la consola anava entre les cames, lligada a les corretges de la fusta espinal.
474
00:43:08,800 --> 00:43:18,400
Havíem d'agafar bombes de l'hospital, monitors de l'hospital per poder monitorar la pressió arterial de foma continua, totes aquestes coses
475
00:43:18,400 --> 00:43:24,000
Però, per sort, tot això és una cosa que hem anat millorant en aquests anys i ara podem fer amb seguretat
476
00:43:24,000 --> 00:43:31,200
L'equip ja sap com es distribueix, on ha d'anar cadascú, on ens asseiem i el que hem de portar
477
00:43:31,200 --> 00:43:40,300
De l'hospital ara mateix surt la part específica de l'ECMO per poder fer tota la canulació, tot el procediment, els fungibles, etcètera.
478
00:43:40,300 --> 00:43:48,300
I en el SEM ja hi ha tot el material específic per fer el transport amb seguretat, que és l'essencial també.
479
00:43:48,300 --> 00:43:52,600
La part bona d'això és que un cop ja els posat la màquina, ja no tens pressa.
480
00:43:52,600 --> 00:43:58,300
No, exacte, són malalts que un cop la màquina està posada el transport va amb calma.
481
00:43:58,300 --> 00:44:05,300
La pressa molts cops és en arribar per poder fer aquesta teràpia.
482
00:44:05,300 --> 00:44:13,000
Però per exemple, pel que fa al transport aeri, a Catalunya avui dia té poc sentit,
483
00:44:13,000 --> 00:44:19,800
perquè no tenim distàncies extremadament grans. I la pressa està en que l'equip arribi.
484
00:44:19,800 --> 00:44:27,800
Potser tindria sentit transportar, si tinguéssim helisuperfícies a tot arreu, als equips fins al lloc,
485
00:44:27,800 --> 00:44:36,600
però després, la tornada per terra sempre et dona més marge de resolució de problemes i complicacions
486
00:44:36,600 --> 00:44:44,300
I que triguis... És que la UCI més llunyana de Barcelona és Tortosa i són dues hores i una mica més
487
00:44:44,300 --> 00:44:50,700
Doncs d'ECMO no sé si hi ha alguna cosa més a parlar, perquè sinó anem al que m'interessa.
488
00:44:50,700 --> 00:44:57,000
Perquè l'ECMO és el tractament d'últim recurs per gent que està
489
00:44:57,300 --> 00:45:03,300
molt feta malbé, i se m'acudeixen poques persones més fetes malbé que les que estan en aturada càrdio-respiratòria
490
00:45:03,300 --> 00:45:12,100
I aquí és on jo tinc la sensació... A mi em queden uns quants anys per jubilar-me i tinc la sensació que alguna RCP acabaré veient que acaba amb la màquina.
491
00:45:12,100 --> 00:45:12,900
Tant de bo
492
00:45:12,900 --> 00:45:20,700
No ho sé, això dependrà de com evolucioni. La idea que subjau darrere això aixpo canvia completament
493
00:45:20,700 --> 00:45:26,700
el pensament que tenim de la RCP. Amb la reanimació càrdio-pulmonar el que pretenem és que el cor torni a funcionar,
494
00:45:26,700 --> 00:45:31,300
perquè un cop el cor torna a funcionar, tot torna al seu lloc.
495
00:45:31,300 --> 00:45:37,300
Aquí, de cop i volta, el que ens trobem és que tenim una màquina que ens permet mantenir el cervell viu mentre arreglem el problema.
496
00:45:37,300 --> 00:45:43,900
I això canvia una miqueta les coses. Fins ara el problema que teníem era que podíem arreglar un cor 20 minuts després que s'hagués aturat,
497
00:45:43,900 --> 00:45:48,600
però ja no teníem cervell que sostingués el cos un reanimaven aquest cor.
498
00:45:48,600 --> 00:45:56,000
I ara amb aquesta màquina podria ser que tinguéssim alguna cosa a fer mentre resolem un problema que abans era irresoluble
499
00:45:56,000 --> 00:46:00,000
o que mentre el resolíem se li moria el cervell a la víctima.
500
00:46:00,000 --> 00:46:08,500
I això fa uns anys que va sorgint, que ho vaig seguint i la veritat és que és molt interessant.
501
00:46:08,500 --> 00:46:16,500
Eduard, quina experiència... vosaltres vau fer un cas fa un parell o tres d'anys, fa uns quants hiverns,
502
00:46:16,500 --> 00:46:23,000
que és el cas paradigmàtic del qual parlo, que és una reanimació extracorpòria d'una pacient,
503
00:46:23,000 --> 00:46:25,600
en aquest cas una hipotèrmia accidental a la muntanya.
504
00:46:25,600 --> 00:46:26,500
Exacte
505
00:46:26,500 --> 00:46:32,700
De les hipotèrmies accidentals són les menys habituals, les que passen a la muntanya, la majoria són en circumstàncies socials malparides.
506
00:46:32,700 --> 00:46:39,800
D'això tenim pendent parlar-ne, de la hipotèrmia, oi Xavi?
507
00:46:39,800 --> 00:46:40,300
Sí, sí
508
00:46:40,300 --> 00:46:46,000
Doncs vau tenir aquest cas que no sé quanta estona d'RCP, múltiples possibilitats d'haver aturat abans,
509
00:46:46,000 --> 00:46:51,000
no es va aturar i es va acabar portant a la Vell d'Hebron on li vau posar la maquineta
510
00:46:51,000 --> 00:46:59,000
i ara aquesta senyora la tenim fent bolos dient que està a la mar de pinxa i vivint la seva vida d'abans.
511
00:46:59,000 --> 00:47:04,600
No ho sé, és que em sembla que ho he explicat tot jo ja. Com funciona això de l'RCP extracorpòria?
512
00:47:04,600 --> 00:47:09,500
La ressuscitació cardiopulmonar d'extracorpòria, l'ECMO-RCP,
513
00:47:09,500 --> 00:47:14,800
en el fons és un canvi de paradigma en el maneig de l'aturada cardíaca,
514
00:47:14,800 --> 00:47:20,500
perquè el que ens passa quan se'ns atura el cor és que, per suposat, intentem reanimar,
515
00:47:20,500 --> 00:47:27,300
però a mesura que anem intentant-ho, si no ho aconseguim, doncs cada cop estem més isquèmics,
516
00:47:27,300 --> 00:47:35,000
i arriba un moment que tota la isquèmia del nostre organisme, l'acidosi i tot el que tenim, doncs ja ens fa que no sortim
517
00:47:35,000 --> 00:47:39,000
i que arribem a un punt d'una situació irreversible.
