1
00:00:05,530 --> 00:00:10,030
EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
2
00:00:13,810 --> 00:00:25,560
Hola, benvinguts a un nou episodi de l'EMPodCat. Aquest és el que fa 18. Com sempre, avui serem els dos còmplices habituals. Tenim a l'Empordà en Xavi Basurto. Hola, bon dia, Xavi.
3
00:00:25,560 --> 00:00:26,500
Hola, bon dia, Albert.
4
00:00:26,690 --> 00:00:35,860
En Xavi és metge d'urgències a l'Hospital de Figueres i a l'ambulància del SEM del territori. I, si no em falla la memòria, té Facebook, però no el fa servir.
5
00:00:35,900 --> 00:00:38,460
Sí, sí, de moment no el faig servir.
6
00:00:38,500 --> 00:00:45,410
I sobretot, sobretot, sobretot, té un projecte de divulgació de la medicina d'urgència en català, que és l'urgem.cat.
7
00:00:45,410 --> 00:00:55,460
Sí, exacte, en l'urgem.cat, quan tenim una miqueta de temps, i ara, no sé, des de l'estiu així que que anem una miqueta apretats,
8
00:00:55,460 --> 00:01:11,400
doncs no no hem publicat gran cosa, però sí, hi ha urgem, l'urgem.cat, que està això, al bloc i el Twitter i aquestes coses, pues sí, anem publicant coses que ens semblen interessants, a part de les que anem posant aquí a l'EMPodCat.
9
00:01:11,460 --> 00:01:22,810
I a l'altre costat tenim l'Albert, que està a la Cerdanya o a Cerdanya, no? Que és l'infermer de de l'Hospital Transfronterer de Puigcerdà.
10
00:01:23,170 --> 00:01:33,500
I, què més? I amb la seva pàgina, amb el seu bloc de EmermedPirineus.eu i punt no sé que més, no me'n recordo mai quin és l'altre.
11
00:01:33,500 --> 00:01:35,800
Punt cat. Punt cat!
12
00:01:35,800 --> 00:01:44,660
No sé perquè ara m'he quedat amb el punt eu. I a Twitter, @emermedpirineus, no? Em deixo alguna cosa o ho faig bé això o no?
13
00:01:44,700 --> 00:01:53,490
Sí, però et deixes una cosa tonta, que ara que l'Elon Musk ha comprat Twitter és important. Com que l'Elon Musk que és el maligne de les pelis de James Bond.
14
00:01:53,490 --> 00:01:54,200
Sí.
15
00:01:54,200 --> 00:02:03,160
Doncs si ha comprat Twitter, hem de marxar de Twitter. Doncs hi han unes xarxes socials que en diuen xarxes socials federades, que és una història molt complicada i tal pels frikis.
16
00:02:03,200 --> 00:02:11,930
Jo estic a una que es diu mastodont.cat, @emermedpirineus@mastodont.cat. Molt friki, si sou allà és molt friki. Molt friki.
17
00:02:12,060 --> 00:02:18,520
Segur que no s'hi apunta ningú, però mira, és com quan Twitter no el coneixia ningú, és això.
18
00:02:18,520 --> 00:02:23,830
I és a nivell internacional això? Hi ha gent de tot el món allà o és una mica més... què?
19
00:02:23,980 --> 00:02:35,630
Com que és distribuït, el mastodont.cat és, en principi, és amb gent de parla catalana, però saps aquell... El onepagerICU, aquella recomanació que vaig llançar fa uns episodis, del Dr. Nick Mark.
20
00:02:35,760 --> 00:02:47,660
Doncs aquest ha creat una instància de Mastodon, que es diu Med-Mastodon, sense acabar en T, punt com, perquè la gent que ens dediquem a la cosa aquesta el puguem seguir.
21
00:02:47,830 --> 00:02:58,200
La gràcia d'això de les xarxes distribuïdes és que tu des de la teva instància pots seguir la dels altres. I jo com a EmermedPirineus@mastodont.cat doncs segueixo al onepagerICU aquest.
22
00:02:58,300 --> 00:03:05,160
En fi, molt friki, molt friki. Al grup de Telegram que tenim, una altra cosa que us hem de dir, tenim un grup de Telegram, en podem parlar si voleu.
23
00:03:05,200 --> 00:03:05,900
D'acord.
24
00:03:05,960 --> 00:03:12,560
També tenim Instagram, que com ja no paro d'insistir, no fem postureig, a més a més del Twitter on anem publicant les coses.
25
00:03:12,600 --> 00:03:16,100
I tenim una novetat per aquest episodi.
26
00:03:16,160 --> 00:03:18,030
Més novetats, més novetats per aquesta temporada?
27
00:03:18,060 --> 00:03:21,730
Tenim una novetat, tenim una novetat. Ja vaig dir que aquest any tindríem novetats.
28
00:03:22,930 --> 00:03:25,430
Tenim una novetat, i és que estem al YouTube.
29
00:03:25,560 --> 00:03:30,130
Home. Home. I hem de sortir nosaltres fent rucades o com va?
30
00:03:30,130 --> 00:03:36,960
No, no, no, no, no. De fet, mira, fins l'episodi 15 només hi hn els àudios, amb un logo posat a sota, eh?
31
00:03:36,960 --> 00:03:47,460
Perquè us en recordeu antigament quan estàvem per casa amb la tele de fons, sí, escoltant la tele mentre fèiem coses, doncs mira, ara jo veig que els meus fills foten el mateix amb el YouTube.
32
00:03:47,500 --> 00:03:48,060
Sí.
33
00:03:48,130 --> 00:03:57,930
Estan fent els deures amb el YouTube allà emprenyant, que pots comptar quina merda de deures els hi surten, o estan fent qualsevol cosa amb la mirant la pantalleta del YouTube. Bé, mirant, ja m'entens mirant, eh?
34
00:03:58,160 --> 00:04:06,960
Doncs fem el mateix, tu, fotem els vídeos, que l'únic que serveixen és per posar el seu àudio. Però mira, els dos últims episodis, el 16 i el 17, he aprofitat
35
00:04:07,300 --> 00:04:07,930
Sí.
36
00:04:07,960 --> 00:04:19,230
i hi he posat doncs la informació visual. El 16, com que hi havia d'haver-hi electros i, algú em va dir, és que els electros, com ja vam dir, no?, descriure electros...
37
00:04:19,260 --> 00:04:19,860
És complicat
38
00:04:19,860 --> 00:04:28,660
verbalment és complexe, doncs mira. Doncs si ho tens allà al costat mentre estàs fent altres coses, mires la pantalleta, el requadre del YouTube mentre ens escoltes i veus allà l'electro.
39
00:04:28,660 --> 00:04:29,510
Val
40
00:04:29,510 --> 00:04:36,560
O sigui que a partir d'ara, a partir del 16 en endavant, hi anirem afegint una poca informació visual. Però no serem nosaltres dos, que els que no ens conegueu...
41
00:04:36,560 --> 00:04:37,430
millor, millor.
42
00:04:37,430 --> 00:04:38,980
No us perdeu res tampoc, eh?
43
00:04:38,980 --> 00:04:43,230
Val, val, millor. Molt bé, molt bé. Ja n'hi ha prou amb la veu.
44
00:04:43,230 --> 00:04:46,250
Sí, si, que ja fem adormir les serps, doncs imagina't.
45
00:04:46,710 --> 00:04:52,000
Vinga, va. Avui tenim un tema que ens ha d'explicar el Xavi, que quan vulguis, Xavi, pots començar.
46
00:04:56,130 --> 00:05:02,130
Mira sí, jo tenia un tema que ja portava temps al darrere per anar-lo actualitzant
47
00:05:02,140 --> 00:05:14,560
i és el tema de del TEP, no?, del tromboembolisme pulmonar. I, com que és una miqueta llarg, doncs hem decidit dividir-lo en dos episodis, i avui explicarem el primer,
48
00:05:14,560 --> 00:05:21,600
i el següent episodi, pues, a no ser que surti un tema urgent o molt més interessant, doncs farem la segona part.
49
00:05:21,860 --> 00:05:30,000
En aquesta primera part, volia parlar, com seguint l'ordre cronològic amb la qual ens enfrontem amb algun pacient que tingui un TEP.
50
00:05:30,040 --> 00:05:41,800
Doncs, lògicament, la primera cosa seria sospitar-ho. La segona cosa seria estimar quina probabilitat té aquest pacient de que realment tingui un TEP i després confirmar-lo o descartar-lo.
51
00:05:42,230 --> 00:05:49,930
I, un cop fet això, una cosa que potser ja no fem tan habitualment, és estratificar la gravetat d'aquest TEP.
52
00:05:50,950 --> 00:05:58,200
Que, lògicament ja tenim eines i ja fem servir alguna cosa, però no ho fem gaire estructuradament o de forma sistemàtica.
53
00:05:58,200 --> 00:06:09,560
I estaria bé que quan tinguis un diagnòstic de TEP, posis quin diagnòstic té i al costat posar-li el cognom de dir quina gravetat té aquella situació que té aquell malalt.
54
00:06:09,560 --> 00:06:22,200
I després, això és el que parlarem avui, i després en el següent episodi parlarem del exclusivament de temes d'anticoagulació i trombòlisis dels pacients que tenen un TEP.
55
00:06:22,720 --> 00:06:31,970
Bé, com com hem dit abans de començar a fer res amb el TEP, s'ha de lògicament sospitar que el pacient pugui tindre un TEP.
