EmPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
Salut, benvingudes i benvinguts al pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
L'educat és presentar-se primer, o sigui, Xavier, si et vols presentar i explicar qui ets.
Hola, sí, hola, bon dia, sóc en Xavier Basurto, del blog d'Urgem.cat,
que sóc metge d'urgències de l'Hospital de Figueres i també de la USVA 606 de Figueres.
Molt bé, i aquest qui us parla és l'Albert Homs, infermer no especialista en urgències i emergències,
aquesta especialitat que encara no existeix ni per metges ni per infermeres.
Ara mateix treballo a l'Hospital Transfronterer de Cerdanya
i també a l'ambulància de suport vital, l'Alfa 602 que tenim que tenim concertada amb el SEM.
Per aquest primer episodi tenim un parell de temes que passarem a introduir ara mateix.
El primer tema és una publicació que heu fet al blog Urgem.cat que parla de l'anafilaxi.
Jo la veritat és que alguna cosa sabia, evidentment, però, hòstia, l'he llegit i també em sembla que m'he quedat com tu, Xavi.
Si ens vols explicar una miqueta què és el que dèieu en aquest...
què teniu per explicar d'això de l'anafilaxi, perquè hi ha coses interessants,
coses que segurament la gent no sap i que bàsicament l'adrenalina la fem servir massa poc.
Exacte. Doncs resulta que fa unes quantes setmanes que s'ha començat a vacunar pel tema del coronavirus.
Van sortir publicats ja al mes de desembre una sèrie d'articles parlant sobre la quantitat,
la freqüència amb què apareixien reaccions al·lèrgiques i algunes anafilaxis a resultes d'aquestes vacunacions.
Aleshores, ens va cridar molt l'atenció doncs que la majoria, el 90% d'aquestes anafilaxis,
totes estaven documentades com amb tractament amb adrenalina.
I aleshores ens va cridar l'atenció perquè normalment l'ús de l'adrenalina, almenys en el meu entorn,
tampoc és tan freqüent.
Aleshores, ens vam proposar, des del bloc d'urgem, repassar una miqueta el tema
de l'anafilaxi per veure si realment ho estàvem fent bé o no ho estàvem fent bé, si estàvem infratractant-la o no.
Aleshores, aquest apunt del bloc el que pretén és això.
Per explicar-ho així en breu, recordar que l'anafilaxi és la forma més severa d'una reacció al·lèrgica
i té diversos problemes, aquest problema de salut.
El primer és que apareix de forma sobtada, de forma imprevista,
i a més a més té una evolució superimprevisible.
És a dir, un es pot pensar que només se li inflaran els llavis o les parpelles i ja està,
però realment no és així. Quan comença no saps mai com acabarà.
Aleshores, també hi ha un tercer problema i és que a vegades la clínica no és tan evident
com ens podem imaginar, no sempre s'ha de manifestar amb un angioedema.
Pot ser que sigui senzillament un problema gastrointestinal o un problema respiratori, pot passar desapercebut.
Quart problema que tenim amb l'anafilaxi és que no tenim uns criteris únics per fer una sospita diagnòstica.
Hi ha moltes societats científiques i moltes organitzacions que han provat de fer diferents
combinacions de signes i símptomes
per poder fer el diagnòstic, però no hi ha res establert, validat i que tothom faci servir el mateix.
Això ens dificulta que a l'hora de posar el tractament d'elecció, que és l'adrenalina,
sempre tinguem dubtes de si posar-la o no posar-la perquè tampoc tenim uns criteris diagnòstics claríssims.
Una cosa, perdó que t'interrompi, però és que estava mirant i m'has dit unes quantes coses i ja està per explotar-me el cap.
Hi ha moltes coses que són anafilaxi, però totes van amb una reacció cutània, no? O no?
No, no totes. Evidentment, la forma més habitual d'una reacció anafilàctica
és la manifestació típica que coneixem, un angioedema, un edema de parpelles, de les mucoses orals, d'un edema d'úvula.
I a partir d'aquí ja comences a pensar que aquesta persona té una reacció al·lèrgica.
Si no passa d'aquí, és una reacció al·lèrgica, un angioedema, i li pots posar el tractament que vulguis,
un antihistamínic, un corticoide, un rato d'observació, veure que això va millorant i se'n pot anar cap a casa tranquil·lament.
Però això pot anar a més i pot ser una anafilaxi.
Normalment, o sigui, en conceptes generals, per dir que estem davant d'una anafilaxi,
hi ha d'haver-hi dos òrgans o dos sistemes afectats.
És a dir, el sistema cardiovascular, respiratori, gastrointestinal, què més?
Com a mínim, un d'aquests ha d'estar afectat.
D'aquests aparells o sistemes afectats, com a mínim, un d'aquests, dels dos que han d'estar afectats,
un ha de ser el cardiovascular o el respiratori, per ser una anafilaxi.
Però no necessàriament el dermatològic hi ha de ser-hi.
O sigui, tu pots tindre un pacient amb un estridor, amb unes sibilàncies, amb un broncoespasme i hipotens.
O sigui, i no té res de cutani ni de mucós.
Té una afectació cardiovascular i una afectació respiratòria.
Aleshores, si la sospita, clar, has de sospitar-ho per la clínica, perquè t'hagi dit que s'hagi menjat uns cacauets,
una fruita, li hagi picat un insecte o li hagis tu, fa cinc minuts, posat un antibiòtic endovenós.
Aleshores, en aquest cas, ràpidament, la sospita diagnòstica ja hi és.
Per tant, en conceptes generals, per pensar que una persona té una anafilaxi, ha de tindre dos sistemes afectats.
I d'aquests dos, un, com a mínim, un ha de ser el cardiovascular o el respiratori.
Cardiovascular vol dir hipotensió o un xoc no compensat, que tingui taquicàrdia,
un temps de reompliment capil·lar superior a dos o tres segons, un pols central dèbil o una disminució del nivell de consciència.
I a nivell respiratori, molta tos, una alteració de la veu, una dificultat per respirar, un estridor, sibilàncies,
què més, un destret respiratori. Per tant, com a mínim, el cardiovascular o el respiratori han de ser presents.