518
00:47:39,000 --> 00:47:45,000
L'ECMO doncs ens canvia aquest punt de vista
519
00:47:45,000 --> 00:47:50,000
perquè un cop entrem en ECMO, la circulació es restaura,
520
00:47:50,000 --> 00:47:54,000
els òrgans es reperfonen, el cervell també,
521
00:47:54,000 --> 00:48:01,000
i tanquem i aturem aquell bucle d'acidosi, isquèmia global, mort
522
00:48:01,000 --> 00:48:07,000
i llavors podem tractar i arreglar la causa de l'aturada cardíaca.
523
00:48:07,000 --> 00:48:16,000
I això, igual jo crec que us deia abans, que hem après que els pulmons, si els deixem en pau, es poden recuperar,
524
00:48:16,000 --> 00:48:22,000
amb l'ECMO el que hem acabat veient és que el cervell,
525
00:48:22,000 --> 00:48:26,000
si fem una RCP de alta qualitat,
526
00:48:26,000 --> 00:48:31,500
té molta més capacitat d'aguantar que pensàvem.
527
00:48:31,500 --> 00:48:36,000
És a dir, jo crec que ningú de nosaltres amb RCP convencional
528
00:48:36,000 --> 00:48:43,500
pensaria que una persona pot estar viva i recuperar-se neurològicament després d'estar 45 minuts aturada.
529
00:48:43,500 --> 00:48:52,000
Però el que és que després de 45 minuts de RCP no es recupera ningú, ningú surt, però ja no és que no es recuperi el cervell,
530
00:48:52,000 --> 00:48:57,500
sinó que difícilment o rarament es reverteix aquella situació d'aturada cardiorespiratòria .
531
00:48:57,500 --> 00:49:03,400
Però amb l'ECMO el que estem veient és que sí, que podem sortir de la situació d'aturada cardiorespiratòria ,
532
00:49:03,400 --> 00:49:08,000
de fet, sortim de manera pràcticament immediata a l'entrada d'un flua de sang,
533
00:49:08,000 --> 00:49:14,700
i per altra banda, si hem aconseguit mantenir aquell cervell perfós i perfós de la millor manera possible
534
00:49:14,700 --> 00:49:20,500
durant aquell temps, doncs hi ha opcions. I això ens canvia una mica...
535
00:49:20,500 --> 00:49:26,000
probablement la manera de fer i de pensar a tots aquells que la ressuscitació cardiopulmonar
536
00:49:26,000 --> 00:49:32,000
és una cosa que ens apassiona, que ens agrada, i que fa molt temps que hem estat
537
00:49:32,000 --> 00:49:38,000
intentant fer RCP de la millor manera possible, doncs l'ECMO és una eina
538
00:49:38,000 --> 00:49:46,300
i probablement és la cosa que més impacte ha tingut en els últims anys en termes de ressuscitació cardiopulmonar
539
00:49:46,300 --> 00:49:51,000
Ens passem el dia posant adrenalina sense evidència,
540
00:49:51,000 --> 00:49:57,500
sabem que les compressions i la desfibril·lació precoç sí que ens ajuden,
541
00:49:57,500 --> 00:50:02,500
sabem que la via aèria potser no és tan important, el maneig avançat,
542
00:50:02,500 --> 00:50:08,700
però no hi ha pràcticament cap intervenció que hagi demostrat en un estudi fer un canvi tan important
543
00:50:08,700 --> 00:50:13,000
en la supervivència com l'aplicació d'ECMO amb aturada cardíaca.
544
00:50:13,000 --> 00:50:16,600
Això que comentaves dels números, d'aquestes millores.
545
00:50:16,600 --> 00:50:22,000
Hi ha l'experiència d'un senyor i el seu equip, evidentment, als Estats Units, a Minnesota,
546
00:50:22,000 --> 00:50:28,000
que va engegar un estudi que van haver de parar després de 30 pacients
547
00:50:28,000 --> 00:50:37,200
perquè l'estudi era un aleatoritzat a dues branques, una branca de teràpia convencional i una branca que els posaven sota extracorpòria, sota reanimació extracorpòria,
548
00:50:37,200 --> 00:50:44,300
i del grup de control, el grup normal, van sobreviure dos de 15,
549
00:50:44,300 --> 00:50:51,000
que és més o menys les supervivències que estem habituats, que és al voltant d'aquest 10% una miqueta més,
550
00:50:51,000 --> 00:50:56,000
i en canvi en el grup en què aplicava la teràpia, dels 16, n'hi van sobreviure 9.
551
00:50:56,000 --> 00:51:04,500
O sigui, estem parlant de supervivències que arriben o superen el 50% quan estem acostumats a tenir supervivències de l'ordre del 10%.
552
00:51:04,500 --> 00:51:14,000
L'estudi, evidentment, es va aturar per qüestions ètiques, és a dir, s'havia d'oferir la teràpia que estava a estudi, s'havia d'oferir a tothom perquè era imbatible.
553
00:51:14,000 --> 00:51:21,000
Aquesta és una experiència que potser és excepcional, és el Yannopoulos no sé què, ja posarem referències a l'episodi,
554
00:51:21,000 --> 00:51:27,500
i n'hi ha hagut d'altres que segurament tu, Eduard, coneixes amb més profunditat i potser ens vols explicar.
555
00:51:27,500 --> 00:51:35,500
Sí, ara mateix, en referència a l'ECMO, en ressuscitació cardiopulmonar,
556
00:51:35,500 --> 00:51:40,900
en els últims dos anyets hem tingut dos assajos clínics publicats,
557
00:51:40,900 --> 00:51:47,000
després de moltes experiències d'aplicació de protocols, experiències de casos, coses així,
558
00:51:47,000 --> 00:51:54,000
finalment hem aconseguit aquells estudis que els científics consideren bons, que són els assajos clínics aleatoritzats,
559
00:51:54,000 --> 00:51:58,000
que en ressuscitació cardiopulmonar són complexos de fer.
560
00:51:58,000 --> 00:52:04,000
Una és la de'n Demetris Yannopoulos, que és el que esmentes, d'Estats Units, de Minnesota,
561
00:52:04,000 --> 00:52:10,800
i l'altre gran estudi que ja es fet a Praga, on la idea... és un plantejament diferent dels dos estudis,
562
00:52:10,800 --> 00:52:15,000
però els dos una mica ens han vingut a dir el mateix. I el mateix què és?