56
00:06:32,450 --> 00:06:46,020
I això és bàsicament, i com sempre, i amb totes les patologies i que m'agradaria insistir-hi perquè abans... penso que a lo millor s'està perdent darrerament i poder a conseqüència del Covid, no sé si és això o no,
57
00:06:46,160 --> 00:06:55,560
però s'està perdent una miqueta el tema de pensar què té el malalt abans de començar-li a demanar proves complementàries i a fer coses extres. Val?
58
00:06:55,560 --> 00:07:01,730
Per tant, el primer és anar a parlar amb el malalt, que t'expliqui, que tu li preguntis i fer una exploració física.
59
00:07:02,060 --> 00:07:10,500
Estàs anant en contra els temps Xavi? Estàs anant en contra dels temps. Mare de Déu! O sigui, tornar a, sobre diràs que s'ha d'explorar el malalt i tot.
60
00:07:10,530 --> 00:07:19,030
Una miqueta sí, una miqueta sí. Home, doncs mira, es pot explorar una miqueta, mirant el present, que seria, per exemple, fer servir l'ecografia.
61
00:07:19,300 --> 00:07:26,730
No? Ara ja anem molt sovint amb l'ecògraf o anem a buscar l'ecògraf, doncs, suposo que d'aquí a pocs anys ja anirem amb l'ecògraf sempre a la butxaca,
62
00:07:26,860 --> 00:07:33,730
i quan vagis a escoltar un malalt, doncs li posis el fonendo i li posis el transductor de l'ecògraf.
63
00:07:33,860 --> 00:07:38,700
Per tant, això ho interpreto com a exploració física. I realment, potser s'està perdent, eh?
64
00:07:38,740 --> 00:07:51,300
Aleshores, sí, et dic perquè moltes coses que recomanen a les guies i hi ha gent que es dedica a això, és que abans de començar a demanar proves complementàries que si el Dímer-D, que si passar les escales de no sé què,
65
00:07:51,300 --> 00:08:00,030
el més important és que ho apliquis, això ho demanis a gent que ja creguis que té números de tenir un TEP. No qualsevol persona que ve a urgències per una dispnea.
66
00:08:00,030 --> 00:08:02,500
Per tant, això, anamnesi i exploració física.
67
00:08:02,630 --> 00:08:12,930
Un cop amb això, pot ser que només que vegis el malalt i li facis quatre preguntes i te'l miris, pel que t'explica, doncs ja sospitis que té un TEP i gairebé descartis qualsevol altra causa, no?
68
00:08:12,930 --> 00:08:20,760
de la dispnea, del dolor toràcic, o de l'hemoptisi que té, o del síncope que ha fet. Doncs ja diguis, "Ostres, aquesta persona té molts números de tindre un TEP",
69
00:08:20,760 --> 00:08:34,230
perquè no sé, si l'han operat recentment, ha estat enllitat, o es va trencar el turmell i ha estat enguixat, no s'ha posat l'heparina, i és una mica obès i fuma, doncs a lo millor si no té clínica de infecció respiratòria,
70
00:08:34,230 --> 00:08:44,750
les alarmes del TEP se t'han de posar al davant. Potser no cal fer gaires coses. Però si no, si no és tan clar el cas, és quan hem d'utilitzar algunes eines.
71
00:08:44,760 --> 00:08:57,080
Doncs en aquell que no veus que sigui una pneumònia, que no veus que sigui un broncoespasme en un pacient asmàtic, que no veus que sigui un pneumotòrax, que no sembla que et sigui un problema coronari o qualsevol altre problema,
72
00:08:57,080 --> 00:09:05,120
doncs és llavors quan has de pensar, "Ostres, no tindrà un TEP?" Doncs és en aquest moment en el qual comencem a aprofundir en la segona part, no?,
73
00:09:05,120 --> 00:09:17,830
després de la sospita, anem a fer el diagnòstic. I per al diagnòstic, per confirmar-lo o descartar-lo, pues es tracta, com a moltes vegades fem o hauríem de fer de forma més conscient en medicina i sobretot a urgències,
74
00:09:17,830 --> 00:09:26,460
doncs és estimar la probabilitat que aquella sospita sigui real o no ho sigui i la descartem i el pacient o se'n pot anar a casa o li has de buscar alguna altra patologia.
75
00:09:26,560 --> 00:09:37,560
Aleshores, un cop tenim això, hi ha una guia de la Societat Europea de Cardiologia del 2019, que ens recomana dues escales que podríem fer servir per ajudar-nos
76
00:09:37,600 --> 00:09:45,960
a saber la probabilitat que aquest pacient amb aquests símptomes que t'explica i amb aquesta exploració física i la teva preestimació de la probabilitat, doncs t'ajudin o no.
77
00:09:45,960 --> 00:09:53,050
I són l'escala de Wells, hi ha l'escala de Wells pel diagnòstic de la trombosi venosa profunda i després hi ha l'escala de Wells pel TEP.
78
00:09:53,200 --> 00:10:02,530
Tan te diuen les guies que pots utilitzar aquestes dos escales, o la o la de Wells pel TEP o l'escala de Ginebra revisada.
79
00:10:02,680 --> 00:10:13,960
Per tant, a tots els pacients en els quals sospitis que allò que tenen no et quadra amb qualsevol altra patologia i per tant se t'encén la llumeta del del TEP,
80
00:10:14,000 --> 00:10:24,260
defineix-te, mires aquestes dues escales, si la del Wells o la de Ginebra revisada, quina t'agrada més i o quina et sents més còmoda fent servir i utilitza-la.
81
00:10:24,500 --> 00:10:33,500
Hi ha algunes petites diferències. Per exemple, l'escala revisada de Ginebra, tots els paràmetres són clínics, no hi han proves complementàries.
82
00:10:33,500 --> 00:10:40,960
I la diferència que té amb amb l'escala de Wells és que no hi ha una valoració subjectiva del professional.
83
00:10:41,060 --> 00:10:49,430
És a dir, en l'escala de Wells, un dels ítems et pregunta si creus que el TEP és la primera opció diagnòstica que tens per a aquell pacient.
84
00:10:49,680 --> 00:11:00,300
D'acord? Això ja inclou... No és un paràmetre objectiu, no és una temperatura, no és una freqüència respiratòria, no és un antecedent que tens que aquell pacient tenia antecedents de TVP previs o el que sigui.
85
00:11:00,300 --> 00:11:11,130
No és una cosa objectiva. T'està demanant, creus que és la primera... el teu primer diagnòstic diferencial? Clar, això depèn de del professional, és interpretable, és subjectiu.
86
00:11:11,800 --> 00:11:21,760
Aleshores, potser, tant l'escala... la Societat Europea de Cardiologia no aposta ni per una escala ni per l'altra. Per tant, utilitza la que et sembli més adequada.
87
00:11:21,830 --> 00:11:32,530
La de Ginebra, mira l'edat, més de 65 anys, antecedents de TVP o TEP cirurgia amb anestèsia general o fractura d'extremitats inferiors durant el darrer mes,
88
00:11:32,660 --> 00:11:45,930
que tinguis una neoplàsia activa o curada de fa menys d'un any, que tinguis dolor a extremitats inferiors, hemoptisi, freqüència cardíaca de més de 75, i ja està.
89
00:11:46,430 --> 00:12:00,260
I amb tot això fa tres nivells de probabilitat de ser un TEP, d'acord? De 0 a 3 punts, et diu que és de baix risc, amb el que, de 0 a 3 t'està dient que aquell aquella persona que tu ja sospitaves que podia ser un TEP,
90
00:12:00,590 --> 00:12:07,960
doncs si té 3 punts arribes a entre 7 i 9% de possibilitats de que allò sigui un TEP. És un baix risc.
91
00:12:08,050 --> 00:12:17,130
Si té 10 punts, entre 4 i 10 punts, estem a un risc intermedi, i això vol dir que el pacient ja pot tindre entre un 20 i un 30% de possibilitats que allò sigui un TEP.
92
00:12:17,560 --> 00:12:26,630
I si té més de 10 punts, és més d'un 30% i per tant, aquí ja ho tens bastant assumit que aquell pacient fàcilment pot tindre un TEP.
93
00:12:26,820 --> 00:12:36,730
Aleshores, a partir d'aquí, amb aquestes probabilitats hem de fer coses. Està clar que si té més de 10 punts, per tant té un més d'un 30% de que allò sigui un TEP, què hem de fer?
94
00:12:36,860 --> 00:12:45,500
No cal fer res més que anar a parlar amb el radiòleg i demanar-li un angio-TAC per descartar o confirmar aquell TEP, no? Necessita un TAC.
95
00:12:45,680 --> 00:12:56,530
Si estem en la zona intermèdia, entre entre 4 i 10 punts de l'escala de Ginebra revisada, estem a un risc intermedi, doncs en aquest risc intermedi et recomanen que facis un dímer-D.
96
00:12:56,730 --> 00:13:06,000
I en funció d'això, decidiràs. Que el dímer-D que et surt alt, doncs necessites un angio-TAC. Que si el dímer-D et surt baix, doncs després veurem què fem.
97
00:13:06,230 --> 00:13:15,180
Si el risc d'entrada és baix amb l'escala de Ginebra revisada, que són de 0 a 3 punts, utilitzes una altra eina que és la regla de PERC.
98
00:13:15,640 --> 00:13:19,140
No sé si et sonava, Albert, a tu et sona la regla PERC?
99
00:13:19,260 --> 00:13:24,530
Sí, sí. La PERC rule. Pulmonary embolism risk, no sé què.