I no pot ser un sol sistema afectat. Si només és el dermatològic, pos no ho és.
Si només és el cardiovascular, no serà una anafilaxi.
Aleshores, com que és una miqueta així confós, si té dos sistemes afectats i un és el cardiovascular o el respiratori,
hi ha una sospita clínica, serà fàcil de veure que és una anafilaxi.
Si no és aquest cas, perquè no té, per exemple, res de mucocutani, serà més difícil.
Per això hi ha els criteris diagnòstics.
Els que fan servir tots els estudis que es van publicant sobre anafilaxi són els criteris de Brighton, que en diuen,
en els quals hi ha una sèrie de criteris majors i uns criteris menors.
I després, ells els combinen amb uns nivells diagnòstics i parlen del nivell 1, el nivell 2 i el nivell 3.
Això no implica que 1, 2 i 3 no està parlant de nivell de gravetat,
sinó de confiança en que estàs diagnosticant una anafilaxi.
El nivell 1 és el més específic, és a dir, són uns criteris molt estrictes
pel qual, si el pacient compleix aquests criteris, pots posar la mà al foc que allò és una anafilaxi.
I és lo típic, és a dir, el nivell 1 vol dir que té un criteri dermatològic major,
per tant una urticària, un angioedema i almenys un criteri respiratori major o un criteri cardiovascular major.
Per tant, tens un pacient amb un angioedema i potents i li acabes de posar un amoxiclavulàmic i endovenós.
Per tant, pots posar la mà al foc que allò és una anafilaxi.
Aquest és el fàcil. Aquest és el fàcil. Aquest és el que tots entenem per anafilaxi.
Exacte.
Però n'hi ha més, no?
Exacte. Si no compleix aquest criteri, tu tens una sospita clínica,
aleshores, mires la combinació que forma el nivell 2 o el nivell 3.
Això és impossible que ho recordis mentalment.
Per tant, és bo tindre, per exemple, en el blog, hi ha el pdf o hi ha una imatge,
us la guardeu en el vostre telèfon i s'ha de consultar.
En cas de dubte, has de mirar els criteris majors, els menors i veure com es combinen
per si compleix el nivell 2 o compleix el nivell 3.
El nivell 2 i el nivell 3 són nivells una miqueta més sensibles,
és a dir, no són tan estrictes.
És com si estiguessin parlant, per entendre-ho més fàcilment,
si estiguessin parlant d'una diabetes,
el nivell 3, el nivell 1, tu tens una persona que té una glicèmia repetida de 500,
doncs no s'ha de ser molt intel·ligent per pensar que aquella persona té diabetes.
Aleshores, si baixem el nivell d'exigència i parlem de glicèmies de 200,
pot ser o no pot ser diabètic, no està tan clar.
Aleshores, amb el nivell 2 pot ser que no hi hagi afectació cutània,
però has de veure si compleix un criteri vascular major i un de respiratori major,
amb això ja en tens prou per dir que estem davant d'una sospita d'una anafilaxi.
I fins a arribar al nivell 3, en el qual pot ser que només tingui un criteri menor cardiovascular o respiratori,
és a dir, per exemple, que tingui només sibilàncies i que tingui una miqueta de dolor abdominal,
que és l'afectació gastrointestinal.
O sigui, una persona amb unes sibilàncies i unes miques de dolor abdominal o de diarrea,
o de nàusees o de vòmits, això ja et pot fer, si hi ha una sospita clínica,
sospites que té una anafilaxi.
Ara estava mirant això que has comentat del teu blog, estava mirant els criteris aquests,
i hòstia, senzills no són, eh?
Jo, perquè potser sóc una miqueta ruc i no hi entenc gaire,
però m'ho estava mirant i dic, hòstia, això de recordar-me'n, no me'n recordaré.
I m'he posat a mirar, a veure si trobava alguna calculadora online,
i em sap greu dir que no hi ha cap calculadora online.
Això ben bé, ho has de tenir apuntat a algun lloc,
perquè no pots tirar de l'MD-Calc o d'altres que hi han "por ahi" i que dius,
ai, no me'n recordo d'això, ho has de mirar, aquí sí que ho has de tenir un paperot, perquè si no, malament.
Sí, sí, no és que hi hagi una calculadora així online,
sí que hi ha algun lloc, hem trobat, per exemple, en lloc d'un format així més de text,
tots aquests criteris majors i menors estan explicats com una taula,
i aleshores tu identifiques els dos òrgans o sistemes afectats,
i això et porta a un lloc de la taula,
i en aquell lloc de la taula et dirà si estàs en un alta sospita de anafilaxi o baixa.
Sigui com sigui, has d'acabar consultant un quadre
on hi hagi una mica d'explicació de quins són els criteris majors, quins són els menors,
i després te mires el nivell 1, el nivell 2, el nivell 3, si compleix alguna combinació d'aquestes.
El que veig que hi ha un altre, veig que a part d'això dels criteris aquests de Brighton que dius,
hi ha una altra escala diagnòstica?
Sí.
Veig que teniu aquí sota una altra forma de diagnosticar.
Sí, hi ha moltes societats que han fet criteris diagnòstics de l'anafilaxi,
cosa que demostra que no és una cosa fàcil i mundialment acceptada del que és una anafilaxi o com diagnosticar-la.
Nosaltres vam seleccionar també els criteris de la World Allergy Organization, que són dos.
El primer et diu si té símptomes típics de pell o mucosa, un angioedema, una urticària,
i almenys ha de tindre algun signe significatiu d'algun altre sistema, del cardiovascular, respiratori, gastrointestinal.
Per tant, ells te diuen o tens símptomes de pell i mucoses,
més, per exemple, respiratori, un estridor, un broncoespasme, o una hipotensió,
o una síncope, per exemple, o una hipotonia, o clínica gastrointestinal.
Per tant, ja combina la pell, mucoses, amb alguna cosa cardiovascular, respiratòria o gastrointestinal.
És molt similar a l'anterior.
Aquí afegeixen una segona possibilitat diagnòstica,
que és amb la qual només un òrgan pot ser que estigui afectat.