563
00:52:15,000 --> 00:52:22,000
Que quan tu portes aturat molts minuts no sobrevius fent RCP convencional,
564
00:52:22,000 --> 00:52:30,300
però que en canvi, si posem els malalts en ECMO, doncs les opcions de supervivència hi són, i no són menyspreables, no? I no són dolentes.
565
00:52:30,300 --> 00:52:37,700
Això sí, seleccionant molt i molt bé aquests malalts. Els estudis són diferents perquè l'estudi de Yannopoulos,
566
00:52:37,700 --> 00:52:44,500
el que tu comentaves, el que feien era agafar malalts en fibril·lació ventricular amb aturada càrrega extrahospitalària,
567
00:52:44,500 --> 00:52:48,000
i com és un model americà, aquells malalts els transportaven a l'hospital.
568
00:52:48,000 --> 00:52:55,000
I quan el malalt arribava a l'hospital, l'aleatoritzaven... El que feien era transport precoç dels malalts,
569
00:52:55,000 --> 00:52:58,000
després de la tercera descàrrega, càrrega i te'n vas,
570
00:52:58,000 --> 00:53:05,000
i a l'arribada a l'hospital, un cop entrava a urgències, s'aleatoritzava si el malalt es posava en ECMO o si seguia el RCP convencional.
571
00:53:05,000 --> 00:53:10,500
I en aquest punt és on els resultats eren tan, tan, tan marcats, diferents
572
00:53:10,500 --> 00:53:19,000
que clarament l'estudi, a la primera subanàlisi, el van haver d'aturar, perquè és això, en una branca que la gent vivia fins a la meitat, i a l'altre es morien tots,
573
00:53:19,000 --> 00:53:26,000
perquè de fet, dels que van sobreviure inicialment, ningú va sortir de l'UCI, la supervivència va ser nul·la.
574
00:53:26,000 --> 00:53:31,000
En canvi, si mirem l'estudi de Praga, l'estudi de Praga potser és un estudi més realista,
575
00:53:31,000 --> 00:53:38,000
que el que han fet és aleatoritzar in situ, equips, perquè també el model de Praga és més semblant al nostre,
576
00:53:38,000 --> 00:53:45,000
són ambulàncies medicalitzades que atenien una aturada cardíaca i que també després, en els primers minuts de RCP aleatoritzaven
577
00:53:45,000 --> 00:53:54,000
si seguien fent RCP in situ o si transportaven el malalt fins a l'hospital per fer, doncs, ECMO-RCP.
578
00:53:54,000 --> 00:53:58,000
L'estudi de Praga, en els resultats globals, doncs no ha sortit significativament,
579
00:53:58,000 --> 00:54:02,600
però és cert que tenen una supervivència molt bona a les dues branques,
580
00:54:02,600 --> 00:54:09,000
és a dir no han aconseguit significació estadística amb 265 malalts, aproximadament, si no recordo malament.
581
00:54:09,000 --> 00:54:17,600
No han aconseguit diferenciació estadística, però clar, amb supervivències vora el 40% a les branques de control,
582
00:54:17,600 --> 00:54:25,200
però si mirem el subgrup d'aturades més llargues, ens tornem a trobar que els malalts només sobreviuen amb ECMO.
583
00:54:25,200 --> 00:54:31,300
És a dir, aquells malalts que van estar aturats 45 minuts, pràcticament tots els supervivents van ser en el grup ECMO
584
00:54:31,300 --> 00:54:35,300
i els supervivents que estan al grup control són malalts que es van creuar de branca,
585
00:54:35,300 --> 00:54:43,400
i que com que es va fer una anàlisi per intenció de tractar han estat analitzats com a grup control i no grup d'intervenció,
586
00:54:43,400 --> 00:54:48,000
però que realment van ser ressuscitats amb ECMO. Això sobretot a les aturades més llargues.
587
00:54:48,000 --> 00:54:57,500
Amb el que tenim una evidència important dient-nos que en un perfil de malalt molt seleccionat,
588
00:54:57,500 --> 00:55:03,000
si no surt de l'aturada amb les mesures convencionals durant els primers minuts,
589
00:55:03,000 --> 00:55:11,500
potser ens hem de plantejar un canvi d'estratègia, perquè el temps, com sabeu, sempre en una aturada càrdiaca juga en la nostra contra, i l'ECMO és una opció.
590
00:55:11,500 --> 00:55:17,000
I quan parlem que el temps juga a la nostra contra, aquí entraríem en...
591
00:55:17,000 --> 00:55:21,700
Està clar que no té gaire sentit aplicar l'ECMO en els minuts inicials,
592
00:55:21,700 --> 00:55:28,000
perquè precisament en els minuts inicials és quan trauràs els que són més fàcils de treure, els que pots desfibril·lar ràpid,
593
00:55:28,000 --> 00:55:35,800
perquè s'han aturat fa poc i els pots desfibril·lar i els tornes de seguida. Potser diguem-ne als de mort súbita cardíaca, per entendre'ns, els primers minuts.
594
00:55:35,800 --> 00:55:36,600
Totalment.
595
00:55:36,600 --> 00:55:45,000
Però després, a partir d'aquí, entres en aquest període de temps que es va allargant, i que a mesura que vas entrant ja no podràs sortir, perquè no podràs reanimar.
596
00:55:45,000 --> 00:55:52,000
I aquí és on ens anem a l'altra banda. És a dir, a la primera banda té poc sentit fer l'ECMO en els primers minuts,
597
00:55:52,000 --> 00:55:59,000
i quan ja en portes molts, té sentit fer-lo. Però clar, entremig has tingut el cervell patint.
598
00:55:59,000 --> 00:56:07,300
El temps de no-flow, que no s'estan fent maniobres, és molt important. És a dir, aquí és la primera baula de la cadena de supervivència, és començar,
599
00:56:07,300 --> 00:56:13,000
avisar i tal, i començar les compressions cardíaques de qualitat i la desfibril·lació precoç.
600
00:56:13,000 --> 00:56:20,000
Per tant, no-flow és molt important, però després el temps de low-flow, és a dir, el temps en què estàs fent massatge, tampoc pot ser etern.
601
00:56:20,000 --> 00:56:28,300
Llavors, suposo que hi ha algun punt de tall que seria aquest punt, el sweet spot, aquest lloc dolç en el qual has de decidir canviar.