100
00:13:25,660 --> 00:13:36,000
Sí, aquesta, la fem servir per descartar, o sigui, en aquests pacients que ja tenen un baix risc d'entrada, que és el que en diem una probabilitat pretest baixa d'un TEP,
101
00:13:36,000 --> 00:13:46,660
perquè li hem fet l'escala de Ginebra revisada i ens surt de baix risc, doncs en aquests que que tenen un baix risc, menys d'un 15 o menys d'un 20%, utilitzem la regla de PERC.
102
00:13:46,860 --> 00:13:56,160
La regla de PERC mira l'edat, la freqüència cardíaca, la saturació, si tens edemes a les cames, si tens hemoptisis, intervencions quirúrgiques, traumes,
103
00:13:56,300 --> 00:14:10,300
que hagis necessitat anestèsia en les últimes quatre setmanes, o antecedents de TVP o de TEP, o hormonoteràpia. Si no tens res de tot això i tot és correcte, tens 0 punts, doncs amb això descartes un TEP. I no cal fer res més.
104
00:14:10,930 --> 00:14:25,130
Llavors, si ho he entès bé, tenim com unes regles, que és el Wells i aquesta de Ginebra, que serveixen per incloure el risc de tenir-ne, i la regla de PERC que et dona la garantia que no en tens.
105
00:14:25,560 --> 00:14:29,960
Bé, garantia, evidentment no és cap garantia, vull dir, la possibilitat que no el tinguis.
106
00:14:30,030 --> 00:14:36,860
Exacte, és com passar un altre prova diagnòstica, vejam si també hi dona negativa, no?
107
00:14:36,860 --> 00:14:46,660
Si tu tens un dolor toràcic i vols descartar un síndrome coronari agut, doncs si tens un electro negatiu, o sigui, normal, i si tens unes troponines que també són negatives,
108
00:14:46,660 --> 00:14:54,630
doncs ja tens dues proves diagnòstiques que una multiplica els efectes de l'altra, per tant, ja tens més garanties que el pacient no tingui un síndrome coronari agut.
109
00:14:54,940 --> 00:15:05,560
Doncs amb el TEP també, primer fas una anamnesi i exploració física, i la sospites, i després dius, "Bé, anem a passar-li alguna regla d'aquestes, per exemple, la de Ginebra o la de Wells".
110
00:15:05,800 --> 00:15:15,930
Que et dona molt baix el risc, doncs després li passes un altre per si d'aquest 15% que encara podia tindre el pacient, doncs si a més a més li passes un altre prova diagnòstica que pot ser el PERC,
111
00:15:15,930 --> 00:15:28,030
si tampoc compleix cap criteri, era com un 1% o entre un 0 i un 1% o 2% que aquella persona pugui tindre un TEP o ja tingui alguna complicació al cap de 30 dies.
112
00:15:28,660 --> 00:15:37,960
Doncs això tenim, d'acord? Tenim l'score, la puntuació de Ginebra revisada, que sense cap criteri de valoració subjectiva per part del professional,
113
00:15:38,030 --> 00:15:46,930
ens diu si és de baix risc o de baixa probabilitat, de probabilitat intermitja o d'alta probabilitat, en la qual ja hem de fer un TAC en aquell pacient.
114
00:15:47,090 --> 00:15:58,800
Després podríem fer servir, o aquesta o la de Wells, que et mira si el pacient té signes a les extremitats de trombosi venosa profunda, si el diagnòstic de TEP és la teva primera opció diagnòstica,
115
00:15:58,950 --> 00:16:07,600
si està taquicàrdic a més de 100, si ha estat immobilitzat més de tres dies, o una intervenció quirúrgica en les quatre setmanes prèvies,
116
00:16:07,760 --> 00:16:18,690
si té antecedents de TVP o de TEP, si té hemoptisi, si té una neoplàsia en tractament en els darrers sis mesos o ja està en fase paliativa. Tot això ens donarà unes puntuacions.
117
00:16:18,690 --> 00:16:28,340
Totes aquestes escales, no me n'he recordat de dir-vos, les trobarem amb una eina que alguna vegada hem recomanat, que és el MD Calc, mdcalc.com.
118
00:16:28,340 --> 00:16:38,600
Doncs allà, en aquest, en el MD Calc, hi ha l'escala de Wells, i a sota hi ha com una petita entrevista amb dos paràgrafs del mateix Dr. Wells,
119
00:16:38,670 --> 00:16:49,060
que ens recomanava, amb les seves pròpies paraules, diu que aquesta escala l'hem de fer servir sempre després d'haver fet una anamnesi i una exploració física en el pacient,
120
00:16:49,200 --> 00:16:53,650
perquè si no, el resultat que pot donar pot ser erroni, pot ser enganyós.
121
00:16:53,660 --> 00:17:07,200
I també et recomana això, no demanar d'entrada ja a un pacient que no li has calculat la probabilitat que tingui un TEP, doncs de començar a demanar pues el dímer-D o altres proves complementàries per tal d'evitar els falsos positius.
122
00:17:08,080 --> 00:17:16,700
L'escala de Wells, un cop passes tots els criteris aquests, hi han dues formes de d'obtenir els resultats. Una que és amb un model que té dos categories, que te diu:
123
00:17:16,700 --> 00:17:23,930
"alt risc que allò sigui un TEP", o que sigui improbable. És un model categòric, o blanc o negre.
124
00:17:24,080 --> 00:17:33,200
Però també et donarà els resultats amb tres categories: de baixa probabilitat, moderada o alta probabilitat. Potser sembla que està més recomanat el de dues categories, d'acord?
125
00:17:33,660 --> 00:17:48,200
El de dues categories, doncs això, si l'escala de Wells et dona entre 0 i 4 punts, vol dir que el TEP és improbable, tot i que sigui improbable, pot arribar fins a un 12% de probabilitat de que allò que t'està explicant el malalt sigui un TEP, un 12%.
126
00:17:48,200 --> 00:17:53,130
Aleshores, què et recomanen després d'això? Doncs, similar a l'anterior, és fer un dímer-D.
127
00:17:53,200 --> 00:18:04,300
Si aquest dímer-D et surt negatiu, la probabilitat o la incidència que finalment aquell pacient tingui un TEP durant els següents tres mesos és d'un 0,5%.
128
00:18:04,900 --> 00:18:16,600
Per tant, hem passat d'un pacient que tu pensaves que allò podia ser un TEP, li passes la l'escala de Wells pel TEP, et surten tres punts, saps que allò com a màxim és un 12%, és poc.
129
00:18:16,730 --> 00:18:26,700
Però si li passes després, li fas un dímer-D i és negatiu, d'aquest 12% te'n vas al 0,5%. Per tant, aquest pacient pot marxar cap a casa o li has de buscar un altre patologia.
130
00:18:26,930 --> 00:18:35,660
I l'altra opció és que si et dona l'escala de Wells més de quatre punts, la probabilitat del TEP és d'un 37... podria arribar a un 37%.
131
00:18:35,960 --> 00:18:46,100
Aleshores, com que ja estem a més d'un 20 o un 30%, el fet de fer un dímer-D i que el dímer-D et surtis negatiu, en un pacient que ja d'entrada té una probabilitat tan alta,
132
00:18:46,360 --> 00:18:56,600
el fet de que el dímer-D et surtis negatiu no seria garantia de res. Aleshores ja has de fer alguna tècnica diagnòstica més específica, que seria el TAC, d'acord?, un angio-TAC.
133
00:18:56,900 --> 00:19:06,400
Podria ser el mateix amb el model de tres categories, et diu baixa probabilitat, moderada i alta, amb la qual a la baixa probabilitat et diu que després li passis el PERC,
134
00:19:06,460 --> 00:19:12,800
que hem parlat abans, per estar segur que aquesta baixa probabilitat encara és més baixa i per tant el malalt pot marxar cap a casa.
135
00:19:12,800 --> 00:19:17,260
Si fos moderada, li has de demanar un dímer-D i si és alta, li demanes un TAC.
136
00:19:17,460 --> 00:19:24,430
A veure, o sigui, ve un pacient queixant-se d'alguna cosa, que mai et dirà que ve amb una embòlia pulmonar, oi?
137
00:19:24,430 --> 00:19:25,200
Sí.
138
00:19:25,600 --> 00:19:39,430
Tu tens uns símptomes de sospita que en les regles que ens has parlat, tant la regla de Wells com la de Ginebra, ja més o menys et fas una idea de quins són aquests signes i símptomes que has de sospitar.
139
00:19:39,800 --> 00:19:49,000
Amb això li dones una puntuació, en funció de la categoria en la qual ha puntuat, li demanaràs les proves complementàries que siguin necessàries. Que potser que sigui cap.
140
00:19:49,000 --> 00:19:50,260
Eh, exacte, sí, sí.
141
00:19:50,300 --> 00:20:00,200
Si la persona té un risc per aquesta, la de Wells que parlaves, de baix risc, i llavors, com que és de baix risc, li mires el el PERC, i et surt risc de misèria, doncs no té un TEP,
142
00:20:00,200 --> 00:20:03,700
i per tant, no li hauràs de demanar proves del TEP, el descartes i et dediques a buscar una altra cosa.
143
00:20:03,700 --> 00:20:04,390
Sí.
144
00:20:04,390 --> 00:20:05,230
Ho he entès bé, oi?
145
00:20:05,330 --> 00:20:15,700
Sí, sí. Pensa que les escales i les puntuacions i tot això, les hem d'interpretar igualment com si fossin proves, són proves diagnòstiques, igual que el dímer-D o igual que el TAC i tot això.