És a dir, pots tindre una persona amb una hipotensió, o amb un broncoespasme,
o amb una clínica, per exemple, laríngia, d'un estridor, un canvi de la veu, o una odinofàgia,
i només tindre una cosa d'aquestes, però ha de ser una persona que t'expliqui
que s'acaba de menjar uns cacauets, s'acaba de menjar un préssec,
i et diu que és al·lèrgic a aquests aliments, o li ha picat una abella i sap que és al·lèrgic.
Aleshores, en aquests casos, en la qual saps del cert que la persona ha estat en contacte amb un al·lergen
i que ell fa reaccions al·lèrgiques i te'l trobes hipotens, tens la sospita suficient
per dir que allò és una anafilaxi. I només hi ha un sistema o un òrgan afectat.
És a dir, el pacient només està hipotens, o només té un broncoespasme.
Però hi ha l'antecedent, la sospita clara que diu, és que m'he menjat un préssec,
que no sabia que allà hi havia préssec, i sóc al·lèrgic al préssec.
Doncs no en parlem més.
Jo penso que el resum d'això és que el tractament de l'anafilaxi és l'adrenalina.
I l'adrenalina sempre ens fa una miqueta de por, lògicament, o respecte,
perquè normalment cal utilitzar-la en situacions més enllà de desesperats.
Aleshores, sempre ens fa una miqueta de por perquè provoca hipertensió, provoca taquicàrdia,
i penses vejam si encara li faré més mal que bé en aquesta pobra persona.
Però el que està clar és que amb una sospita d'una anafilaxi,
si tens una sospita raonable, no cal que sigui una sospita de nivell 1,
que diguis, poso la mà al foc, que allò és una anafilaxi.
Davant de la sospita d'una anafilaxi, de la qual no sabem la seva evolució,
perquè és imprevisible, pot ser una reacció anafilàctica que comença amb un angioedema
i dius, va, això és una mica d'edema de les parpelles i d'aquí una hora estaràs bé.
No, és imprevisible.
Aleshores, davant d'aquesta sospita, està molt clar que està indicat posar adrenalina.
No hi ha cap contraindicació absoluta de l'adrenalina davant d'una sospita d'una anafilaxi,
encara que sigui una persona d'edat avançada, que sigui un cardiòpata o que sigui el que vulguis.
Davant d'una sospita d'una anafilaxi no li faràs mai mal per posar-li adrenalina,
sempre i quan la posem per la via que toca i a la dosi que correspon.
I quines són aquesta via i aquesta dosi?
Ja m'ha quedat clar, adrenalina, anafilaxi i adrenalina. Molt bé.
Exacte.
Queda clar pel que has explicat que d'anafilaxi se'ns n'han passat la tira,
perquè clar, jo per anafilaxi era hipotens més reacció cutània,
o mal de panxa més reacció cutània, més el que sigui reacció cutània. Clar, aquí
en el moment que traiem la reacció cutània, ja de cop i volta comences a veure el que li canvia la veu i només li canvia la veu,
Coses així que segur que se'ns han passat a tots. A mi segur que se m'han passat.
Llavors, adrenalina, subcutània, ai subcutània, perdó, adrenalina intramuscular.
On? Hi ha algun lloc preferent per posar aquesta adrenalina o qualsevol múscul serveix?
Bé, qualsevol lloc on punxem intramusculars habitualment.
Sí, la recomanació principal és d'entrada, intramuscular.
La zona on és més fàcil i tenim més accent o on està més recomanat és a nivell del cuixa en el vast extern.
Dubto jo que, tampoc us ho puc dir a ciència certa, si la punxes amb un deltoides
jo interpreto que l'efecte i l'eficàcia i tot això serà la mateixa, perquè és intramuscular
i no sé si hi ha molta diferència entre punxar un vast extern o punxar un deltoides.
No crec que hi hagi molta diferència, però l'important és que sigui via intramuscular
i el més aviat possible. És a dir, quan tu sospites l'anafilaxi,
no t'estiguis pensant en històries rares, la recomanació és per via intramuscular,
tan aviat com sigui possible.
Aquí enllaço amb el tema que l'adrenalina és el tractament d'elecció,
és l'únic tractament que, si les coses van maldades,
és l'únic tractament que se sap que pot frenar l'evolució fatal d'una anafilaxi greu.
És l'únic que pot salvar una vida. Per això diem tan aviat com sigui possible
perquè no perdis el temps preparant, carregant, no sé què, cortisones i antihistamínics
i no sé quines altres històries. Tot això està molt bé, però només és un tractament simptomàtic.
Li abaixaràs una miqueta la urticària, la picor, l'angioedema,
però si l'anafilaxi va en sèrio, tots aquests medicaments no li faran res.
Per tant, no perdis temps a començar a posar-li cortis i antihistamínics,
sinó que vés directament a l'adrenalina intramuscular.
I quanta n'hem de posar d'adrenalina intramuscular?
La dosi estàndard en nens i en adults és 0,01 mg per quilo,
amb una dosi màxima de 0,5 mg per dosis.
Això vol dir que amb un adult normalment seran 0,5 mg, és a dir, mitja ampolla d'adrenalina.
La que tenim normal, la que fem servir amb els paros, pues mitja ampolla.
Si és una persona molt primeta, menys de 50 kg, amb un adult pots fer servir els 0,3 mg,
però normalment 0,5, i amb nens, 0,01 mg per quilo.
I ja està, és molt fàcil, intramuscular i punto.
De fet, imagina't que si això és segura, la via aquesta intramuscular i aquestes dosis,
que normalment quan una persona ja sap que té una reacció, que fa anafilaxis qualsevol cosa,
alguna cosa, ja tenen a casa seva i allà on te vagin ja tenen l'adrenalina autoinjectable.
Vull dir que hem de pensar que això és un tema segur i que s'ha de posar tan aviat com sigui possible.
Per tant, l'adrenalina, oxigen, intentar posar-li un parell de vies perifèriques i monitoratge.
I a partir d'aquí, esperar, 5-15 minuts.