602
00:56:28,300 --> 00:56:29,000
Exacte.
603
00:56:29,000 --> 00:56:35,400
I aquí és on, en el cas de... Suposo que en el cas de Praga crec que eren 15 minuts,
604
00:56:35,400 --> 00:56:39,000
els 15 minuts inicials, igual que els de Minnesota, 15 minuts in situ.
605
00:56:39,000 --> 00:56:44,000
Si als 15 minuts no has sortit, ens plantegem el canvi.
606
00:56:44,000 --> 00:56:45,700
Què passa?
607
00:56:45,700 --> 00:56:51,000
Tu decideixes això els 15 minuts quan estàs a fora, però després has d'arribar. I aquí passa un altre temps preciós.
608
00:56:51,000 --> 00:56:57,000
És evident que quan es transporta, no es transporta... O sigui es transporta amb compressor mecànic.
609
00:56:57,000 --> 00:57:04,800
Lògicament, perquè no faràs maniobres... No el deixaràs sense fer maniobres, perquè llavors tens un no-flow massa llarg i, per tant, el cervell ha mort.
610
00:57:04,800 --> 00:57:09,600
I tampoc aniràs fent massatge dins del cotxe perquè et sortirà un xurro, a part que et faràs pupa.
611
00:57:09,600 --> 00:57:14,000
I el temps aquest és potser aquest moment, no? Quan s'han de decidir les coses, és on és malparit.
612
00:57:14,000 --> 00:57:23,000
I això em porta al cas que és una altra aproximació, que és, si tan important és el temps,
613
00:57:23,000 --> 00:57:28,500
perquè en comptes de moure el malalt no movem la màquina una altra vegada.
614
00:57:28,500 --> 00:57:37,500
I seria l'experiència de París, que també fa uns quants anys que dura, i en canvi aquí els números no són ni de bon tros com els bons que han estat els altres.
615
00:57:37,500 --> 00:57:42,200
A París, sí, això és una altra modalitat. I aquí has comentat diverses coses.
616
00:57:42,200 --> 00:57:47,800
El temps és essencial i quan fem referència al temps el problema és...
617
00:57:47,800 --> 00:57:56,200
És a dir, jo tinc molt clar que en els primers minuts d'RCP el que hem de fer és reanimació cardiopulmonar, suport vital avançat de la millor manera possible,
618
00:57:56,200 --> 00:58:03,000
perquè això és el que segueix tenint més evidència i més opcions de supervivència pel malalt.
619
00:58:03,000 --> 00:58:11,700
També tinc molt clar que als 45 minuts d'aturada cardíaca, si no l'has tret, aquest malalt posa'l en ECMO perquè és que no té cap altra alternativa o està mort.
620
00:58:11,700 --> 00:58:17,000
Entre mig, no?, diguem, probablement, entre aquells 15 i aquells 30 minuts,
621
00:58:17,000 --> 00:58:24,700
doncs és quan dius, home, a mesura que els minuts van sumant cada cop és més improbable que el tregui de la situació d'aturada cardíaca
622
00:58:24,700 --> 00:58:30,700
i, per altra banda, doncs, si he d'arribar a l'ECMO, doncs a vegades l'ECMO està lluny, no?,
623
00:58:30,700 --> 00:58:33,700
i això, doncs, és on hem de considerar...
624
00:58:33,700 --> 00:58:40,000
El que tambs és cert és que hem de ser conscients que posar un malalt en enigma no es fa en dos minuts, per molt que ho fem molt i molt ràpid i molt bé,
625
00:58:40,000 --> 00:58:46,300
però comporta un temps que no és menyspreable, que ens pot anar, doncs, al voltant de...
626
00:58:46,300 --> 00:58:53,700
Depèn de si és la canulació in situ, o sigui, la canulació en si, o tot el procés, no?, de valoració del malalt, decisió,
627
00:58:53,700 --> 00:58:58,000
preparació, equip, canulació, però és fàcil que ens anem al voltant dels 20 minuts.
628
00:58:58,000 --> 00:59:04,200
Llavors, clar, això és una cosa a considerar quan indiquem, no?, en quin moment hem de posar els malalts en ECMO i tal.
629
00:59:04,200 --> 00:59:10,700
I després hi ha un altre tema important, que és, d'acord, si hem de posar els malalts d'aturada cardíaca, com ho fem.
630
00:59:10,700 --> 00:59:18,700
Crec que són dues caixes prou grosses. No sé si de quina vols parlar primer, perquè ja, no?, poden donar bastant de sí, tant una com l'altra.
631
00:59:18,700 --> 00:59:23,000
Doncs parlem de quins malalts entraríem en ECMO, va, primer. En ECMO-CPR.
632
00:59:23,000 --> 00:59:28,700
Llavors, les indicacions, no?, quan indiquem quan posem els malalts en ECMO,
633
00:59:28,700 --> 00:59:34,700
en si, tornem una mica a allò d'abans, que han de ser malalts joves, que tinguin una bona esperança de vida,
634
00:59:34,700 --> 00:59:41,500
i que el malalt ideal és aquell que presenta una mort sobtada. És a dir, un malalt que estava tot perfecte i s'atura de cop.
635
00:59:41,500 --> 00:59:48,700
És a dir, que l'aturada cardíaca no és la fase final d'alguna altra patologia o malaltia.
636
00:59:48,700 --> 00:59:54,200
Llavors, normalment, el que se selecciona són malalts joves, que hagin tingut un episodi d'aturada cardiorespiratòria ,
637
00:59:54,200 --> 01:00:02,200
que aquesta ha de ser presenciada, perquè hem de poder determinar els temps que han passat, i que el temps de no-flow, que deies tu,
638
01:00:02,200 --> 01:00:08,000
és a dir, el temps sense maniobres, l'ideal és que sigui zero. I si no és zero, que sigui el mínim, mínim, mínim possible,
639
01:00:08,000 --> 01:00:12,700
perquè això sí que determinarà bastant la situació neurològica amb una RCP tan perllongada.
640
01:00:12,700 --> 01:00:16,600
I que, a més, tingui ritme elèctric.
641
01:00:16,600 --> 01:00:24,000
Generalment, la majoria d'estudis, de fet, el de Minnesota només va seleccionar malalts amb fibril·lació ventricular refractària,
642
01:00:24,000 --> 01:00:30,700
el de Praga no limitava per ritme elèctric, però la supervivència de subgrups
643
01:00:30,700 --> 01:00:36,800
en els malalts amb fibril·lació ventricular va ser també vora el 45%, mentre que en ritmes no desfibril·lables va ser molt més baixa.