146
00:20:15,700 --> 00:20:25,200
Tenen la seva sensibilitat, la seva especificitat. Vull dir, no és que no li facis res més, és que si jo faig servir l'escala de Ginebra revisada i em surt de baixa baixa probabilitat,
147
00:20:25,200 --> 00:20:32,430
i li faig una següent prova que és la regla de PERC. Tot això és negatiu, tot això és normal, doncs o se'n va cap a casa o li busques una altra causa.
148
00:20:32,460 --> 00:20:47,800
Lo important és escoltar el malalt i fer una exploració física, i a partir d'aquí, si alguna cosa et fa pensar que allò podria ser un TEP, i sobretot perquè no li trobes una altra causa, doncs després comencem amb els criteris de Wells o de Ginebra.
149
00:20:48,030 --> 00:21:00,000
I a partir d'aquí, o li demanaràs un TAC, o li demanaràs un dímer-D, o li passaràs una altra prova diagnòstica com pot ser el PERC per acabar de descartar-ho i que el pacient se'n pugui lliurar d'aquesta patologia amb tranquil·litat.
150
00:21:00,260 --> 00:21:06,960
I una cosa que el meu petit cor d'electrocardiografia se sent trist.
151
00:21:06,960 --> 00:21:07,500
Ah, ostres!
152
00:21:07,560 --> 00:21:12,760
Perquè no has dit res. Aquestes regles no contemplen en res d'electrocardiografia?
153
00:21:14,020 --> 00:21:15,600
Res, res. Em sap greu, però no.
154
00:21:15,600 --> 00:21:20,400
I allò, allò tan antic, l'S1 Q3 T3, ja no no serveix?
155
00:21:20,460 --> 00:21:23,330
Uhm, no.
156
00:21:24,260 --> 00:21:32,460
Ara no es veu, però si em veieu, jo estic a punt de plorar. Però bé, ja ho sabíem que l'S1 Q3 T3 no serveix perquè és poc específic.
157
00:21:32,460 --> 00:21:33,290
Sí.
158
00:21:33,290 --> 00:21:43,230
I sembla que l'única cosa que hi ha electrocardiogràficament que et pot orientar cap aquí és la taquicàrdia. I per una taquicàrdia no necessites pas un electro, ja mesurant el pols ja ho tens, oi?
159
00:21:43,230 --> 00:21:44,060
Sí.
160
00:21:44,060 --> 00:21:52,500
Però és molt trist, és molt trist, una cosa que teníem, que ens havien fet creure en el seu dia que era altament sensible i resulta que no, que no ho és gens.
161
00:21:52,530 --> 00:22:05,730
Amb tot i això, si vols, en el següent apartat que hem de fer l'estratificació de la gravetat del TEP, l'S1 Q3 T3 et faré un espòiler i i té utilitat.
162
00:22:05,860 --> 00:22:07,360
Ara em sento millor, ara em sento millor.
163
00:22:07,460 --> 00:22:22,400
Va, doncs ja tenim que el pacient... Ens llegim l'informe del radiòleg ens ha dit que allò que estàvem pensant s'ha complert, perquè ja partíem d'un 30% més o menys de probabilitats.
164
00:22:22,730 --> 00:22:36,400
Aleshores, anem a veure si el TEP és un TEP de molt baix risc, que fins i tot en alguns indrets del món el podríem donar d'alta i que se'n vagi cap a casa tranquil·lament amb el seu TEP i el seu tractament, lògicament.
165
00:22:37,140 --> 00:22:46,160
Aleshores, va, establim la gravetat d'aquest TEP, és a dir, la mortalitat que té aquell TEP durant l'ingrés o durant els propers 30 dies.
166
00:22:46,300 --> 00:22:52,960
Això és el que estem intentant avaluar, perquè en funció d'això, la nostra actitud serà una o serà una altra.
167
00:22:53,100 --> 00:23:07,500
Què necessitem per establir aquesta gravetat? Aquesta mortalitat? Doncs necessitem totes les constants biològiques, les constants vitals, d'acord? Que puguem tindre la tensió, la freqüència cardíaca, la saturació, etcètera.
168
00:23:07,500 --> 00:23:17,930
Molt, molt, molt important, la bàsica és la tensió arterial, d'acord? També ens pot ajudar l'índex de xoc, l'índex de PESI, que després, després en parlarem, electros
169
00:23:18,090 --> 00:23:25,400
l'ecocardio transtoràcic o l'ecocardio que nosaltres podem fer a peu de llit, si hi tens una miqueta d'experiència, també et pot ajudar.
170
00:23:25,500 --> 00:23:31,830
Et pot ajudar la informació del TAC per establir la gravetat, no només el diagnòstic, sinó també la gravetat. Les troponines.
171
00:23:31,830 --> 00:23:43,200
Què més? Una gasometria, de vegades el lactat també et pot ajudar. I de vegades el proBNP també et pot ajudar. I ja està, no necessites res més. Una analítica, un electro i poca cosa més.
172
00:23:45,030 --> 00:24:02,800
Aleshores, mortalitat elevada. Són un 10% dels TEPs que veiem. I d'aquests tenen una mortalitat de 50% als 90 dies. D'acord? Per tant, són lògicament els greus. Són els menys freqüents, però clar, tenen una mortalitat del 50%.
173
00:24:03,800 --> 00:24:04,880
Déu n'hi do, déu n'hi do.
174
00:24:12,860 --> 00:24:14,860
Sí, sí. Tenim els... Clar, són els TEPs que d'entrada ja veus que és un TEP hi ha quatre característiques que et faran una miqueta de por.
175
00:24:14,860 --> 00:24:28,000
Els de mortalitat intermèdia, són un 40% de tots els TEPs que veuràs. I d'aquests la seva mortalitat és del 40% als 90 dies. O sigui, déu n'hi do, déu n'hi do. Es moren també molts.
176
00:24:28,030 --> 00:24:28,810
Sí, també.
177
00:24:28,860 --> 00:24:43,560
I els de baixa mortalitat, aquests potser sí que són els els més habituals, els més freqüents. És un 50% de tots els TEPs que veuràs i només tenen una mortalitat d'un 1%, entre un 0 i un 2% als 30 dies.
178
00:24:43,800 --> 00:24:58,500
Amb el que si tu veiessis durant els pròxims 10 anys, veiessis 100 TEPs, hauries d'esperar tindre cinc morts dels que són d'entrada d'elevada mortalitat, només cinc perquè són són pocs.
179
00:24:58,760 --> 00:25:07,160
Hi ha una mortalitat molt alta, però són en realitat en el conjunt de 100 TEPs, són poca quantitat. Per tant, només se t'haurien de morir cinc.
180
00:25:07,360 --> 00:25:17,880
En canvi, dels de mortalitat intermèdia, que ja són molts, en aquests, de 100 TEPs hauries d'esperar que se te morissin 16.
181
00:25:18,250 --> 00:25:23,720
O sigui, se't moriran molts més pacients de mortalitat intermèdia que no pas de mortalitat elevada.
182
00:25:23,730 --> 00:25:31,760
Per tant, molt bé que ens fixem en el TEP que ja et ve xocat i tal, però els altres tampoc no els hem d'infraestimar.
183
00:25:31,910 --> 00:25:41,400
Vull dir, que tenen un TEP i aquí alerta i i ser curosos quan fem el maneig farmacològic i li posem tot el tractament que necessita.
184
00:25:41,590 --> 00:25:54,360
Aleshores, ja hem dit que necessitem unes constants, necessitem alguna escala, que és el PESI, que després la veurem, un electro, un eco que li podem fer nosaltres o que ens faci el radiòleg, el TAC pulmonar també ens ajudarà i una analítica.
185
00:25:54,380 --> 00:26:08,130
De l'analítica, només necessitem, bàsicament, les troponines. Lo altre és una miqueta... de més a més, d'acord? El proBNP no queda clar en les guies, si realment té una utilitat o no, és molt millor les troponines.
186
00:26:08,130 --> 00:26:20,030
El lactat, de vegades et pot ajudar o et pot donar alguna pista de la gravetat que té el pacient i la gasometria també, però d'analítica, quedem-nos amb que amb les troponines en tenim prou.
187
00:26:20,680 --> 00:26:22,630
I a partir d'aquí, què farem?
188
00:26:22,960 --> 00:26:34,260
Alta mortalitat precoç. Són els TEPs que també en diem hemodinàmicament inestable. O que també podríem veure com el TEP massiu.
189
00:26:34,360 --> 00:26:45,600
Quan sentim a parlar del TEP massiu, és un TEP hemodinàmicament inestable. I és un TEP que es caracteritza... Pot tindre tres coses, pot ser tres tipus de de pacients, no?
190
00:26:45,700 --> 00:26:56,060
El pacient en aturada cardíaca, és el pacient que ve en aturada cardíaca i pel que t'explica la família o els acompanyants dius, "Ostres, no serà un TEP això?"
191
00:26:56,100 --> 00:27:06,560
O és un pacient que per contra ja tenies diagnosticat, ja li havies fet l'angio-TAC i de cop i volta t'avisen perquè hi ha una aturada i veus que és el teu pacient del TEP.
192
00:27:06,700 --> 00:27:09,430
Lògicament, aquest és un TEP d'alta mortalitat.
193
00:27:09,700 --> 00:27:18,360
Però clar, si no tenim això la principal cosa que definein un TEP d'alta mortalitat és el és un xoc, d'acord?, és un xoc obstructiu.