Ja li has posat el tractament d'elecció, has d'esperar 5 minuts, 5, 10, 15 minuts, a veure com respon.
Jo penso que en aquest seria el moment que si vols començar a preparar la cortisona, l'antihistaminic i no sé què més,
ara tens 5 minuts per començar a preparar això.
Que ja tens el pacient amb l'adrenalina, l'oxigen posat, ja tens una via, dues vies, li has posat un monitor,
si tens temps comença a carregar, preparar cortisona i l'antihistaminic.
Que això va bé, que veus que els 5 minuts ha fet bona resposta clínica, ja no està tan hipotens,
ja no té tan broncoespasme i veus que ja fa una altra cara,
doncs tranquils, si estàs a urgències, com a mínim l'has de tindre en observació 6-8 hores i veure que això va bé.
Que no va bé i veus que el pacient continua empitjorant,
doncs s'ha de repetir la mateixa dosi d'adrenalina intramuscular.
I aquí ja li comences a afegir una seroteràpia intensa, és a dir, has de començar a posar líquids, el que vulguis,
però un o dos litres tan ràpid com sigui possible, i amb nens 30 ml per quilo a la primera hora.
Si ja estàs fent la segona dosi d'adrenalina i li estàs passant suerus,
vol dir que la cosa va a maldades i comença ja a preparar la tercera dosi d'adrenalina,
que la tercera, si la primera i la segona intramuscular no n'hi ha hagut prou, la tercera ja ha de començar a ser endovenosa.
La endovenosa sí que és la que pot donar problemes d'efectes adversos en el pacient,
de taquicàrdia, de hipertensió, i si és un pacient amb una cardiopatia,
doncs el pots infartar, no?
Per tant, és important que aquesta adrenalina que la posis endovenosa sigui el més diluïda possible.
Per tant, si després de la segona dosi d'adrenalina intramuscular t'esperes 5 minuts
i el pacient continua empitjorant, no respon a la segona dosi,
aleshores comencem amb l'adrenalina endovenosa.
Com a mínim s'ha de diluir una ampolla d'adrenalina d'un mil·ligram diluïda amb 100 de fisiològic,
bé, amb fisiològic o el que vulguis, amb 100 mililitros, com a mínim.
Que ho pots diluir-ho més, amb 250, amb 500, amb un litro,
doncs fantàstic perquè en cas accidental dels nervis de l'anafilaxi,
que el pacient no pot respirar, que té un estridor, que té sibilàncies, que està xocat,
és molt fàcil equivocar-te i enxufar-li un mil·ligram allò en bolus.
Aleshores sí que després la cosa pot anar malament.
Per tant, com més dilueixis, si hi ha algun error producte dels nervis,
si l'has diluït amb 100 de fisiològic i li has passat 10 cc de cop, no passarà res.
Això, mirant aquestes dilucions de l'adrenalina, em ve al cap un parell de...
Això ja ho fem servir amb altres coses.
Per exemple, una dilució de 10 micrograms mil·lilitre
és l'adrenalina que normalment fa servir amb la reanimació neonatal.
Tu agafes una ampolla de mil·ligram, la fiques dins una bossa de 100
i vas tibant els teus 0,0 mil·ligrams de adrenalina, els vas tibant d'aquí.
I fins i tot hi ha una cosa que penso que un dia n'haurem de parlar,
que n'hi diuen els push-dose pressors, els vasopressors de bol,
que el que fas és agafes una ampolla d'adrena que són 1.000 micrograms,
un mil·ligram, la dilueixes a 10, que per tant et queda 100 micrograms mil·lilitre,
en llences 9, ho tornes a diluir, et queda una dilució de 10 micrograms mil·lilitre.
I amb això tu vas fent xupitos, vas fent petites embolades per anar aguantant la pressió.
I encara una altra cosa que em ve al cap, que això encara n'hi diuen el dirty epi drip,
que això podríem traduir com el goteig groller d'adrenalina,
que tu fiques l'ampolla en un litro i obres l'aixeta,
bueno, obres la rosca i vinga que vagi baixant.
I clar, per molt de pressa que baixi, trigues una estona,
és a dir, amb la qual cosa, clar tot això són formes ràpides de fer-ho.
Jo no sé amb quina em quedaria aquí.
Jo m'agrada la de la xeringa, perquè ja tinc un cert hàbit d'agafar, diluir fins a 10,
deixar-ne només un, tornar a diluir fins a 10,
però és una miqueta més rotllo que la de ficar-ho en un litro i obrir l'aixeta.
Sí, evidentment, la cosa és que com més ho dilueixis, més segura serà.
I sí, per exemple, si estàs a punt d'intubar un malalt i està hipotens,
pots fer això de les dosis dels xupitos, per exemple, d'adrenalina diluïda,
pots anar abans de...
Per no perdre el temps de muntar la noradrenalina en perfusió i tal,
pots fer els xupitos o les dosis aquestes d'adrenalina diluïda
per intentar que quan l'intubis no estiguis intubant una persona
amb unes sistòliques de sis.
I després, quan ja el tens intubat i tal,
després ja muntaràs la noradrenalina en perfusió contínua i més controlat.
Però, en aquest cas, seria similar amb l'anafilaxi,
que li poses un bolus o una perfusió contínua d'adrenalina,
podria ser molt similar en aquestes formes que tenim de posar els vasopresors,
però en forma així ràpida i puntual,
com a pas previ a muntar la bomba de perfusió contínua.
Bé, bomba que suposo que tothom deu tenir les seves dilucions de bombes i demès,
almenys a casa meva passa.
Quina dosi s'ha de fer?
Quina dosi efectiva li hem de posar a la pacient de la bomba aquesta?
Després cadascú haurà de calcular com ho fa a casa seva,
quants mil·lilitres hora corresponen.
Sí, jo us ho dic, si continuo amb l'algoritme que podeu veure en el PDF
que tenim penjat en el blog,
veureu que si necessitem ja la tercera dosi d'adrenalina,
que la tercera seria la endovenosa,
hi ha dues versions.
La forma més segura és a través d'una bomba d'infusió contínua.
Això seria el més segur i el més indicat.