644
01:00:36,800 --> 01:00:42,400
Els malalts en asistòlia els contraindica generalment tothom, sobretot quan és una asistòlia inicial,
645
01:00:42,400 --> 01:00:48,200
entenent que l'asistòlia sol ser la fase final de qualsevol dels altres ritmes i que ens sol indicar que anem tard , no?
646
01:00:48,200 --> 01:00:53,500
amb el maneig d'aquesta aturada cardíaca o que, per altra banda,
647
01:00:53,500 --> 01:01:01,700
que les compressions o la RCP de qualitat que estem fent doncs no ho és tant, perquè no estem mantenint oxigenat el cor i hem acabat perdent el ritme.
648
01:01:01,700 --> 01:01:08,900
I que puguem estar en ECMO, els objectius generals, és que puguem estar en ECMO dins dels primers 60 minuts de l'aturada cardíaca.
649
01:01:08,900 --> 01:01:17,600
És a dir, que en la primera hora d'aturada cardíaca hem de poder tenir el malalt connectat al nostre circuit i en ECMO.
650
01:01:17,600 --> 01:01:20,600
Tot això parlant sempre d'aturades, per suposat, normotèrmiques.
651
01:01:20,600 --> 01:01:26,800
En hipotermia accidental, les coses canvien, tenim molt més marge i tenim moltes més opcions de supervivència
652
01:01:26,800 --> 01:01:33,000
i l'ECMO ens permetrà, per una banda, recuperar l'aturada cardíaca, però també fer el rescalfament i tractar la causa.
653
01:01:33,000 --> 01:01:37,700
És una cosa molt particular que pot donar també de sí i que, bueno, allà està.
654
01:01:37,700 --> 01:01:45,800
Però si no, és això: jove, ritme elèctric, aturada presenciada, temps sensecRCP mínim, molt baix,
655
01:01:45,800 --> 01:01:51,900
i que puguem estar en ECMO dins d'aquells primers 60 minuts amb malalts que tinguin opcions.
656
01:01:51,900 --> 01:01:57,700
És a dir, que siguin malalts que tinguin bona esperança de vida, que no tinguin malalties terminals, etcètera.
657
01:01:57,700 --> 01:02:06,700
O sigui, que si tens 60 minuts, vol dir 15 de RCP de qualitat, més 20 minuts que vosaltres poseu tot l'ECMO en marxa,
658
01:02:06,700 --> 01:02:12,700
que ens queden 25 minuts per fer el trasllat, no?
659
01:02:12,700 --> 01:02:15,700
Sí, menys de mitja hora de transport.
660
01:02:15,700 --> 01:02:17,700
Menys de mitja hora.
661
01:02:17,700 --> 01:02:25,100
Sempre i quan... Clar, penseu el tema és que molts cops també, si és una aturada en via pública,
662
01:02:25,100 --> 01:02:29,400
entre que actives, mous el recurs, arriba l'ambulància, han passat entre 5 i 10 minuts,
663
01:02:29,400 --> 01:02:37,300
això si està a prop, després valores tot, comences, tot, comences, tot i que s'intenti que l'equip hi pensi
664
01:02:37,300 --> 01:02:44,900
i activi les coses ràpid, després amb escena, tots sabem que els temps, els 15 minuts passen.
665
01:02:44,900 --> 01:02:51,000
Tu penses que en portes 4 i en portes 15, després el malalt s'ha de poder transportar,
666
01:02:51,000 --> 01:02:58,000
és a dir, que has de poder-lo treure, mantenir la RCP de qualitat, perquè si no ho mantens la RCP de qualitat no té cap sentit,
667
01:02:58,000 --> 01:03:06,200
perquè amb una aturada tan llarga, si no tenim una RCP d'altíssima qualitat que ens permeti tenir el cervell perfós, no anirem enlloc.
668
01:03:06,200 --> 01:03:12,500
I aquí és on entrem, a l'altra part, que és on fer, com fem aquesta reanimació, no?
669
01:03:12,500 --> 01:03:21,000
És RCP extracorpòria in situ allà on estem o traslladem on hi ha la màquina i la gent que la sap fer anar?
670
01:03:21,000 --> 01:03:23,000
Clar, en aquest sentit hi ha diferents models.
671
01:03:23,000 --> 01:03:31,000
El model estàndard, que és el més extens del món, és el que estem fent nosaltres, el que s'està fent a altres llocs,
672
01:03:31,000 --> 01:03:35,000
és que els malalts amb atura de cardíaca refractària arribin a l'hospital.
673
01:03:35,000 --> 01:03:42,700
I això és el primer, o la cosa que necessita, doncs, molta coordinació i molt treball al darrere.
674
01:03:42,700 --> 01:03:51,000
Però portar aquells malalts que ho requereixin al lloc on hi ha els experts que poden aplicar aquesta tècnica d'una manera senzilla, entre cometes, no?,
675
01:03:51,000 --> 01:03:55,700
sense ser-ho, perquè no ho és, però amb una cosa que està més per la mà i que es pugui aplicar.
676
01:03:55,700 --> 01:04:02,500
Però és cert que d'aquesta forma molts cops ens acabem limitant a les aturades cardíaques en via pública,
677
01:04:02,500 --> 01:04:12,000
perquè aturades en domicilis, en zones urbanes, on hi ha pisos, escales, ascensors petits, etcètera,
678
01:04:12,000 --> 01:04:22,800
És difícil, des que el malalt s'atura en un quart pis, que puguem estar en menys de 45 minuts en un centre hospitalari...
679
01:04:22,800 --> 01:04:27,200
Que sempre serà un quart pis sense ascensor. Els quarts pisos mai tenen ascensor.
680
01:04:27,200 --> 01:04:33,700
O no s'hi cabrà o el que sigui, no? És difícil, és difícil temporalment, no?, amb el que... el problema que hi ha,
681
01:04:33,700 --> 01:04:42,000
doncs, amb el model aquest, que és, ja us dic, el més estàndard, doncs és que sempre hi ha un perfil de malalt que se'ns queda fora.
682
01:04:42,000 --> 01:04:49,400
Se'ns queda fora i que no arribem a ell i que no aconseguim posar-lo en ECMO i això, doncs, bé, és un problema, no?