194
00:27:18,690 --> 00:27:25,360
Que el veurem definit, depèn de quina guia miris una miqueta diferent, però bàsicament és un pacient que el tens amb unes sistòliques de menys de 90,
195
00:27:25,530 --> 00:27:37,830
o que el tenies xocat a menys de 90 i necessita suport inotròpic, no? Necessites...Li estàs passant una bomba de noradrenalina i amb això el tens amb sistòliques de 100 o el que sigui.
196
00:27:37,900 --> 00:27:42,760
Però bé, necessita drogues o el tens directament amb sistòliques de menys de 90.
197
00:27:43,080 --> 00:27:54,860
I a més a més amb clínica de disfunció dels òrgans diana, no?, per la hipotensió. Està amb una alteració de l'estat mental, amb pell freda, amb livideses, oligoanúric.
198
00:27:55,000 --> 00:28:01,300
Amb una elevació del lactat, que hem dit abans, no?, que podia ajudar-nos a a diagnosticar aquest xoc obstructiu.
199
00:28:01,310 --> 00:28:10,360
O el tens amb una amb una hipotensió mantinguda, o amb una tensió que li ha baixat més de 40 mm de mercuri durant més de 15 minuts.
200
00:28:10,560 --> 00:28:18,260
I lògicament, en qualsevol d'aquests casos, aquesta hipotensió, aquest xoc no ho pots atribuir directament a qualsevol altra causa.
201
00:28:18,360 --> 00:28:26,230
Per tant, el TEP d'alta mortalitat, el TEP hemodinàmicament inestable, el TEP massiu, és o una persona que el tens xocat,
202
00:28:26,300 --> 00:28:33,000
amb sistòliques de menys de 90 o amb suport inotròpic, o és un TEP que s'ha parat i el tens amb aturada cardíaca.
203
00:28:33,360 --> 00:28:45,400
Altres factors que també podries dir, "Ostres poder no compleix els criteris estrictes, però és un pacient que a mi em fa molta por".
204
00:28:45,500 --> 00:28:53,660
Doncs seria el pacient que que té un TEP i que té una bradicàrdia important, una bradicàrdia profunda i de forma persistent.
205
00:28:53,660 --> 00:28:59,260
És el pacient que el tens amb freqüències cardíaques de menys de 40, i amb signes de mala perfusió.
206
00:28:59,630 --> 00:29:11,760
I l'altre que t'indica que és un pacient amb poca reserva hemodinàmica, és el que té un índex de xoc superior a 1. És a dir, que les que les seves freqüències cardíaques superen la seva sistòlica.
207
00:29:11,860 --> 00:29:17,060
Per tant, el TEP d'alta mortalitat, el veurem, jo penso que fàcilment.
208
00:29:17,260 --> 00:29:24,360
Després, tenim el TEP de mortalitat intermèdia. En aquest ja has de tindre en compte alguna cosa més.
209
00:29:24,460 --> 00:29:37,060
Recordo que són dels mésfreqüents, no? És un 40% de tots els TEPs i té una mortalitat del 40%, als 90 dies, tot i que sabem que la major mortalitat la veurem durant els primers tres dies, les primeres 72 hores.
210
00:29:37,260 --> 00:29:37,660
Mhm.
211
00:29:37,700 --> 00:29:48,330
Aquest és, lògicament, és un pacient que no està hipotens, d'acord? Té unes sistòliques de més de 90,. I que no requereix, d'entrada, noradrenalina, perquè si tingués hipotensió
212
00:29:48,330 --> 00:30:01,730
o necessités noradrenalina, doncs ja seria de l'alta mortalitat. Per tant, és un pacient que està amb tensions normals. I que té un índex de PESI superior a 0.
213
00:30:01,860 --> 00:30:19,100
El PESI el recomana també la Guia Europea de Cardiologia del 2019. Recomana que l'utilitzem en els pacients que estan estables, com hem dit, amb tensions normals, i és una eina que combina la severitat del TEP amb les diferents comorbiditats del pacient.
214
00:30:19,130 --> 00:30:30,230
I és una bona eina per identificar aquells pacients amb un TEP de baix risc. Baix risc vol dir que si té 0 punts en l'escala aquesta, indica que té una mortalitat als 30 dies d'un 1%.
215
00:30:30,330 --> 00:30:40,460
Per tant, per identificar aquest risc mortalitat intermèdia, hem de tenir un PESI que no sigui 0, perquè el 0 hem dit que està tot bé.
216
00:30:40,600 --> 00:30:55,460
Ha de tindre un PESI que a apunti alguna cosa, saturació de menys de 90, o freqüència cardíaca de més de 110, o sistòliques entre 90 i 100, o més de 80 anys, o antecedent d'una neoplàsia o antecedents cardiopulmonars.
217
00:30:55,560 --> 00:30:56,700
Ha de tindre això.
218
00:30:56,830 --> 00:31:11,650
Després, pot ser que també tingui problemes o que veiem disfunció del ventricle dret. I aquesta disfunció la veurem o perquè el radiòleg amb el seu TAC et informa de que ja té una una dilatació del ventricle dret,
219
00:31:11,650 --> 00:31:23,500
o que tu li facis una eco i vegis algunes alteracions, que si vols després en parlem, en l'eco que podem fer nosaltres a peu de llit, si tens una mica d'experiència i tens un transductor que t'ho permeti veure,
220
00:31:23,760 --> 00:31:30,260
doncs bé, hi han diferents imatges que podem veure que ens diuen que el ventricle dret no funciona o que està dilatat.
221
00:31:30,800 --> 00:31:38,730
I després tenim també marcadors biològics que a través de l'analítica ens poden ajudar a identificar aquests pacients de risc intermedi,
222
00:31:38,730 --> 00:31:52,730
com són les troponines, que ens identifiquen una necrosi miocàrdica, o ja no queda tan clar si l'NT-proBNP superior a 500 picograms per mil·lilitre, també ens pot ajudar o no.
223
00:31:53,660 --> 00:32:04,630
Per tant, aquests de risc intermedi són els que no estan xocats, però o que tenen un PESI d'un punt com a mínim, o que tenen alguna disfunció del ventricle dret, sigui per l'eco o pel TAC,
224
00:32:04,730 --> 00:32:13,800
o que tenen alguna alteració en els marcadors biològics, sigui, sobretot la troponina, o, entre cometes, entre parèntesis, el proBNP.
225
00:32:13,980 --> 00:32:25,030
Aleshores, com que és aquest de mortalitat intermèdia una miqueta més difícil de definir, l'han classificat amb mortalitat intermèdia alta o mortalitat intermèdia baixa.
226
00:32:25,100 --> 00:32:27,030
Que ara en comptes de tres estrats en tenim quatre.
227
00:32:27,260 --> 00:32:29,730
Sí, sí, l'intermedi el divideixen en dos.
228
00:32:30,000 --> 00:32:38,120
Aleshores, l'intermedi alt és aquell pacient que tingui o no tingui el PESI de zero o de lo que sigui,
229
00:32:38,120 --> 00:32:46,960
normalment tindrà un PESI com a mínim d'un punt, perquè segurament desatura una miqueta, o va una miqueta taquicàrdic, o té més de 80 anys, o té antecedents de no sé què.
230
00:32:46,960 --> 00:33:00,330
És difícil que fos de zero, però encara que fos de zero, és un pacient que té les les dues següents coses que hem dit, una disfunció del ventricle dret, més una elevació dels biomarcadors, troponines o proBNP.
231
00:33:00,430 --> 00:33:01,700
D'acord? Té aquestes dues coses.
232
00:33:02,040 --> 00:33:12,200
L'intermedi baix, és igual quin PESI tingui, és un pacient que només té o disfunció del ventricle dret per eco o per TAC, o elevació dels biomarcadors.
233
00:33:12,430 --> 00:33:23,530
Per tant, pot ser un pacient que no tingui res, però només tingui unes troponines elevades. L'eco no et digui res, el TAC no et digui res del ventricle dret, només té unes troponines elevades o un proBNP elevat.
234
00:33:23,760 --> 00:33:26,120
Dius, "D'acord, aquest és un intermedi baix".
235
00:33:26,400 --> 00:33:42,000
Què ens pot ajudar per saber lo de la disfunció o dilatació del ventricle dret? Sobretot hem dit del TAC, no? Si el radiòleg et diu o tu ho veus que té un ventricle dret de diàmetre superior al de l'esquerra,
236
00:33:42,400 --> 00:33:53,850
està dilatat, perquè normalment, sempre, el ventricle dret en condicions de salut és com un 60% de l'esquerra. Una mica inferior del tamany de l'esquerra.
237
00:33:53,850 --> 00:34:04,360
Per tant, si veiem un ventricle dret per sobre, més gran, més dilatat, que l'esquerra, és un criteri de gravetat. De fet, hem de pensar que augmenta la mortalitat d'aquell pacient amb TEP en dues vegades i mitja.
238
00:34:04,430 --> 00:34:17,130
I després l'ecocardio també ens ajuda a veure diverses coses, no? Podem veure en la posició apical de quatre, de quatre cambres, podem veure el ventricle dret i l'esquerre,
239
00:34:17,260 --> 00:34:24,000
i veiem si és més gran el dret que l'esquerre. Si ho és, tenim la certesa de que aquell pacient té una dilatació del ventricle dret.
240
00:34:24,100 --> 00:34:36,200
Després, en la imatge paraesternal en l'eix curt, podem veure el signe de la D, que és quan el ventricle dret fa pressió contra l'esquerra i l'esquerra li queda una forma,
241
00:34:36,580 --> 00:34:46,360
ho veus amb l'eco, potser això ho podrem posar en les imatges, no? Quan ho posem eal YouTube, podem posar les imatges del signe de la D. Necessites una miqueta d'experiència
242
00:34:46,400 --> 00:34:46,860
Sí, sí.