Però en cas que el pacient el vegis molt inestable o estigui en periaturada,
pots fer servir una embolada lenta d'un bol d'adrenalina diluïda.
En aquest cas la dosi, per exemple, pot ser de 50 micrograms d'adrenalina.
Dissolta, si agafes aquest un mil·ligram, dissolt en 100 de físio,
per posar-li 50 micrograms, són 5 mil·lilitres d'aquesta dilució.
5 mil·lilitres a passar lentament, és un bol lent,
és una embolada lenta, entre un i tres minuts,
li passes aquests 5 mil·lilitres.
I tens aquests un minut, dos o tres minuts, que li estàs passant el bolus lent,
per acabar de muntar la bomba de perfusió contínua.
La bomba d'infusió contínua la començarem a 0,1 microgram quilo minut,
que depèn de com tinguis la dilució feta, si amb 100, amb 250, amb 500 o amb un litro,
doncs clar, serà un volum, finalment la màquina, la bomba, l'hauràs de posar a uns mil·lilitres o uns altres.
Si l'has fet servir amb una dilució de 100 CCs de físio o del que vulguis,
aquest 0,1 microgram quilo minut es pot transportar, transformar en 0,6 mil·lilitres quilo hora.
Això vol dir que, per exemple, amb una persona de 70 quilos,
la bomba l'hauràs de posar a 40 mil·lilitres hora.
Per tant, l'ampolla d'adrenalina d'un mil·ligram dissolta amb 100 de físio,
jo la posaré a la perfusió contínua a 40 mil·lilitres hora
amb una persona d'un pes estàndard de 70 quilos, per exemple.
I això l'aniré augmentant, l'aniré augmentant cada dos o tres minuts en funció de la clínica.
Com l'aniré augmentant?
Doncs a la meitat de la dosi inicial.
Per tant, si l'he començat a 40 mil·lilitres hora la bomba, l'aniré augmentant a la meitat dels 40, per tant a 20.
Per tant, començo a 40, als dos o tres minuts la poso a 60,
els dos o tres minuts la poso a 80, i així fins a 100, o fins on vegi que el malalt comença a millorar.
Com a màxim, 6 mil·lilitres quilo hora.
Això ja és, o sigui, serien a 400 mil·lilitres la bomba a 400 mil·lilitres hora.
D'acord? Penso que no hi arribaràs en aquestes dosis.
Com hagis preparat una bomba de xeringa et fots un fart de canviar, eh?
Sí, sí. Pot ser molt estressant això, sí.
Aleshores, l'objectiu d'això és que amb això, amb l'adrenalina endovenosa,
després el pacient vagi millorant, i aleshores a la que ja porti 20-30 minuts
que vegis tu que ja no està hipotens, que no està broncoespàstic,
que millora el nivell de consciència, doncs comencis a poc a poc anar retirant
o anar baixant una altra vegada la perfusió d'adrenalina,
i que al voltant d'unes dues hores li puguis acabar retirant la bomba d'adrenalina.
I lògicament el pacient aquest haurà d'ingressar en una zona de monitoratge
durant com a mínim 24 hores.
Què passa si això no n'hi ha prou i no va malament?
Després tenim els tractaments de segona línia, que és aquí on hi pot haver els corticoides
i els antihistamínics, que són de segona línia, però segurament
mentre que li has posat la primera dosi d'adrenalina a la segona,
has començat la bomba d'infusió endovenosa i tal,
ja li hauràs posat l'antihistamínic i els corticoides.
Pots fer servir, per exemple, en cas d'un edema laringi important,
que estigui per exemple en un estridor, l'adrenalina nebulitzada.
Pots fer servir, lògicament si té un broncoespasme, faràs servir el salbutamol.
Pots afegir-li, si veus que vas pujant les dosis d'adrenalina i no n'hi ha prou,
pots posar-li una altra vasopressor, per exemple una dopamina.
Pots fer servir el blau de metilè, que no ens hem mirat exactament
quin és el mecanisme pel qual el blau de metilè pot anar bé amb l'anafilaxi,
però en els documents que hem vist els recomanen al blau de metilè 100 mg endovenosos.
Però per posar-li primer s'hauria de trobar, eh?
Sí, sí.
Primer hauríem de sapiguer si en tenim o no en tenim.
Important, tenir en compte, alguns pacients que ens poden enganyar una miqueta
són els pacients que prenen blocadors beta-adrenèrgics,
que prenen fàrmacs amb beta-blocadors.
Aleshores, aquests fàrmacs, aquests pacients, per exemple, no responen igual a l'adrenalina
o no es taquicarditzaran davant d'una reacció anafilàctica com una altra persona.
Aleshores, aquests pacients sí que està com a tractament de segona línia
després de l'adrenalina, d'acord?
Si no milloren amb l'adrenalina has de pensar en el glucagó, posar-los glucagó,
un mil·ligram lentament a passar en 5 minuts,
i després pots continuar amb una perfusió contínua del glucagó.
Amb els nens el mateix, sí, però per alguna raó tens algun nen
que pren algun blocador beta-adrenèrgic, també està indicat el glucagó.
I l'isoproterenol, si està bradicàrdic, li poses això
i amb perfusió contínua, 2-10 micrograms minut.
I recordar també pacients que ens poden dificultar, sobretot el diagnòstic,
és amb els pacients que tenen alguna situació especial, per exemple,
un malalt inconscient que no vegis que ell no es queixi d'urticària, de picor
o d'altres simptomatologies que ens poden fer pensar en l'anafilaxi.
Per tant, hem de pensar en un malalt inconscient,
mirar que no tingui la pell vermella, mirar-li les mucoses,
escoltar si té sibilàncies o no, si està hipotens,
i parlar amb la família, amb els companys o qui hi hagi per allà,
que t'expliquin si és possible que hagi menjat, que li hagi picat alguna abella,
o sospitar que pot ser una anafilaxi.
Amb pacients que hi ha per alguna raó,
imagina't tu que ja tens un malalt sedat perquè li estàs fent un procediment
o el tens intubat i li poses un antibiòtic,
pot ser més dificultós en un malalt intubat sospitar una anafilaxi.