683
01:04:49,400 --> 01:04:57,100
Llavors, per intentar solucionar... Bé, tenim aquest problema. L'altre problema que també tenim és, en el fons,
684
01:04:57,100 --> 01:05:05,000
és la distribució a nivell geogràfic dels recursos, dels hospitals d'ECMO, no?, i de la població.
685
01:05:05,000 --> 01:05:09,000
És a dir, que a vegades el malalt sí que és evacuable, però està massa lluny.
686
01:05:09,000 --> 01:05:14,000
Pot ser un malalt que s'hi hagi aturat a la via pública, però que si és a Vic, no arriba a Barcelona,
687
01:05:14,000 --> 01:05:19,000
per molt que correm, que l'ambulància ho pensi i que tingui... no? No arribarem mai a temps.
688
01:05:19,000 --> 01:05:26,000
Llavors, per intentar millorar això, doncs hi ha diferents models que han intentat extendre l'ECMO-RCP
689
01:05:26,000 --> 01:05:29,000
fora d'aquells centres de referència.
690
01:05:29,000 --> 01:05:35,500
Llavors, hi ha models intermitjos, que també són, no?, per exemple, els models que s'han aplicat a Minnesota,
691
01:05:35,500 --> 01:05:44,200
on el que es fa és traslladar els equips experts en ECMO a hospitals, punts de trobada, diguem, no?,
692
01:05:44,200 --> 01:05:52,100
entre els equips d'emergències i l'equip d'ECMO per poder procedir a posar el malalt en ECMO, canular-lo, etcètera, i després fer el transport,
693
01:05:52,100 --> 01:05:58,000
o el cas més extrem que s'aplica principalment a París, van ser pioners, el SAMU de París,
694
01:05:58,000 --> 01:06:04,600
però després hi han hagut altres sistemes d'emergències que han adoptat, o que estan intentant adoptar aquest model,
695
01:06:04,600 --> 01:06:14,300
que és agafar gent experta, no?, que en sàpiga l'ECMO i posar-la en un vehicle que estigui 24-7,
696
01:06:14,300 --> 01:06:19,000
o les hores que es pugui, no?, perquè després a vegades no s'ho ofereix 24-7, això,
697
01:06:19,000 --> 01:06:28,000
per poder assistir in situ al malalt que ho necessita i canular-lo in situ i poder d'aquesta manera doncs arribar a l'ECMO en uns temps raonables.
698
01:06:28,000 --> 01:06:34,900
Això una mica les opcions que tenim, o les maneres que hi ha de poder aplicar aquesta ECMO-RCP amb els malalts amb aturada cardíaca.
699
01:06:34,900 --> 01:06:38,500
I encara no tenim clar quina és la millor en aquests moments.
700
01:06:38,500 --> 01:06:42,200
Bé, quina és la millor... Probablement la millor és una suma de totes.
701
01:06:42,200 --> 01:06:50,000
És a dir, jo crec que aquell malalt... que pot estar en 10-15 minuts a l'hospital ha d'arribar a l'hospital, perquè és on tenim...
702
01:06:50,000 --> 01:06:55,500
On hi ha tots els mitjans per resoldre les complicacions, hi ha sang, hi ha hemoderivats, hi ha cirurgians,
703
01:06:55,500 --> 01:07:01,600
hi ha també la terapèutica que necessitarà després, sigui el cateterisme cardíac, el que faci falta.
704
01:07:01,600 --> 01:07:10,000
Però aquell malalt que no pot estar en 10-15 minuts a l'hospital on li poden oferir això, doncs hem de buscar la manera de... Assumint altres riscos,
705
01:07:10,000 --> 01:07:15,300
perquè, en el fons, canular al mig del carrer o en un domicili doncs té més riscos
706
01:07:15,300 --> 01:07:20,000
i hi ha complicacions que allà probablement no es podran tractar, i que sí que es podrien tractar a l'hospital,
707
01:07:20,000 --> 01:07:24,600
doncs fent una balança risc-benefiis, bé, es pugui aportar.
708
01:07:24,600 --> 01:07:32,100
També hi ha un tema de cost-efectivitat, hi ha moltes coses que avui encara no sabem, és a dir, quina realment és la incidència d'aquests malalts,
709
01:07:32,100 --> 01:07:41,500
val la pena tenir una unitat, uns recursos de tal complexitat i tan específics, limitats només a això, com ho hem de fer...
710
01:07:41,500 --> 01:07:44,300
Sí, encara hi ha molts interrogants, en aquest sentit.
711
01:07:44,300 --> 01:07:51,400
I ja per anar acabant, com ho estem fent aquí? Aquí podem fer reanimació extracorpòria, al Principat de Catalunya, per exemple?
712
01:07:51,400 --> 01:07:55,000
Doncs a Catalunya, més que poder fer, n'estem fent.
713
01:07:55,000 --> 01:08:01,400
N'estem fent. Tu comentes el cas de l'Audrey, d'aquesta hipotèrmia accidental,
714
01:08:01,400 --> 01:08:07,400
això és un cas de ressuscitació cardiopulmonar extracorpòria, que vam fer el 2019 i el primer cas l'havíem fet el 2017,
715
01:08:07,400 --> 01:08:14,800
és a dir que és una cosa que s'està fent i el que ens manca és una mica més d'organització i de coordinació.
716
01:08:14,800 --> 01:08:20,000
Aquest any nosaltres, per exemple, portem 23 casos, que no és un número menyspreable,
717
01:08:20,000 --> 01:08:28,500
però jo crec que fa falta que ens acabem d'organitzar, coordinar, i això significa que tinguem un codi de preavís hospitalari,
718
01:08:28,500 --> 01:08:37,500
que tinguem tot un circuit molt més ben establert per intentar, d'entrada, que els malalts que puguin beneficiar-se
719
01:08:37,500 --> 01:08:44,600
i que estiguin en una zona on es pugui fer, arribin a aquells hospitals que els poden oferir aquest tipus de suport.
720
01:08:44,600 --> 01:08:52,500
Més enllà, després el que hem de planificar i hem de plantejar és arribar a malalts que estan més lluny.
721
01:08:52,500 --> 01:09:00,500
I aquí hi haurà més dificultat, perquè fer una ECMO-RCP no és fàcil, no ho és.
722
01:09:00,500 --> 01:09:06,300
Necessitem dos equips molt coordinats, fent dues coses molt complexes. Una és portar un suport vital avançat,
723
01:09:06,300 --> 01:09:13,500
que a vegades ja sembla en un hospital una cosa com dificultosa, molt caos, i l'altra és posar un malalt en ECMO, que també ho és, de manera simultània.