243
00:34:46,900 --> 00:34:53,660
I haver-ne vist vàries o bastantes ecos amb el signe de la D, però bé, es pot arribar a veure.
244
00:34:53,660 --> 00:34:59,130
Sí, sí, bàsicament el septe se'n va... Perd la circularitat i se'n va cap a l'esquerra, diguéssim, no?
245
00:34:59,130 --> 00:35:07,030
Cap a l'esquerre. Pressiona cap al ventricle dret i el septe fa com la zona vertical de la lletra D majúscula.
246
00:35:07,030 --> 00:35:17,830
Pressiona i, bé, si mires l'eco , si ho saps i ho busques, te imagines que allà pot... hi ha una imatge que sembla una D. Que en condicions normals no hi hauria de ser.
247
00:35:19,800 --> 00:35:26,030
Jo penso que són les dues coses que nosaltres podriem arribar, així de forma fàcil, saber mirant l'ecografia.
248
00:35:27,400 --> 00:35:33,660
A l'eix llarg del parastenal també podríem veure el ventricle dret i veiem també l'aorta i veiem l'aurícula esquerra.
249
00:35:33,830 --> 00:35:44,660
I en aquest aquí també podem veure que el ventricle dret és més gran que l'aorta o que l'aurícula esquerra. És una altra imatge que és un dels signes més més sensibles.
250
00:35:45,730 --> 00:35:56,460
Algun altre criteri, abans com hem dit que el d'alt risc, els que tenien una bradicàrdia profunda i persistent, els podíem classificar, entre cometes, d'alt risc.
251
00:35:56,660 --> 00:36:08,900
En aquí, en els de mortalitat intermèdia, que són els submassius, per dir-ho d'una altra forma, algun altre criteri, que no està molt ben establert o que, bé,
252
00:36:09,030 --> 00:36:18,460
que lògicament encara fa falta més estudis o que quedi més clar, però que ens hauríem de posar un asterisc i una alarma per veure, seguir més de prop aquest pacient.
253
00:36:18,630 --> 00:36:26,830
Per exemple, un pacient que que estigui bé de tensions i, no?, i que t'hagi sortit, per exemple, amb una troponina positiva i amb un eco que digui que té el ventricle dret dilatat,
254
00:36:27,260 --> 00:36:40,900
Seria un intermedi alt, però clar, si el pacient es descompensa, de cop i volta comença amb símptomes de més dispnea, mal perfós, li baixa la tensió, o li repeteixes l'eco i veus que ara és diferent,
255
00:36:40,930 --> 00:36:53,760
doncs a aquest pacient el promocionaries de risc intermedi cap a alt risc. O inclús un pacient que el tens amb diaforesis, mal perfós, o un pacient que et diu que es morirà, diu "és que em moro",
256
00:36:53,900 --> 00:37:00,000
doncs aquest pacient encara que el tinguis tu classificat com a intermedi, promocion'la una miqueta cap al risc.
257
00:37:00,260 --> 00:37:05,970
Un lactat superior a 2 també és un indicatiu de que el pacient anem malament.
258
00:37:05,970 --> 00:37:17,030
I l'altra és que en l'eco o en el TAC el radiòleg et digui que té un... Que es vegi un coàgul, un trombe en el ventricle dret, en trànsit.
259
00:37:17,130 --> 00:37:30,960
De vegades hem vist, no?, alguna imatge a xarxes socials no?, a Twitter o algun lloc, doncs que veiem imatges d'aquestes, no?, d'un d'un trombe que està entre l'aurícula i el ventricle dret i que va amunt i avall,
260
00:37:31,030 --> 00:37:39,130
doncs aquest, clar, és un és un pacient que el tens estable, hemodinàmicament estable, però en qualsevol moment pot empitjorar.
261
00:37:39,360 --> 00:37:47,960
Per tant, serien quatre coses a tindre en compte en els intermedis, en el risc intermedi per dir, "Vigila que aquest aquest pacient en qualsevol moment se'm descompensa".
262
00:37:49,260 --> 00:37:56,560
I després, per últim, tenim els de baix risc, són el 50% de tots els TEPs, amb una baixa mortalitat.
263
00:37:56,630 --> 00:38:04,160
Lògicament, és un TEP sense alteració hemodinàmica, per tant, tensions normals, freqüències normals, saturen bé,
264
00:38:04,260 --> 00:38:14,600
tenen un un PESI que hem dit abans, de 0, no tenen disfunció del ventricle dret, ni per eco, ni per TAC, ni per proBNP, i tenen unes troponines negatives.
265
00:38:14,830 --> 00:38:16,000
Però tenen un TEP.
266
00:38:16,160 --> 00:38:26,300
Aleshores, què més podem fer amb aquest pacient? La mateixa Societat Europea de Cardiologia del 2019 et recomanava que en aquests pacients, si tot afavoreix,
267
00:38:26,300 --> 00:38:35,830
és a dir, el pacient té bon suport familiar, el pacient, sobretot, hi està d'acord, i tot va a favor, doncs és un pacient que a lo millor no cal que ingressi.
268
00:38:36,060 --> 00:38:45,560
Tot i que, també et diuen que falten més estudis, més assajos clínics per veure si això realment es compleix a la pràctica real o no.
269
00:38:45,860 --> 00:38:52,410
Què més? Hi hauria el un altre criteri alternatiu al PESI, que és el Hestia.
270
00:38:52,430 --> 00:38:59,720
L'Hestia és un dels criteris alternatius al PESI, que també és recomanat per la Societat Europea de Cardiologia del 2019,
271
00:39:00,180 --> 00:39:10,560
que combina els aspectes de gravetat del TEP, la comorbiditat i la possibilitat que el pacient pugui tenir un bon seguiment a a casa.
272
00:39:10,930 --> 00:39:24,130
Si tots els criteris de l'Hestia són negatius, igual que hem fet amb el PESI, si tot va a favor, doncs és un pacient que si és de baix risc de mortalitat i a més a més compleix els criteris d'Hestia o de PESI,
273
00:39:24,430 --> 00:39:31,160
doncs podria ser, entre cometes, un pacient que podria marxar cap a casa amb el seu tractament i no hauria d'ingressar a l'hospital.
274
00:39:31,630 --> 00:39:34,700
Què més? Crec que no em deixo res Albert.
275
00:39:34,760 --> 00:39:46,160
Home, hem parlat de la sospita clínica, hem parlat dels scores de diagnòstic, diguem-ho així, i de l'estratificació de risc, que és el que ens havíem plantejat parlar avui en aquesta primera part del TEP.
276
00:39:46,160 --> 00:39:50,000
Ens quedarà parlar de tractament en la segona.
277
00:39:50,030 --> 00:40:02,160
Sí. Ah, abans t'havia dit que lo de l'S1 Q3 T3, més que t'ajudi a diagnosticar, sí que a lo millor, clar, si veus un pacient que que ve per una dispnea i veus un electro així,
278
00:40:02,430 --> 00:40:10,500
lògicament, li aniria a preguntar més coses i me'l miraria, li miraria les cames, a veure com les té, i se m'encendria la llumeta del TEP.
279
00:40:10,610 --> 00:40:20,560
Però sí que a lo millor aquests TEPs de baix risc, si, per exemple, un pacient de baix risc, però que, per exemple, l'electro és diferent del seu que tenia habitualment,
280
00:40:20,960 --> 00:40:34,700
i ara m'apareix un bloqueig de branca dreta, o alguna alteració amb ascens o descens de l'ST, o una T invertida, o un S1 Q3 T3, no compliria els criteris de baix risc.
281
00:40:34,730 --> 00:40:37,730
I l'hauríem de posar risc intermedi i l'electro hauria servit d'alguna cosa.
282
00:40:37,730 --> 00:40:38,760
Exacte.
283
00:40:38,800 --> 00:40:50,530
És un pacient que dius, "Mira, sembla que només té el TEP", d'acord? El PESI el té tot negatiu, no té troponines, no té eco ni TAC que em digui que el ventricle dret està patint, per tant, és un baix risc.
284
00:40:50,900 --> 00:41:04,460
Sí, però aquesta persona tenia un electro normal fa un mes i ara té un bloqueig de branca dreta, o ara té un S1 Q3 T3, o ara té una inversió de l'onda T a cara anteroseptal, o té una elevació de l'ST a vR,
285
00:41:04,730 --> 00:41:15,600
doncs tot això et fa pensar que el ventricle dret, no ho has vist amb l'eco o amb el TAC o amb el proBNP, però alguna cosa ha canviat en aquesta persona i no tindria tan clar que és un baix risc.
286
00:41:15,760 --> 00:41:25,330
L'altra és que, per exemple, el radiòleg, en el TAC et digui que hi ha un reflux del contrast que li han posat, que el contrast reflueix una altra vegada cap a la vena cava inferior.
287
00:41:25,500 --> 00:41:32,960
Això també és un indicatiu que és un baix risc, però que posa-li una miqueta d'atenció.
288
00:41:33,500 --> 00:41:42,930
I els pacients que s'han manifestat la clínica amb una síncope, aquests també mira-te'ls amb carinyo perquè, tot i que sigui de baix risc, a lo millor si tot és normal,
289
00:41:42,930 --> 00:41:49,060
t'està dient que si ha fet una síncope perquè ha tingut aquest problema, és un pacient que té una baixa reserva hemodinàmica.