Per tant, quan vegis un malalt que li passa alguna cosa estranya,
que no acabes de veure ben bé què li passa, pensa que allò pot ser una anafilaxi.
O malalts, per exemple, amb trastorns psicològics, psiquiàtrics,
malalts neurològics, que no t'explicaran ben bé què els hi passa,
aquests també ens poden fer equivocar i que se'ns passi per davant una anafilaxi.
I veure el malalt hipotens, i què té el malalt, i què té el malalt que està hipotens,
serà xoc d'una sèpsia o què serà?
I resulta que això ho hauríem solucionat si al minut zero
li haguéssim posat una adrenalina intramuscular.
Què més? Jo penso que hem dit bastant tot el que volíem recordar sobre aquest tema.
La veritat és que és un repàs molt extens i jo crec que no ens hem descuidat res.
A mi potser el tema del que quan ho llegia i ara que t'escoltava explicar-ho,
a mi em queda bastant la idea que la idea preconcebuda aquesta
que l'anafilaxi és hipotens amb reacció cutània,
et quedes molt curt amb totes les altres possibilitats.
Si és un missatge que ha de quedar, penso que aquest és el que ha de quedar.
I l'altre que potser penso que hauria de quedar també és el que no ens ha de fer por posar l'adrenalina.
Que la comencem intramuscular, que no passa res, que la gent se la punxa a la cuixa quan els pica un abella.
I aquí que la podem pagar, que això també és interessant de saber,
als Estats Units el preu de l'adrenalina, d'aquestes, dels EpiPens, dels bolis d'adrenalina,
s'ha posat a nivells...
Si?
Sí, sí, si es veuen aquestes coses...
Sí, sí, jo ho llegia, que igual que la insulina que van a Mèxic a comprar-la
o travessen la frontera a Canadà per comprar-ho,
es veu que els preus dels EpiPens s'ha posat a...
Bé, gairebé anar-lo a comprar al mercat negre.
Terrible, terrible.
Doncs mira que ja no deu tenir ni patent l'adrenalina, no?
No, l'adrenalina segur que no, però l'EpiPen no ho sé, el boli igual...
Ja, ja, el mecanisme... sí, sí, el mecanisme...
Lo car deu ser el mecanisme de l'autoinjectable i tota la història aquesta, clar.
Bé, doncs si et sembla deixem aquí aquest tema.
Molt bé.
El tema de l'anafilaxi que vau publicar al vostre blog.
Molt bé.
I jo, si us sembla, us explico un que vaig posar en el meu.
Molt bé.
Perquè a mi no m'ha passat, eh?
Això que explicaré no m'ha passat a mi, li va passar a un company.
És important, sempre això tenir-ho clar.
Sí.
Bé, no sé si us ha passat alguna vegada que esteu intubant algú
que heu acabat d'intubar algú d'aquests que us va baixant la gota freda per l'esquena
i que quan acabes
estàs que dius no sé com collons ha passat aquest tubo
i que sí, saps que aquella persona
depèn d'aquell tubo per sobreviure.
Intubacions d'aquestes n'heu viscut alguna
Jo sí.
Alguna d'aquestes que... uf!
respires, no? I dius uah, va, ja està, ja està.
I clar, amb tot el... tot el lio de la batalla i demès,
doncs, bueno, fas el que pots, ho lligues com pots,
i te l'emportes i el deixes on correspongui, no?
I clar, les infermeres, si algo som, són molt polides.
És clar, que t'arribi algú amb una fixació merdosa d'un tubo endotraqueal,
ja sigui perquè està... bueno, és igual.
S'ha embrutat, o ha quedat fet una bírria, doncs això no pot ser.
Tu no pots deixar-li a una companya una fixació birriosa.
Fa molt lleig.
I més que menys, sempre intenten fer les coses polidetes, no?
I bueno, tu ara imagina't que vas a canviar aquesta fixació,
acostes les teves tisores, talles la bena,
i te n'adones que has tallat la bena i el pneumotaponament.
De cop i volta, aquell tubo ja no aïlla res.
I això a qui li passarà?
No li passarà la intubació de quiròfan aquella
que la intubes amb la mà lligada darrere l'esquena,
amb un Cormack 0.
Li passarà a quin? Al Cormack 3,
al que t'ha desaturat a 70,
al que necessitaves la PEEP perquè té un distress terrible
i necessitaves la PEEP i l'has perduda.
O el malalt amb una anafil·laxi que tenia una edema d'úvula
i un edema de parts toves impressionant.
Exacte. I llavors què fas amb això?
Perquè clar, ara ja està, ara ja t'has cagat.
Ara què?
Aquí, la solució definitiva és canviar el tub.
No? Jo penso que aquí canviar el tub és lo seu.
Però clar, t'ha costat un horror de posar-lo.
I segurament tu no seràs el que acabarà tractant aquest malalt.
El traslladaràs a una UCI
o hi haurà un altre professional que se'n farà càrrec.
Tens un pastel, llavors tu pots optar per fer...
Bueno, pots fer-te el cowboy, no?
Doncs agafes laringo, treus tub, poses un altre,
això és un cowboy total.
Pots optar per passar una guia frova
i fer-la servir per intercanviador de tubos.
Però clar, tot això, hòstia, això acollona bastant, eh?
Llavors, bueno, hi ha solucions per això.
I buscant, buscant, n'he trobat la tira.
Totes bastant semblants, no?
I és el que explico a l'entrada del blog.
Bàsicament, què fas?
Si has tallat el pneumotaponament,
el que et queda és un tubet petit de plàstic.
Bé, doncs aquest petit tubet de plàstic
té una mida que un catèter del 22, els blaus,
entra perfectament dins el...
encaixa de conya dins d'aquest tubet.
Llavors tu agafes un catèter del 22,
sense agulla, evidentment,
l'introdueixes aquí, no és senzill,
perquè la mida és...
Saps? La mida és clavada.
L'introdueixes, llavors ja tens un con luer.
A partir d'aquí amb el con luer aquest,
pots posar-ne 3 vies o un tap,
i ja pots injectar el teu...
pots posar el teu aire necessari
i ja tornes a sellar el tub.