724
01:09:13,500 --> 01:09:20,500
I amb un malalt, doncs, no, i això, aturat, amb tot el que suposa, amb les presses, perquè saps que el temps va en contra.
725
01:09:20,500 --> 01:09:30,500
Amb el que per arribar a fer això, necessitem equips molt entrenats que puguin, doncs, o això, sortir de l'hospital, poder-ho fer fora, fer-ho al carrer,
726
01:09:30,500 --> 01:09:39,000
o entrenar també hospitals que puguin, doncs, almenys començar aquest tipus de suport.
727
01:09:39,000 --> 01:09:45,500
Jo penso, i això, de fet, això, ho penso jo plenament, però és una cosa que ja...
728
01:09:45,500 --> 01:09:52,700
Jo vaig anar a Estocolm, jo vaig formar-me en la ECMO a Suècia, i allà ja em deien, fa uns quants anys, quan hi vaig anar,
729
01:09:52,700 --> 01:09:59,000
que probablement en no massa temps hauria d'haver-hi una màquina d'ECMO a tot laboratori d'hemodinàmica,
730
01:09:59,000 --> 01:10:05,500
perquè tot el lloc on s'atenen aturades cardíaques, i hi arriben infarts i tot,
731
01:10:05,500 --> 01:10:10,200
doncs, allò és molt susceptible que un malalt s'aturi, que tingui indicació d'ECMO-RCP.
732
01:10:10,200 --> 01:10:17,600
I probablement la via per intentar estendre més l'ECMO-RCP fora dels 3, 4 hospitals
733
01:10:17,600 --> 01:10:23,500
que ho podem oferir a l'àrea metropolitana, doncs, és que allà on hi hagi un laboratori d'hemodinàmica 24-7,
734
01:10:23,500 --> 01:10:28,000
el malalt es pugui, com a mínim, canular, connectar la màquina,
735
01:10:28,000 --> 01:10:33,900
i després, amb el recolzament dels centres de referència, doncs, estabilitzar i transportar, no?,
736
01:10:33,900 --> 01:10:39,000
de tornada cap a l'hospital terciari, on facin tot el tractament i tot lo posterior.
737
01:10:39,000 --> 01:10:45,800
Perquè, Eduard, vosaltres, els hospitals de Barcelona, els grans hospitals, sempre esteu preparats per rebre algun malalt?
738
01:10:45,800 --> 01:10:52,600
O són com guàrdies que us aneu tornant, depèn del dia és Vall d'Hebron o depèn de quin dia és el clínic?
739
01:10:52,600 --> 01:11:02,000
Ara no tenim una... No hi ha un... O sigui, hi ha un circuit extraoficial, per dir-ho d'alguna manera. O sigui, no hi ha un codi oficial extrahospitalari.
740
01:11:02,000 --> 01:11:07,000
Nosaltres tenim capacitat per atendre 24-7, perquè ja ens hem organitzat així,
741
01:11:07,000 --> 01:11:15,500
perquè atenem també l'aturada intrahospitalària, i perquè el volum, al final, que tenim, no?, per hospital i tot, doncs, ha portat a la necessitat, no?,
742
01:11:15,500 --> 01:11:22,000
és a dir, a mesura que ens hem après més, ara ens hem organitzat de manera que, dins l'equip d'ECMO,
743
01:11:22,000 --> 01:11:28,000
doncs, sempre hi ha algú cada dia, diguem, que tingui la competència completa, que pugui assumir canular un malalt d'aquest tipus.
744
01:11:28,000 --> 01:11:34,000
Però, bé, però penseu que, si ja parlem que l'ECMO ha d'estar concentrada en hospitals,
745
01:11:34,000 --> 01:11:42,900
dins dels hospitals tampoc està a tot arreu. I dins de... És a dir, nosaltres, per exemple, som una UCI molt gran, som una UCI on som més de 45 adjunts,
746
01:11:42,900 --> 01:11:51,700
però som 12, només, que som els que ens n'anem a canular malalts fora de, no?, en altres centres o que canulem les situacions d'ECMO-RCP.
747
01:11:51,700 --> 01:12:00,000
És a dir, que necessites molta experiència, molt d'aprenentatge i molta formació continuada per mantenir l'habilitat i la competència,
748
01:12:00,000 --> 01:12:06,500
amb la qual... O ho redueixes, o, al final, tothom fa una mica de tot sense saber ningú de res.
749
01:12:07,000 --> 01:12:15,700
I això és una cosa complexa. Llavors, nosaltres sí que podem assumir un malalt sempre, sempre, vull dir, ara mateix, tots els dies de l'any, no?, a qualsevol hora que arribi.
750
01:12:15,700 --> 01:12:21,400
I la resta d'hospitals, doncs, no ho sé, perquè això ja depèn de l'organització pròpia interna de cadascú.
751
01:12:21,400 --> 01:12:28,600
I les RCPs que teniu intrahospitalàries, aquestes sí que ho teniu més protocol·litzat,
752
01:12:28,600 --> 01:12:33,800
de dir, a partir del minut 15 o minut que sigui, ja contemplem...
753
01:12:33,800 --> 01:12:35,000
En el nostre...
754
01:12:35,000 --> 01:12:35,500
Digues, digues.
755
01:12:35,500 --> 01:12:41,500
El protocol d'ECMO-RCP el vaig fer l'any 2018. O sigui, que ja portem uns quants anys, no?,
756
01:12:41,500 --> 01:12:46,000
que almenys jo, no?, és una cosa que sempre m'ha apassionat i que anava molt al darrere.
757
01:12:46,000 --> 01:12:56,000
I el que vam posar va ser el criteri d'indicació a partir dels 15 minuts de RCP que no funcioni i a partir d'allà, doncs, muntar, organitzar i fer.
758
01:12:56,000 --> 01:13:02,500
He de dir que normalment surten més maques les coses i més quadrades en les aturades extrahospitalàries que a les intra,
759
01:13:02,500 --> 01:13:10,000
perquè a l'extra, el SEM avisa, agafem, ens organitzem, repartim els rols, preparem el material,
760
01:13:10,000 --> 01:13:15,200
tot ho tenim allà esperant, arriba el malalt i tothom sap què ha de fer a les extrahospitalàries.