290
00:41:49,330 --> 00:42:03,600
I que per tant, és un pacient, si ja t'ha vingut per una síncope, sapigues que és un pacient que per mica que empitjori, és un pacient que no té reserva hemodinàmica i que fàcilment te'l pots trobar que que que empitjori i empitjori de veritat.
291
00:42:04,410 --> 00:42:05,260
Molt bé.
292
00:42:05,360 --> 00:42:17,500
I jo ja ho deixaria aquí. El proper dia si vols parlem de l'anticoagulació i la fibrinòlisi. I, no sé, i alguna cosa més que podem parlar d'aquests pacients.
293
00:42:17,500 --> 00:42:18,300
Perfecte.
294
00:42:19,160 --> 00:42:28,560
Perfecte. Doncs va, quedem emplaçats pel proper episodi acabar de parlar del tromboembolisme pulmonar, que segur que ens ha donat un ensurt, més d'un ensurt a uns quants.
295
00:42:29,900 --> 00:42:32,000
Va, vinga, passem a l'UrgemMot.
296
00:42:34,630 --> 00:42:44,430
Vinga, avui de l'UrgemMot, jo tinc el meu i el Xavi ens explicarà els seus, que també està seguint una seqüència de coses, però hem començat a fer una cosa, una juguesca al grup de Telegram,
297
00:42:44,560 --> 00:42:55,560
en què cada setmana aprofitem els UrgemMots que el Xavi posa al seu lloc web, eh?, perquè no ho hem dit, a l'urgem.cat, no només hi té coses clíniques, també té el diccionari d'urgències.
298
00:42:55,560 --> 00:42:56,330
Sí.
299
00:42:56,330 --> 00:43:02,130
On ens escriu com anomenar correctament paraules que fem servir malament habitualment. Mhm.
300
00:43:02,600 --> 00:43:06,560
Doncs el que fem és aprofitar una d'aquestes paraules i fem una juguesca, a veure qui l'encerta.
301
00:43:06,730 --> 00:43:12,300
Si voleu jugar, haureu d'anar al grup de Telegram, però jo us llenço una de les juguesques que hem anat fent fins ara.
302
00:43:12,930 --> 00:43:20,200
Jo us poso una definició, us dono quatre opcions i vosaltres a veure si encerteu quina és la paraula correcta que segueix la definició aquesta.
303
00:43:20,360 --> 00:43:21,020
Vinga, va.
304
00:43:21,020 --> 00:43:21,700
Molt bé.
305
00:43:21,730 --> 00:43:31,560
La definició d'avui: inflamació supurativa del teixit connectiu, concretament del teixit cel·lular subcutani o subaponeuròtic que té una gran tendència a la formació de necrosi.
306
00:43:31,700 --> 00:43:39,260
I us dono quatre opcions, vinga. La primera és feamò amb accent obert a la O, la segona és flemó amb accent tancat a la O,
307
00:43:39,330 --> 00:43:47,400
la tercera és flegmó amb accent tancat a la O, i la última és flamó amb accent tancat a la O. I aquest flamó amb A.
308
00:43:47,400 --> 00:43:48,300
Molt bé.
309
00:43:48,360 --> 00:43:56,360
Només us diré que dos de cada tres dels que han participat a la juguesca aquesta, la van encertar. Si voleu saber el resultat, ja ho sabeu, us heu d'apuntar al grup de Telegram.
310
00:43:56,430 --> 00:44:02,260
Bé, només dos de cada tres no és només, és déu-n'hi-do, eh? Són dues terceres parts, un 66%.
311
00:44:03,230 --> 00:44:08,030
Bé, de fet un 63, no ho he dit bé, no arriba a dos de cada tres. Està molt bé, està molt bé.
312
00:44:08,160 --> 00:44:09,060
Està molt bé
313
00:44:09,260 --> 00:44:15,830
Si, Si. Jo trobo que tenim uns seguidors que la toquen.
314
00:44:15,860 --> 00:44:16,430
Molt bé, molt bé.
315
00:44:16,600 --> 00:44:22,700
Una altra de la juguesques que vam fer no va anar tan bé, però bé, d'això n'hi ha cada setmana, o sigui que algunes aniran més bé i d'altres no tant.
316
00:44:22,700 --> 00:44:32,600
Va, va, doncs va, hi pensarem i ja ho recordarem a través de, no?, de les xarxes, no?, del Twitter o així de que de participar en aquesta juguesca
317
00:44:32,900 --> 00:44:38,630
del Telegram i hi ha premi per qui els l'hagin... El primer que l'encerti o com ho veus això?
318
00:44:38,800 --> 00:44:47,760
Doncs, de moment fins ara ho hem anat fent en anònim, o sigui, que no sabem ben bé qui ha dit què, o sigui que no ho sé. Potser ens podríem plantejar fer una lliga, jo què sé.
319
00:44:47,960 --> 00:44:48,700
Val, val, val.
320
00:44:49,700 --> 00:45:00,500
Va i un cop dit això de la juguesca, el meu UrgemMot d'aquesta setmana, que mentre estava revisant altres coses vaig anar a espetegar al diccionari de l'urgem, que ho faig sovint,
321
00:45:00,500 --> 00:45:11,730
i he descobert que el vessament pericàrdic de tota la vida, que per exemple fas amb una pericarditis, doncs que no és pericàrdic és pericardíac.
322
00:45:11,730 --> 00:45:19,800
Coses del TermCat, però escolta'm, vessament pericàrdic millor n'hi diem vessament pericardíac eh? ben estrany aquest també.
323
00:45:19,800 --> 00:45:23,830
I si en lloc de vessament li diem embassament?
324
00:45:24,200 --> 00:45:29,830
Llavors ja seria l'escàndol, embassament pericardíac, terrible!
325
00:45:29,830 --> 00:45:39,700
Jo ara t'ho dic així sense consultar-ho, eh? però per exemple el pleural, tot i que és correcte, la forma preferida és embassament pleural.
326
00:45:39,700 --> 00:45:41,700
Embassament pleural.
327
00:45:41,700 --> 00:45:55,160
Per tant el pericàrdic, hauríem de mirar-ho i pel pròxim episodi ho confirmarem, però potser embassament pericàrdic és una forma preferida que el vessament pericàrdic
328
00:45:55,160 --> 00:45:57,160
Bé, en tot cas pericardíac, eh? perquè...
329
00:45:57,160 --> 00:45:59,660
Perdó, pericardíac, sí, sí
330
00:45:59,660 --> 00:46:01,660
Quines coses té la llengua, escolta'm!
331
00:46:01,660 --> 00:46:02,900
Ostres!
332
00:46:03,030 --> 00:46:05,660
Bé, ens agrada molt jugar amb la llengua aquí ja ho sabeu
333
00:46:05,660 --> 00:46:06,690
Molt bé
334
00:46:06,690 --> 00:46:08,470
Va, què tens tu, Xavi?
335
00:46:08,880 --> 00:46:24,500
Sí, en l'últim episodi vam parlar dels signes. I vam parlar del fremiment, que si el frèmit i aquestes coses, és el fremiment, l'hipema, el nistagme, els reflexos, d'acord? I el ventre de fusta.
336
00:46:24,566 --> 00:46:25,000
Sí.
337
00:46:25,233 --> 00:46:33,600
I avui volíem repassar, no els signes, sinó els símptomes que la persona, quan vas a fer allò o allò que es feia abans,
338
00:46:33,666 --> 00:46:46,300
que era d'anar a parlar amb el pacient i preguntar-li coses i que ell t'expliqui i tu li preguntes i després l'explores, doncs parlar dels símptomes que ell, que el pacient t'explica.
339
00:46:46,300 --> 00:46:54,650
Els símptomes, d'acord? Les manifestacions subjectives del pacient que et pot indicar que que hi hagi una determinada patologia.
340
00:46:54,690 --> 00:47:03,533
Són manifestacions subjectives. Els signes són anomalies objectivables i els símptomes el que el pacient t'expliqui.
341
00:47:04,460 --> 00:47:15,500
I, per exemple, podríem parlar del cap-rodo o rodament de cap. És aquesta sensació de rotació o de desplaçament del que et rodeja.
342
00:47:16,020 --> 00:47:27,666
Que el terme preferit pel Termcat és el vertigen, el vertigen el defineix com això, eh?, la sensació aquesta il·lusòria de rotació o de desplaçament de l'ambient o del propi cos.
343
00:47:27,960 --> 00:47:37,933
És el terme preferit, el vertigen, però uns sinònims complementaris, que també són correctes, seria el cap-rodo amb un guionet, eh?, cap-rodo, o rodament de cap.
344
00:47:38,166 --> 00:47:39,933
Oh, cap-rodo, aquest me l'haig d'apuntar, eh?
345
00:47:39,930 --> 00:47:40,633
Aquesta és maca, sí.
346
00:47:40,633 --> 00:47:41,810
Aquesta promet, eh?
347
00:47:41,810 --> 00:47:42,466
És maca.
348
00:47:42,533 --> 00:47:53,000
Després tenim un problema d'accents com el que has anomenat tu, Albert, abans, el pericardíac, doncs, la diplopia.
349
00:47:53,166 --> 00:48:01,266
Jo sempre n'havia dit que el pacient té diplòpia. La diplopia no porta accent obert a la O, i per tant, igual que en castellà, n'hem de dir diplopia.
350
00:48:01,400 --> 00:48:12,930
Després hi han determinats pacients que tenen algun tipus de neoplàsia o tenen algun abscés que fa dolor, doncs aquests pacients normalment es manifesten amb un dolor lancinant, que ve de llança,
351
00:48:12,930 --> 00:48:20,066
Lancinant. Jo crec que normalment en deia lacinant, doncs hem de posar-hi una ena aquí al mig, un dolor lancinant.