Amb el qual, de moment, has sortit del pas.
I... una pregunta per...
O sigui, tu poses el catèter per dins
del tub del pneumotaponament
i allò queda fixat?
No hi has de posar-hi res per fora
perquè faci com de...
per estrenyer-ho?
No, en principi no, queda superbé.
Home, evidentment, si volguessis posar-hi
un esparadrap, un steri, sempre l'hi pots posar.
I ja està.
De fet,
quan buscava referències,
perquè clar, això aquest invent algú s'ho ha fet algú abans que tu,
perquè...
El MacGyver existeix, el MacGyver està a tot arreu,
ho ha fet tothom.
Nota pels boomers, perdó, pels que no són boomers,
el MacGyver era una sèrie que feien a la tele
fa molts anys, d'un tio que
amb dos xiclets i una cinta americana
muntava una bomba. Ja està.
Ja hem fet la nota dels viejales, ja està feta aquí.
Doncs mentre buscava resulta que hi ha una empresa
que ha fabricat això mateix.
És a dir, un pneumotaponament
amb una
canuleta metàl·lica que la pots
introduir dins el
dins el tub
del pneumotaponament que has tallat.
És a dir, hi ha com un producte
comercial per vendre.
I encara vaig llegir un altre
i aquest és interessant pel que diu després,
que el que van fer va ser
fer servir
aquesta introducció del catèter
per dilatar el tub,
la manguereta del pneumotaponament tallat,
per després introduir-hi a dins
la manguereta
de l'altre tros de pneumotaponament
que tu havies tallat, que havies perdut,
el tornes a introduir a dins.
Allò, de mica en mica el tornes a introduir
a dins i es veu que queda ben segellat.
Evidentment, posaràs un esparadrap perquè
quedi maco i tal. És a dir, amb la qual cosa
la pèrdua de segellat
que has tingut, quan has tallat el tub,
la tornes a recuperar.
Solució MacGyver. Has salvat de cop i volta
el to de l'esfinter anal
ha millorat lleugerament
després de l'apretón que has tingut.
Dic que aquest és interessant perquè quan llegia...
quan llegia aquest article,
que tot això ho tinc
referenciat allà al bloc i demès,
algú amb molt bon criteri deia
que lo seu no és
aprendre a reparar cagades, lo seu és
no cagar-la.
No ens inventem coses quan el que hem de fer és no cagar-la.
I aquí és on
si veus algú que s'acosta amb unes tisores
a un tub endotraqueal, hauries
d'aixecar la mà i preparar-te per fotre-li un calbot si s'acosta massa.
Aquest és el
tema tonto que tenia jo per
aquest episodi.
Amb aquí penso que
acabem ja els temes i podríem passar
a la següent secció d'aquest pòdcast.
Albert en aquest tema,
clar, sempre, que és una cosa
provisional.
Si estàs
amb l'USVA,
passa això a un domicili o el que sigui,
com a cosa bona
és pensar que aquest
sistema provisional
serà per una hora, dues hores,
fins que arribis al teu centre de referència
o en un lloc
on se li pugui fer un canvi de
tubo de forma reglada.
Amb seguretat, vull dir.
Home, això és el que hauria de ser, però tots
tenim a casa aquella
reparació provisional.
Això és el que
aquests senyors que deien que el
MacGiver està molt bé, però, cuidado, es referien a això.
És a dir, aprens a reparar coses
i llavors vius amb una reparació que aguanta
i vas tirant amb així quan és
subòptim. Evidentment, per mi
això és una solució provisional, és una
solució per sortir del pas. És aquella que
passes de tenir una situació
d'alt risc a tenir una situació
de control.
Sí, sí, sí, sí, molt bé, molt bé.
I saber que l'has de canviar.
Molt bé, molt bé. Doncs ho tindrem en compte.
Espero que no s'hagi de fer servir mai.
Molt bé.
Doncs vinga, passem a la següent
secció del pòdcast, la secció de
recomanacions. Aquí...
Xavier, què ens recomanes tu per aquesta...
per aquest episodi?
Aviam, jo només us volia recordar
una...
una font bibliogràfica,
és a dir, una font on
podem anar a consultar
informació o coneixement
que estigui una mica a nivell
consultar... Quan dic ja
consultar, em refereixo a
a nivell de... que estàs davant de l'ordinador
i on te vaig a buscar jo alguna
resposta sobre un dubte que tinc
quan vaig a buscar-ho a internet.
Doncs aleshores, entre moltes altres opcions
hi ha una...
una eina que es diu
PreEvid,
amb dos es, PreEvid,
que és un recurs que organitza
el sistema de salut
de Múrcia,
és un sistema públic, no?, del sistema de salut
de Múrcia, amb el qual
copiat de... això està
copiat de sistemes,
eines similars, per exemple, que existeixen
a Anglaterra,
que són, se'n diuen unes eines,
uns sistemes de preguntes i respostes,
és a dir, els mateixos
professionals del sistema
de salut públic de... on sigui,
en aquest cas de Múrcia,
quan tens un dubte una miqueta
seriós, important, que no pots
resoldre per tu mateix perquè no saps on te buscar la informació,
aleshores, ells tenen
un lloc on enviar el seu dubte
al seu dubte, i en aquest
lloc hi ha una sèrie de gent que són
especialistes en cerca bibliogràfica,
lectura crítica, i...
amb el qual intentaran
amb totes les seves fonts d'informació
que hi tenen accés, que tu,
potser des de casa, no hi tens els recursos
i no pots pagar tot el que representaria,
ells sí,
aleshores tu els envies la teva pregunta
i al cap d'unes setmanes
o uns dies t'envien la resposta
i et diuen, mira, hem fet una cerca
al teu dubte, hem fet una cerca bibliogràfica
a tal font
d'informació, a tal altra, a tal revista,
hem llegit el que posa cada lloc
i hem fet un resum, i això és la resposta
al teu dubte.
Nosaltres, si no som del
sistema murcià de salut, no podem fer
les preguntes, però sí que podem
disposar de
totes les respostes que ells fan.