761
01:13:15,200 --> 01:13:20,900
En canvi, quan és a l'aturada dins, ja sempre hi ha més caos, perquè és allò de, hòstia, uns estan fent tot això,
762
01:13:20,900 --> 01:13:26,000
intubant, el suport vital, el altres pensant, el LUCAS, ai, que si l'ECMO espera, no sé quantos...
763
01:13:26,000 --> 01:13:34,500
Però sí, sí, el protocol el tenim als 15 minuts i a partir dels 15 minuts, doncs, engeguem, diguem, el procediment, canulem el malalt i entrem en ECMO.
764
01:13:34,500 --> 01:13:43,000
I, bé, si és malalt, normalment no reverteixen peri... els que venen de fora mai, perquè són malalts que porten aturades molt més llargues
765
01:13:43,000 --> 01:13:51,200
i a les intrahospitalàries és comú que el malalt... perquè ja és això, amb el temps, més del que tu trigues després a muntar i fer-ho.
766
01:13:51,200 --> 01:13:59,000
I per anar acabant ja, perquè t'hem robat ja massa temps, tirant una miqueta d'aigua freda en aquest entusiasme que porto a sobre,
767
01:13:59,000 --> 01:14:08,500
no hi ha el risc que, clar, amb la reanimació extracorpòria, salvarem, entre cometes, la idea és salvar més cervells, salvar més gent.
768
01:14:08,500 --> 01:14:17,000
Però és clar, també ho intentaràs amb molta més gent, que ara ja no arriben, perquè són malalts que es declaren morts in situ, allà on sigui que RCP no avança.
769
01:14:17,000 --> 01:14:26,000
No hi ha el risc que comencem a omplir les UCIs, o sigui, que omplim encara més les UCIs de més malalts, que fins ara no existien perquè morien abans?
770
01:14:26,000 --> 01:14:28,200
Això s'ha mirat, no s'ha mirat?
771
01:14:28,200 --> 01:14:34,000
A veure, és cert que hi ha bastantes coses en aquest sentit a tenir en compte.
772
01:14:34,000 --> 01:14:40,300
Per una banda, estem parlant d'un perfil de malalt que té molta vida per davant,
773
01:14:40,300 --> 01:14:47,100
és a dir, seleccionant les indicacions són malalts joves sense comorbiditats amb la qual cosa val la pena invertir recursos,
774
01:14:47,100 --> 01:14:55,000
en el sentit que són malalts que tenen molts anys de vida per davant i poden aportar moltíssim a la societat, i que tenen molta capacitat de recuperació, etcètera.
775
01:14:55,000 --> 01:15:03,800
Llavors, per altra banda, són malalts que els que van bé, ocupen dies de UCI, etcètera,
776
01:15:03,800 --> 01:15:09,200
però per un malalt que va bé, és una ocupació molt ben invertida.
777
01:15:09,200 --> 01:15:13,000
I el malalt que va malament, sol anar malament en els primers dies,
778
01:15:13,000 --> 01:15:20,000
és a dir, el suport en ECMO sol ser curt, són suports de dos, tres, quatre, cinc dies, com a molt,
779
01:15:20,000 --> 01:15:29,000
i la majoria de malalts, els que moren, moren els primers dies, sigui per fallida multiorgànica, que és la principal causa de mortalitat,
780
01:15:29,000 --> 01:15:36,100
o, si no, per seqüeles neurològiques molt severes, com mort encefàlica o dany cerebral establert, molt important, no?
781
01:15:36,100 --> 01:15:46,000
Amb el qual no són malalts que es quedin durant mesos a les UCIs estancades, generalment. Són malalts que es poden ser molt dinàmics, també és cert que, clar, la mortalitat és alta.
782
01:15:46,000 --> 01:15:54,000
És una intervenció on hem de ser conscients que, si tot va bé, dos de cada tres malalts es moriran,
783
01:15:54,000 --> 01:16:02,000
amb la qual cosa això ho hem de tenir clar, ho hem de tenir parlat a nivell dels equips,
784
01:16:02,000 --> 01:16:13,000
perquè és una cosa que inverteix molt temps i molt esforç personal a tots els intervinents, i els resultats no són macos en moltes situacions.
785
01:16:13,000 --> 01:16:22,000
Per això és important que seleccionem els malalts i que estem ben organitzats, perquè, si no, són malalts complexos,
786
01:16:22,000 --> 01:16:28,500
que esgoten mentalment moltíssim, i que hem de ser conscients de tot això.
787
01:16:28,500 --> 01:16:34,000
Però jo crec que val la pena, i tant, perquè la supervivència comparativa
788
01:16:34,000 --> 01:16:42,500
amb el perfil de malalt que estem posant en ECMO és nul·la, amb el qual, tot i que tinguem un 30% de supervivència,
789
01:16:42,500 --> 01:16:50,200
que jo crec que això és molt més realista que els assajos clínics, perquè els assajos clínics ja sabem que sempre sobreseleccionen i escullen molt,
790
01:16:50,200 --> 01:16:57,600
doncs 30 versus 0 és molt, en una persona de 45-50 anys que acaba tenint una mort sobtada.
791
01:16:57,600 --> 01:17:02,800
Molt bé. Doncs no sé si hi ha alguna cosa més. Tu, Xavi, tens alguna cosa més que se t'acudeixi per preguntar?
792
01:17:02,800 --> 01:17:07,300
Home, jo penso que ja hem estat una hora i mitja, em sembla, una hora i alguna cosa.
793
01:17:07,300 --> 01:17:10,900
Sí, sí, sí, portem molta estona. Doncs em sembla que ho deixaríem aquí.
794
01:17:10,900 --> 01:17:16,300
Jo, evidentment, et preguntaria aquí coses intrínseques, bé, masses coses.
795
01:17:16,300 --> 01:17:21,200
Penso que ens podríem emplaçar que quan en algun moment futur, no massa llunyà, espero,
796
01:17:21,200 --> 01:17:30,200
comencem a establir l'ECMO-RCP com una cosa normal, 24-7, a tot arreu, o com a mínim a gran part del territori,
797
01:17:30,200 --> 01:17:38,600
llavors ens podem emplaçar per parlar de com ens han estat anant els principis d'aquesta nova activitat que segurament veurem i no trigarem, em sembla
798
01:17:38,600 --> 01:17:42,500
Tant de bo. Tant de bo. I així aquí estarem.
799
01:17:42,500 --> 01:17:44,000
Molt bé, Eduard, moltes gràcies.
800
01:17:44,000 --> 01:17:49,500
Doncs aquí acaba aquest episodi especial, ens parlem en el proper. Que vagi molt bé.