352
00:48:20,200 --> 00:48:32,833
I els pacients que tenen migranyes o que tenen, pel que sigui, tenen mal de cap, en podríem dir cefalea, però si et fa gràcia i vols dir-ho amb el terme preferit del Termcat,
353
00:48:32,900 --> 00:48:37,466
doncs n'hauríem de dir cefalàlgia, cefalàlgia, amb accent obert a la A.
354
00:48:37,633 --> 00:48:47,400
I, què més? I quan, i després de fer una guàrdia molt llarga o has hagut d'anar a fer, no?, una gran caminada per la muntanya o has anat a córrer més del que estàs acostumat,
355
00:48:47,730 --> 00:48:55,100
doncs fàcilment l'endemà et fan molt mal les cames, que no t'aguanten dretes perquè tens uns formigueigs i unes punxades a tota la musculatura,
356
00:48:55,233 --> 00:49:03,366
el que sempre n'havíem dit agujetes o agulletes o tiretes o altres coses, doncs n'hauríem de dir cruiximent. Cruiximent.
357
00:49:03,466 --> 00:49:15,940
I, què més? Ah, sí. Aquell dolor que t'apareix aquí baix, en el flanc dret o a vegades a l'esquerre, no sé, per haver menjat ràpid o per el que sigui, quan s'acumula aire dins els budells, fa un dolor així punxant.
358
00:49:16,410 --> 00:49:20,700
Allò és el flat. En lloc de flatos o tinc flato, no sé què, és un flat.
359
00:49:20,700 --> 00:49:21,766
Un flat.
360
00:49:21,760 --> 00:49:23,200
Un flat i ja està.
361
00:49:23,200 --> 00:49:28,633
Això és una paraula del paraulògic d'aquestes que et surt provant combinacions aleatòriament, eh?
362
00:49:28,633 --> 00:49:34,600
Exacte. Doncs el flat, amb el flat acabem avui els UrgemMots.
363
00:49:35,100 --> 00:49:36,166
Molt bé.
364
00:49:36,600 --> 00:49:38,433
Va, i anem a les recomanacions.
365
00:49:40,266 --> 00:49:52,520
Jo en tinc una, que mira, avui com que hem fet referència vàries vegades a això de l'exploració física com un art de la medicina que s'està perdent, doncs en tinc una que us reconciliarà amb això.
366
00:49:52,880 --> 00:49:56,233
Va. Avui estem fent... Avui estem fent molt per la ciència mèdica, eh?
367
00:49:56,260 --> 00:50:08,000
Estem fent apologia de l'exploració física. És un lloc web que es diu physicaldiagnosispdx.com. Physical P-H-Y
368
00:50:08,000 --> 00:50:20,533
És un lloc web d'exploració física, com diu el seu nom, "physical diagnosis", que és espectacular. El tenen ordenat per diferents, no sé si dir-ne especialitats o per òrgans.
369
00:50:20,530 --> 00:50:31,066
I n'hi ha alguns d'espectaculars. Per exemple, el de cardiologia, jo hi he dedicat pràcticament un mes a seguir-lo i al final ja era incapaç de seguir-lo tot.
370
00:50:31,060 --> 00:50:37,100
És tot un... Enorme, un llistat gegantí de tota l'exploració física de cardiologia.
371
00:50:37,300 --> 00:50:40,600
És només de cardiologia? És que és que és tot cardiologia dius o no?
372
00:50:40,800 --> 00:50:52,966
No, no, no, no, en té vàries, té cardiologia, nefro, neuro, gastroenterologia i tal, no? I surt, en el cas de cardiologia, que és el que em vaig fixar, bé, totes les troballes auscultatòries les tens totes allà.
373
00:50:53,266 --> 00:50:58,833
Totes. Els bufs, tots. Tots estan allà. Que evidentment jo els escolto i dic, "jo sento un igual que l'altre".
374
00:50:59,466 --> 00:51:08,400
Però és que t'arriba a explicar fins i tot d'on ve la ona A del pols venós. I t'expliquen d'on surt això de la ona A, que era una part de l'exploració física en el seu moment.
375
00:51:08,530 --> 00:51:19,566
Acollonant. Tot, tot. Veus els típics vídeos del pulsus parvus, del signe de la granota, bé...
376
00:51:19,566 --> 00:51:20,566
Bé, molt bé, no?
377
00:51:20,566 --> 00:51:26,666
No em faig responsable de les hores que perdreu mirant aquesta pàgina, però és espectacular.
378
00:51:26,733 --> 00:51:31,566
Va, doncs molt bé, molt bé. Ho explorarem.
379
00:51:32,333 --> 00:51:33,033
Molt bé.
380
00:51:33,033 --> 00:51:35,030
Molt bé. Alguna altra, Albert?
381
00:51:35,300 --> 00:51:37,900
No, no, una per episodi, tu, que l'hem d'estirar això.
382
00:51:38,100 --> 00:51:51,130
Jo què tenia? Jo tenia, ah, sí. Jo volia parlar de l'Essential, de l'Essential, que penso que ja... O interpreto que tothom sap de què estem parlant, però volia recordar-lo.
383
00:51:51,266 --> 00:52:05,066
L'Essential és una, és un projecte de col·laboració entre moltes societats científiques, entre professionals sanitaris, entre pacients i l'Agència, l'AQuAS, que és l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya,
384
00:52:05,266 --> 00:52:14,800
en la qual el projecte Essential intenten donar una sèrie de recomanacions en els professionals sanitaris i també als pacients de bona pràctica clínica.
385
00:52:15,033 --> 00:52:26,860
És a dir, intenten identificar tot allò que fem, sobretot els professionals sanitaris, que no té cap valor i que no serveix de res, i que per desgràcia fem, hem fet i continuem fent.
386
00:52:27,260 --> 00:52:36,200
D'acord? I el que fan és intentar-les identificar, treballant conjuntament amb les societats científiques, pacients i els professionals, doncs, identificar-les,
387
00:52:36,200 --> 00:52:42,133
busquen si hi ha coneixement científic darrere d'aquelles pràctiques que fem.
388
00:52:42,130 --> 00:52:52,733
I si veuen que realment es confirma que allò no serveix de res, que no té cap recolzament científic i fins i tot que fins i tot podrien ser més perjudicials que beneficioses,
389
00:52:52,766 --> 00:53:04,030
fan un petit informe amb una recomanació, que poden ser dos frases i després ho pots anar ampliant i veure les explicacions i les justificacions,no? amb base a quins estudis ho diuen etcètera.
390
00:53:04,366 --> 00:53:18,166
Però et van donant aquestes recomanacions, per tant, l'objectiu final és promoure una pràctica clínica que eviti realitzar pràctiques que no aporten valor a la població, a la ciutadania.
391
00:53:18,200 --> 00:53:28,866
I per tant, millorar la qualitat de l'atenció sanitària, evitant fer coses... Tècniques i diagnòstics i proves que fins i tot podrien ser perjudicials
392
00:53:28,960 --> 00:53:34,166
i que tenen un cost econòmic que es podria estalviar i invertir-ho en altres coses que fossin realment beneficioses.
393
00:53:34,200 --> 00:53:46,700
A traves de la pàgina web, en el gencat, tenen una pàgina web que és essentialsalut.gencat.cat. Aquí tenim totes les recomanacions, hi ha un buscador i a més a més les tens ordenades per especialitats,
394
00:53:46,833 --> 00:53:56,800
i també tenim l'especialitat d'urgències, en la qual si entreu, veureu que n'hi han vàries, no?, n'hi ha moltes de pediatria en urgències, però també n'hi ha, no?,
395
00:53:56,833 --> 00:54:06,733
de si treure el catèter que no fas servir quan abans millor, que si les necessitats de de transfusió dels pacients. Bé, entreu-hi i mireu-les perquè n'hi han moltes.
396
00:54:07,000 --> 00:54:18,800
I, doncs a partir d'aquestes recomanacions poder proposaríem que en els següents episodis de l'EMPodCat,
397
00:54:18,900 --> 00:54:29,066
doncs parlar en cada episodi d'una de les recomanacions que ens dona l'AQuAS, referides, lògicament, a l'especialitat d'urgències,
398
00:54:29,330 --> 00:54:41,366
doncs per fer una una miqueta de promoció, no?, posar el nostre granet de sorra i promoure aquestes pràctiques. I, no sé, et semblaria bé, Albert, que féssim aquesta nova secció a l'EMPodCat?
399
00:54:41,460 --> 00:54:45,633
Doncs ja tinc el nom, eh? Ja tinc el nom. Menys és més.
400
00:54:45,900 --> 00:54:46,700
Menys és més.
401
00:54:46,933 --> 00:54:51,200
Jo penso que menys és més i cada vegada ho veurem més això.
402
00:54:51,600 --> 00:54:54,900
Doncs vinga, va, quedem per la propera en fem una d'aquestes, va, a veure què tal.
403
00:54:54,933 --> 00:54:56,900
Va, molt bé. Em sembla bé
404
00:54:57,130 --> 00:55:03,700
Doncs vinga, sembla que ja ho tenim tot per avui. Ens veiem en el proper episodi, que serà d'aquí un mes aproximadament. Vinga, que vagi molt bé.
405
00:55:03,733 --> 00:55:13,366
Vinga, ens veiem i si mentrestant, ja sabeu al Telegram, Twitter, Facebook, Instagram i totes aquestes coses, hi anem posant alguna coseta interessant. Fins a la propera. Adeu.