Tot això ho emmagatzemen en una base
de dades que és el PreEvid.
Aleshores, si vosaltres aneu a
murciasalud.es
hi ha un apartat que és el PreEvid
i hi ha tot un banc de preguntes,
és a dir, hi ha un banc de respostes,
amb 3.000, ara actualment hi ha
3.725
preguntes i respostes fetes.
Tens un buscador
que cliques en una lupa
i allà tens el buscador i tu li poses
el que vulguis. Si mires si hi ha alguna cosa
sobre l'anafilaxi, doncs li poses
anafilaxi i et dirà tot el que
hi hagi sobre el tema.
També hi ha una miqueta
de biaix
per temes d'atenció primària,
però bé, si hi ha coses de
trauma, d'urgències,
d'emergències i de tot.
Ho pots buscar a través del buscador
o per categories. Si cliques
a categories, veuràs que hi ha
el tema del Covid, que si el tema
cardiovascular, que si de cirurgia,
que si de digestiu, etc.
I tens la garantia que
qui te respon a això, doncs,
tu respon sapiguent
el que ha fet, que sap
fer una bona cerca bibliogràfica, que sap
fer una bona lectura crítica
i et sap fer un bon resum. Per tant, és difícil,
no impossible, però que tu
des de casa siguis capaç
de fer el mateix. Per tant, si tens
un dubte clínic, és bastant
recomanable començar per alguna font
d'aquestes, per exemple, que se'n diuen de
preguntes i respostes, abans de començar a
fer tu una cerca, per exemple, que fàcilment
pots fer a pubmed. És molt
fàcil fer-la, però és molt
fàcil que també t'equivoquis
i llegeixis coses que realment
no serveixen i que
t'autoenganyes a tu mateix.
I això és el que us volia
recomanar perquè
ho coneixéssiu i li comencéssiu a donar
algun cop d'ull per veure
que si us és
d'utilitat o no, que jo crec que sí.
Interessant. Deixarem
els enllaços, tots els enllaços
del que anem parlant quedaran en les notes d'aquest episodi.
Molt bé.
Bé, jo us vull
recomanar un blog, el blog
del doctor Smith, sona així
com raro. Aquest blog
és el bloc, és seguiment obligatori.
Si t'agrada
l'electrocardiografia, has de seguir aquest blog.
Ja està. Ja està. Si no
el segueixes, no t'agrada l'electrocardiografia.
Ja està. S'ha acabat. Aquesta gent,
primer el doctor Smith, ara s'hi han afegit
un parell d'editors més, van publicant de forma
bastant sovint, diversos cops a la setmana,
casos superinteressants que fan
servir per introduir-te de forma
didàctica, conceptes i demès.
S'ha de seguir.
Jo el segueixo de fa bastants anys,
cada vegada que surt alguna cosa m'ho llegeixo
he après una barbaritat
i aquí d'aquest blog en traurem
algun tema algun altre dia, em sembla.
Com ho segueixes, això? T'hi connectes
tu cada setmana perquè cada setmana
posa un exemple
d'un cas clínic amb un electro?
O ja és... o com ho fa
això ell? O com ho segueixes tu, això?
Bueno, ell... jo ho segueixo
té un perfil a xarxes
socials, com tenim tots, i el vaig... ell el que va publicant
surt a la xarxa social
i llavors ho llegeixo. Però bueno, si tens un lector
de RSS,
doncs ja ho segueixes i pots anar fent.
I si no, simplement, no
per fer-ho servir com a eina, així com l'eina
que has comentat tu, és una eina de
recerca. Es pot
fer servir, però hi ha...
si tu el que busques és una cosa en concret, segurament
hi ha algun altre recurs que parlarem
un altre dia més interessant que aquest. Però és que és igual,
s'ha de seguir, s'ha de llegir, no té més.
T'has de dedicar una hora
cada setmana a mirar el que ha posat aquest
tio en el seu blog i llegir-ho.
Però a veure, jo et pregunto, ell publica
de forma així,
com podem fer tu o jo
de forma així, una miqueta aleatòria
i quan tens un temps i un moment lliure?
O de forma sistemàtica, cada setmana
et posa un cas clínic i tu saps que
cada dimarts te connectes i
hi haurà un cas nou?
Quina sistemàtica fa servir ell?
Jo no et sé dir
si hi ha una cadència coneguda. Sé que
es publica cada setmana,
els tres editors del lloc
publicen cada setmana, més
d'una entrada, però no et sé dir si tenen
algun criteri.
Jo vaig seguint el Twitter
i llavors d'allà vaig, cada vegada
que surt, obert i a llegir.
Normalment, a més a més, és interessant
perquè és un dels pocs blogs que deuen quedar pel món
perquè els blogs, això sí que és de vells...
noi, són boomers, tio, no hi ha més.
És un dels pocs blogs on la gent
comenta coses i els comentaris també a vegades
són interessants.
Ja és raro trobar alguna cosa a internet
en què els comentaris no siguin
odi, però mira, aquest és el cas.
I com a professional
d'urgències i emergències
els casos que comenten són
són rellevants per a nosaltres o
o creus que són molt avançats?
Vull dir que són allò...
temes molt... casos molt especials
i molt concrets que no veuràs en te vida.
No, no, no, són molt rellevants.
Aquest tio li encanta...
Hem de parlar
d'un tema superinteressant aquí.
Ell ha escrit coses de cardiopatia
isquèmica, o sigui, bàsicament és
tot el que sigui IAM,
infart,
que és una cosa que els d'urgències toquem una mica,
s'ha de seguir.
Ja està, és que no...
no val la pena estendres, l'heu de mirar
l'heu de seguir. Ja està.
Molt bé.
I fins aquí aquest primer episodi
del pòdcast d'urgències i emergències
en català. Si us ha agradat o l'heu trobat
interessant deixeu-nos els vostres m'agrades
a les plataformes on hem publicat,
a les aplicacions on sentiu pòdcast.
I podeu aprofitar per subscriure-us si ho desitgeu.
Doncs encantats
també nosaltres d'haver estat amb vosaltres
aquesta bona estona que hem estat
i ens veiem ben aviat!